肺康復(fù)在肺癌患者治療中的應(yīng)用

李鑫，蔡榮強(qiáng)，趙傳，姜魯寧

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)寧 272000)

0 引言

迄今為止，肺癌仍是癌癥死亡的主要原因之一[1,2]。近年來，得益于肺癌篩查和早期手術(shù)干預(yù)[3]，肺癌死亡率和生存率均有所改觀[1]。肺癌生存者數(shù)量的增加使得如何提升肺癌幸存者的生存質(zhì)量成為近年來研究熱點(diǎn)，這也使得肺康復(fù)在肺癌綜合治療中的價(jià)值凸顯。肺康復(fù)指以全面評估患者狀態(tài)為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、宣教和行為改變，旨在改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的身心狀態(tài)，并提升健康習(xí)慣的依從性[4]。肺康復(fù)作為一項(xiàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健項(xiàng)目，不僅在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)治療中得到認(rèn)可[5]，而且在非COPD肺疾病患者治療中具有重要意義[6]。本文旨在對肺康復(fù)在肺癌患者中的應(yīng)用進(jìn)行綜述并做出展望。

1 肺康復(fù)與肺癌

自20世紀(jì)60年代首次探索肺康復(fù)以來，肺康復(fù)的概念日益完善[4,7]。盡管概念幾經(jīng)調(diào)整，但個(gè)性化評估、綜合性治療一直是肺康復(fù)的核心。肺癌患者會(huì)有呼吸困難、疲勞、抑郁[8]等癥狀，并且相當(dāng)數(shù)量的肺癌患者在確診時(shí)肌肉質(zhì)量和力量都有所下降，合理的康復(fù)治療有逆轉(zhuǎn)這些癥狀的希望[9]。因此，肺康復(fù)在肺癌治療中的作用越來越受到重視。目前肺癌患者肺康復(fù)主要借鑒加速康復(fù)外科和COPD的肺康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。

1.1 肺癌肺康復(fù)干預(yù)手段

主要包含運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、患者心理教育干預(yù)和營養(yǎng)支持等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)的基石，可以顯著改善此類患者的運(yùn)動(dòng)耐量[4]。常用以肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式有上肢或下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、抗阻力運(yùn)動(dòng)測試和呼吸肌訓(xùn)練等。肺癌患者往往會(huì)出現(xiàn)多種心理問題，有效的心理評估和教育有助于提升患者生活質(zhì)量。常用以心理教育干預(yù)手段有運(yùn)動(dòng)、心身干預(yù)、認(rèn)知療法和藥物輔助等。不同營養(yǎng)狀態(tài)可給肺癌患者帶來不同愈后[10]。肺癌本身就是一種消耗性疾病，因此營養(yǎng)支持主要著重于使患者保持健康狀態(tài)和預(yù)防肌肉、骨骼質(zhì)量下降以及降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等方面。值得注意的是，個(gè)性化定制干預(yù)方案在肺康復(fù)中十分重要，必須依照患者基礎(chǔ)身心健康狀態(tài)、臨床特點(diǎn)和康復(fù)期望值進(jìn)行考量。

2 手術(shù)患者肺康復(fù)

手術(shù)是肺癌根治的基石，解剖性肺葉切除術(shù)是肺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]，可顯著提升肺癌患者的5年生存率[12,13]。盡管如此，根治性手術(shù)治療也有負(fù)面影響[9]，如呼吸困難及情緒低落[14]，這些癥狀在術(shù)前肺功能較差的患者中可能表現(xiàn)得尤為顯著[15]。目前，手術(shù)患者肺康復(fù)主要包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后肺康復(fù)三個(gè)相輔相成的過程，由于術(shù)中肺康復(fù)主要在于患者麻醉方式、體溫及體液管理、管道管理、術(shù)式選擇和氣道管理，因此本文主要綜述術(shù)前與術(shù)后肺康復(fù)在肺癌患者治療中的作用。

2.1 術(shù)前肺康復(fù)

術(shù)前肺康復(fù)主要目的有：(1)評估和預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；(2)改善術(shù)后評價(jià)指標(biāo)(促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和縮短術(shù)后住院時(shí)間等)；(3)增加肺功能較差患者手術(shù)機(jī)會(huì)等。鑒于術(shù)前肺康復(fù)具有多種優(yōu)勢，研究發(fā)現(xiàn)約91%的外科醫(yī)生愿先行術(shù)前康復(fù)性訓(xùn)練再行手術(shù)治療[16]。

2.1.1 評估和預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)前心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于識(shí)別肺切除術(shù)的高?；颊遊17]。其中峰值攝氧量(VO2peak)可預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥和長期生存[18,19]，被看作評估患者心肺功能的金標(biāo)準(zhǔn)[20]。肺部術(shù)后并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPCs)影響癌癥患者相關(guān)的存活率[21]，其中COPD是引起術(shù)后并發(fā)癥的常見因素之一，據(jù)報(bào)道COPD患者的PPCs往往比非COPD的患者更高[15,22]。除此之外，其他肺部疾病也可影響PPCs的發(fā)生。Che等[23]對197名肺癌患者進(jìn)行了為期7天的住院高強(qiáng)度康復(fù)方案，發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)組與對照組相比總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短并且PPC明顯降低，并認(rèn)為肺康復(fù)干預(yù)是PPC和肺不張發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除此之外，吸煙也是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一[24]。Barrera等[25]發(fā)現(xiàn)吸煙可增加術(shù)后肺炎的發(fā)生率和住院時(shí)間。

2.1.2 改善術(shù)后評價(jià)指標(biāo)

6min步 行 測 試(6 minute walking test，6MWT)是 評 估 呼吸康復(fù)結(jié)局常用評價(jià)指標(biāo)，即測量一個(gè)人在6min內(nèi)可以走過一條平直的走廊的距離[26]。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)吸氣肌訓(xùn)練可以改善肺癌患者呼吸困難癥狀、疲勞和抑郁等指標(biāo)[27]。對于存在PPC危險(xiǎn)因素的肺癌患者，Huang等[28]進(jìn)行的一項(xiàng)三臂隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，短期高強(qiáng)度康復(fù)計(jì)劃在PPC、術(shù)后住院時(shí)間、6MWT和生活質(zhì)量方面均優(yōu)于傳統(tǒng)吸氣肌訓(xùn)練。而相對有趣的是Licker等[29]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前短期高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練能改善肺癌切除術(shù)后的VO2peak和6MWT，降低肺不張發(fā)生率(12.2%vs.36.4%，P<0.001)，但在其隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，患者肺功能和生存率(91%vs.93%，P=0.506)并無明顯差異[30]。另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)[31]術(shù)前肺康復(fù)可以改善肺癌患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)耐量、肌力和體能，并防止術(shù)后功能下降，但在住院時(shí)長無明顯差異。此外，Rispoli M等[32]在對COPD肺癌切除術(shù)患者的前瞻對照研究中進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，每周康復(fù)頻次是與肺癌患者術(shù)后FEV1%和6MWT相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測因素[平均每周療程(2.3±1.3)次比(3.5±1.6)次，P=0.001]。對于接受新輔助放/化療圍手術(shù)期患者，Tarumi等[33]發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行10周的強(qiáng)化肺康復(fù)后，患者用力肺活量、1秒用力呼氣量分別增加6.4%和10.4%，并且沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Morano等[34]發(fā)現(xiàn)術(shù)前肺康復(fù)(強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)和吸氣肌訓(xùn)練)可以降低待手術(shù)肺癌患者血液纖維蛋白原。盡管如此，對于肺癌肺康復(fù)干預(yù)時(shí)間和頻次仍暫無規(guī)范性指南。

此外，營養(yǎng)狀態(tài)也影響肺癌術(shù)后評價(jià)指標(biāo)。Thomas等[10]回顧法國Epithor臨床數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)在肺葉切除術(shù)的肺癌患者中，體重過輕組的并發(fā)癥發(fā)生率高于正常體重組，而肥胖與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯相關(guān)性(除心律失常、深靜脈血栓形成和肺栓塞)，甚至肥胖在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面具有一定保護(hù)作用。

2.1.3 增加手術(shù)機(jī)會(huì)

新診斷的肺癌患者經(jīng)常表現(xiàn)出心肺健康狀況差、體力活動(dòng)水平低和健康相關(guān)生活質(zhì)量受損，而這些癥狀在肺切除手術(shù)后可能會(huì)進(jìn)一步惡化[35]。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南建議對于正在考慮手術(shù)的高危肺癌患者(即指標(biāo)：預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1或預(yù)計(jì)術(shù)后DLCO<60%并且VO2max<10mL/kg/min或<35%時(shí))，在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行肺康復(fù)(1C級(jí))[36]。Jastrz?bski等[37]在一項(xiàng)包含20個(gè)新診斷晚期肺癌的小樣本進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行8周肺康復(fù)后(包括運(yùn)動(dòng)和呼吸肌訓(xùn)練)可以減少呼吸困難發(fā)生率并增加6MWT。對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的老年肺癌患者，肺康復(fù)同樣可以改善患者術(shù)前VO2peak和肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低患者術(shù)后死亡率[38]。Marhic等[39]對20例臨床N0、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)肺癌患者進(jìn)行肺康復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前FEV1和VO2max平均增加12%和3.5mL/kg/min，除術(shù)后死亡1例外，余19例患者5年生存率為52%。Pehlivan等[40]研究發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)后6MWT、呼吸困難感覺和肺功能均有顯著改善，有60%的肺癌患者經(jīng)外科醫(yī)生重新評估后可行手術(shù)。因此，高風(fēng)險(xiǎn)肺癌患者進(jìn)行肺康復(fù)可以增加手術(shù)機(jī)會(huì)，使更多患者在手術(shù)治療中獲益。

2.2 術(shù)后肺康復(fù)

肺癌患者術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)安全、可行[41]，并可改善術(shù)后肺功能和生活質(zhì)量，甚至可改善肺癌幸存者的免疫功能[42]。Arbane等[43]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)開胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌患者，早期給予運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以阻止股四頭肌力量的下降，但是在6MWT和生活質(zhì)量方面沒有影響。分析發(fā)現(xiàn)該結(jié)果可能與手術(shù)方式相關(guān)，盡管該研究中包含有2名接受電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療的患者。賀婷婷等[44]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后輔助放療肺癌患者給與監(jiān)督性肺康復(fù)訓(xùn)練同樣可以在肺功能和生活質(zhì)量方面獲益，但未對不同分期肺癌患者進(jìn)行比較。部分研究對術(shù)后肺康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)進(jìn)行了初步探索。史磊等[45]對非小細(xì)胞肺癌患者在楔形切除術(shù)后1~2天即進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)早期術(shù)后肺康復(fù)可以提升患者生活質(zhì)量綜合評定量表評分、改善肺功能和減輕患者應(yīng)激反應(yīng)水平。Sommer等[46]對肺癌術(shù)后肺康復(fù)干預(yù)時(shí)機(jī)進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)與術(shù)后晚期(14周)相比術(shù)后早期(14天)進(jìn)行肺康復(fù)可使患者獲益明顯，并推薦術(shù)后14天即可開始包含強(qiáng)度間歇訓(xùn)練和每周兩次的力量訓(xùn)練的肺康復(fù)計(jì)劃。此外，人們已認(rèn)識(shí)到太極拳對身體健康有益[47]，最近一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)肺癌術(shù)后打太極拳也可以減少肺癌術(shù)后焦慮和抑郁，改善呼吸功能、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[48]，但由于研究樣本量少(n=8)需要進(jìn)一步前瞻性研究。Messaggi-Sartor M 等[49]發(fā)現(xiàn)肺切除術(shù)后NSCLC患者進(jìn)行肺康復(fù)可改善VO2peak、呼吸肌力和血清IGFBP-3水平，但在生活質(zhì)量調(diào)查問卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)方面無顯著差異。與肺功能等客觀指標(biāo)不同，生活質(zhì)量評價(jià)由于受患者基礎(chǔ)疾病等因素影響，不同研究結(jié)果之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能會(huì)有偏差。

3 非手術(shù)患者肺康復(fù)

盡管非手術(shù)肺癌患者肺康復(fù)研究較少，但是手術(shù)并不是界定是否進(jìn)行肺康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。Andersen等[50]的研究發(fā)現(xiàn)，肺癌患者不管是否行手術(shù)治療，均可以在肺康復(fù)過程中獲益。Jastrz?bski等[37]研究發(fā)現(xiàn)，在晚期非手術(shù)化療肺癌患者進(jìn)行8周肺康復(fù)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組相比對照組6min步行試驗(yàn)(527.3±107.4)m vs.(563.9±64.6)m、1s內(nèi)強(qiáng)迫呼氣量(66.9±13.2)% vs.(78.4±17.7)%；P=0.016、呼吸困難(P=0.016)和總體生活質(zhì)量均有所改善。無獨(dú)有偶，陳瑞英等[51]研究發(fā)現(xiàn)，對于非手術(shù)肺癌患者在常規(guī)抗腫瘤基礎(chǔ)上給與肺康復(fù)訓(xùn)練可以提升肺癌患者生活質(zhì)量和降低PPCs。Olivier等[52]對接受化療的晚期肺癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性非對照觀察性先導(dǎo)研究，發(fā)現(xiàn)以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)計(jì)劃，可以改善日常體力活動(dòng)和焦慮，而不增加與肺康復(fù)相關(guān)的不良事件。除此之外，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練協(xié)助接受放/化療的晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者耐受癌癥治療，降低疲勞程度[53]。然而，部分研究結(jié)果卻與之相左。如Rutkowska等[54]人一項(xiàng)小樣本研究結(jié)果顯示，非手術(shù)化療晚期肺癌患者通過為期4周的肺康復(fù)訓(xùn)練，觀察組僅在生活質(zhì)量上表現(xiàn)輕微改善，同時(shí)提出晚期肺癌患者需要個(gè)性化心理支持干預(yù)的建議。

4 肺康復(fù)實(shí)現(xiàn)途徑與待解決問題

住院進(jìn)行監(jiān)督性肺康復(fù)固然可以使肺癌患者獲益，但是也一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。已有多項(xiàng)研究在門診和家庭肺康復(fù)進(jìn)行了探索。Maeda等[55]研究發(fā)現(xiàn)門診康復(fù)干預(yù)同樣可改善肺癌患者肺切除術(shù)后體力活動(dòng)。Park等[56]認(rèn)為接受化療的晚期肺癌門診進(jìn)行肺康復(fù)具有一定可行性。Morris等[57]認(rèn)為綜合門診肺康復(fù)計(jì)劃是安全的，對有肺部癥狀的腫瘤患者的不同人群是有益的。Olivier等[52]認(rèn)為家庭肺康復(fù)在晚期肺癌患者中是可行和安全的。盡管以上研究結(jié)果可喜，但是目前制約實(shí)現(xiàn)肺康復(fù)的主要因素似乎在于患者教育和時(shí)間成本。如果肺康復(fù)周期過長，患者依從性往往會(huì)下降[58]。研究發(fā)現(xiàn)[56]拒絕肺康復(fù)最常見原因是可及性和患者缺乏參與意愿，如果病人不居住在醫(yī)院附近，就很難參與治療。隨著智能通訊發(fā)展，肺康復(fù)實(shí)現(xiàn)途徑也在進(jìn)步。Ji等[59,60]研究發(fā)現(xiàn)基于移動(dòng)健康管理平臺(tái)的個(gè)性化移動(dòng)肺康復(fù)應(yīng)用程序可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)的基于醫(yī)療中心的康復(fù)計(jì)劃不足，從而改善肺癌患者體力活動(dòng)、呼吸困難和生活質(zhì)量。Rutkowski等[61]研究發(fā)現(xiàn)將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于COPD患者，可以緩解患者抑郁、焦慮和心理壓力，因此也期待虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在肺癌患者肺康復(fù)中的應(yīng)用。除上文所述肺康復(fù)實(shí)現(xiàn)途徑外，還應(yīng)鼓勵(lì)探索如網(wǎng)絡(luò)肺癌肺康復(fù)、社區(qū)醫(yī)院肺康復(fù)等多種途徑，消除制約肺癌肺康復(fù)實(shí)現(xiàn)“最后一公里”的屏障。但值得注意的是，監(jiān)督性肺康復(fù)與非監(jiān)督性肺康復(fù)相比，前者患者的依從性或堅(jiān)持率更高[49]，所以即使選擇非監(jiān)督性家庭肺康復(fù)，也有必要規(guī)劃監(jiān)督肺康復(fù)間隔時(shí)間。

盡管近年來部分研究對肺癌肺康復(fù)進(jìn)行了不同角度的探索，但是目前肺癌患者尚無統(tǒng)一肺康復(fù)方案是另外一個(gè)待解決問題。肺癌患者臨床特點(diǎn)的異質(zhì)性可能是肺康復(fù)方案和周期不統(tǒng)一的因素。由于進(jìn)展期肺癌為限期手術(shù)，術(shù)前肺康復(fù)周期短于術(shù)后肺康復(fù)(2~4周vs.8~12周)[32,38,39,43,48,49]似乎已成為既定事實(shí)，然而與進(jìn)展期肺癌特點(diǎn)不同，早期肺癌腫瘤倍增時(shí)間稍長且通常表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)，如何把握此類患者術(shù)前肺康復(fù)治療干預(yù)時(shí)機(jī)也是亟待解決的問題。此外，肺康復(fù)頻率[32]和手術(shù)方式[62]也是影響肺康復(fù)的因素。這些均需要大規(guī)模、前瞻性和隨機(jī)對照試驗(yàn)探索，也是肺癌肺康復(fù)需進(jìn)一步完善的方面。鑒于肺癌早篩發(fā)展[3]，對早期肺癌患者，應(yīng)盡快建立規(guī)范性早期肺癌肺康復(fù)指南。對晚期肺癌患者，應(yīng)深入研究并優(yōu)化個(gè)體化肺康復(fù)干預(yù)措施。

5 結(jié)語

肺康復(fù)在肺癌患者治療中研究越來越廣泛。盡管肺康復(fù)在肺癌患者治療中應(yīng)用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但不論對肺癌患者還是社會(huì)效益都顯示出了廣闊發(fā)展前景。這不僅體現(xiàn)在降低PPCs、提升生活質(zhì)量、改善肺功能狀態(tài)、增加高?；颊呤中g(shù)機(jī)會(huì)和提高非手術(shù)患者輔助治療耐受能力，而且可以降低術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后花費(fèi)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該盡早考慮并鼓勵(lì)對所有階段的肺癌患者進(jìn)行肺康復(fù)干預(yù)。合理的肺癌患者肺康復(fù)前應(yīng)該對患者進(jìn)行綜合評估，制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在最大限度避免并發(fā)癥的同時(shí)，最大限度確?；颊咴诜慰祻?fù)訓(xùn)練中獲益。

利益沖突：本文不涉及任何利益沖突。