基于“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”與“腸-腎軸”理論探討陽(yáng)明經(jīng) 論治慢性腎臟病

徐晶華，樊均明，毛楠，馬欣，謝京

(1.北京市西城區(qū)廣外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100000；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，四川 成都 610000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000)

0 引言

各種原因引起的慢性腎臟病(chronickidneydisease，ckd)及其尿毒癥在整個(gè)全球中的發(fā)病率近年以來(lái)呈現(xiàn)明顯上升下降趨勢(shì)，在我國(guó)約為10.8%[1]。CKD為遷延進(jìn)展性疾病，腎臟纖維化貫穿疾病過(guò)程。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)人體組織器官纖維化在文獻(xiàn)中已有深刻的認(rèn)識(shí)，即命名為痿證(Flaccidity Syndrome)。吾師樊均明教授認(rèn)為，CKD 與中醫(yī)的“腎痿”相類(lèi)似[2]。當(dāng)前許多研究成果認(rèn)為的該病是由人體遺傳和自然環(huán)境相互影響作用下所引起的一類(lèi)慢性疾病，但慢性纖維樣化的發(fā)病機(jī)制尚未完全充分闡明。腸道中的微生態(tài)菌群成為醫(yī)學(xué)研究中的熱點(diǎn)，腸道微生菌群失調(diào)很有可能會(huì)導(dǎo)致多種腸道疾病的嚴(yán)重發(fā)生。然而，關(guān)于腸道微生態(tài)在CKD中的具體作用仍不明確[3]。筆者基于“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”這個(gè)學(xué)說(shuō)，以新的科學(xué)角度從現(xiàn)代中醫(yī)病機(jī)歸經(jīng)角度探討，從陽(yáng)明歸經(jīng)論中藥治療的可能性，并通過(guò)中藥調(diào)節(jié)了人體腸道內(nèi)的微生態(tài)菌群來(lái)用于治療各種CKD，為現(xiàn)代中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生菌群為發(fā)揮作用確定靶點(diǎn)用來(lái)治療各種CKD疾病提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 腎痿理論基礎(chǔ)

臟痿指人器官形態(tài)學(xué)上凋萎、衰落或功能學(xué)上的衰退甚至廢用的一類(lèi)疾病。中醫(yī)臟痿與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器官纖維化、器官衰竭的認(rèn)識(shí)相一致，臨床表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性器官衰竭疾病。痿、臟痿與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器官纖維化、器官衰竭的認(rèn)識(shí)相一致，臨床表現(xiàn)為見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性心臟器官功能衰竭慢性疾病。我們一般認(rèn)為“腎痿”中所定義的這種腎臟病理組織功能形態(tài)是指結(jié)構(gòu)的逐漸凋萎、衰落或是在腎組織功能形態(tài)學(xué)上逐漸衰退及最后廢棄不用的一類(lèi)腎臟疾病，與我們現(xiàn)代人的CKD病理組織形態(tài)學(xué)上的腎臟小球粥樣硬化、小管間質(zhì)化和纖維化，導(dǎo)致人的腎臟組織結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)上逐漸萎縮，正常人的腎組織功能的逐漸衰退喪失相一致[3]。按照痿病的中醫(yī)理論思路，我們提出了CKD的中醫(yī)“腎痿”辨證論治的觀點(diǎn)[4]。針對(duì)陰虛腎痿的熱、痰、濕、毒、瘀的不同致病性等特點(diǎn)，可通過(guò)疏散腎虛風(fēng)熱、清熱解毒、利濕清熱化痰、活血解毒化瘀、消癥解毒散結(jié)輔助治療[5]。

2 CKD臨床表現(xiàn)與陽(yáng)明經(jīng)脈

2.1 CKD臨床表現(xiàn)

不同原因誘發(fā)病因所導(dǎo)致的不同分期臨床表現(xiàn)各有不同，而且在導(dǎo)致CKD不斷進(jìn)展的不同臨床分期中，臨床癥狀也不相同。在進(jìn)入CKD3期之前，病人早期無(wú)任何臨床癥狀，或僅有全身感覺(jué)疲乏、尿頻等不適；少數(shù)典型病人早期可有輕度惡心嘔吐癥狀及輕度急性貧血。CKD3期之后，上述時(shí)期癥狀更加嚴(yán)重，進(jìn)入CKD4期以后則進(jìn)一步上述癥狀明顯加重，部分患者則由輕型逐漸出現(xiàn)多器官損害為特征。并且經(jīng)常出現(xiàn)患有腎性腎臟高血壓、慢性腎臟心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、消化道黏膜出血、腎結(jié)石性貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨及礦物質(zhì)代謝紊亂、和中樞神經(jīng)障礙(尿毒癥腦病)等，甚至?xí)形＜吧黐6]。從“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”學(xué)說(shuō)可解釋CKD 的多臟器損害。

2.2 陽(yáng)明經(jīng)脈病理表現(xiàn)

“陽(yáng)明”一個(gè)醫(yī)學(xué)名詞主要含義包含陽(yáng)明經(jīng)和陽(yáng)明腑兩者，即中足太陽(yáng)位于十二經(jīng)脈中心的足陽(yáng)明胃經(jīng)和中足太陽(yáng)十二手陽(yáng)明大腸經(jīng)、臟腑辨證中的陽(yáng)明胃腑[7]。而脾胃互為表里，陰陽(yáng)相和，因此，痿證與中焦脾胃關(guān)系甚密。痿證的病機(jī)，《素問(wèn)痿論》中道：“陽(yáng)明，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。而陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！痹陴糇C的發(fā)病過(guò)程中，陽(yáng)明經(jīng)起到關(guān)鍵作用。潤(rùn)即為滋養(yǎng)、潤(rùn)養(yǎng)之意?！端貑?wèn)太陰陽(yáng)明論》：“陽(yáng)明者表也，五臟六腑之海，四肢不得稟水谷氣，日以益衰，陰道不利，筋骨肌肉，無(wú)氣以生，故不用焉”，《類(lèi)經(jīng)》之中記載：“陽(yáng)明虛則帶脈血?dú)馍伲荒芾跐?rùn)滑滋養(yǎng)帶脈宗筋，故弛脈為縱帶脈宗筋法若縱而弛則帶脈不能利于收引，故足痿不為用，此故當(dāng)治陽(yáng)明也”?！皶?huì)于氣街經(jīng)脈，氣街為陽(yáng)明之正脈，故陽(yáng)明獨(dú)為之長(zhǎng)”，高世栻道：“陽(yáng)明，胃者，主受盛水谷，為五臟六腑之海，皮、肉、筋、脈、骨，皆資水谷之精，故陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，痿則機(jī)關(guān)不利，筋骨不和，皆由陽(yáng)明不能濡潤(rùn)，所以治痿獨(dú)取陽(yáng)明也?！钡冉?jīng)典均為此提供有力支撐。脾胃之中肝氣陰陽(yáng)同在中焦，互為表里，二者集中之氣納運(yùn)之后脾氣互補(bǔ)相得、陰陽(yáng)相和，雖“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，但不只是“陽(yáng)明經(jīng)腑”，五臟皆可發(fā)痿證。脾病病亦不能不以飲食為生于肝臟之脾胃臟腑稟氣于血行其津液，四肢之心臟病病亦不得為生于肺脾胃稟氣于水谷谷之肺稟氣，氣日以衰，脈與血而氣道不利，筋骨以及四肢肌肉皆亡其死亦亡而無(wú)益，其氣以生于血而血之生，故不用不能飲食焉。由此可見(jiàn)，痿證治“陽(yáng)明”，非獨(dú)在陽(yáng)明經(jīng)，表里之經(jīng)腑亦有之用。脾胃乃后天之本，“中焦如漚”，以運(yùn)水谷、化精微，充養(yǎng)五臟六腑及全身肌肉筋骨，故痿證之病，治法終不離脾胃。

由此可見(jiàn)，陽(yáng)明典型經(jīng)脈慢性病變復(fù)雜導(dǎo)致的經(jīng)脈臨床體征變化與CKD復(fù)雜的經(jīng)脈臨床體征癥狀多樣性有互相切合之處，陽(yáng)明典型經(jīng)脈慢性病變很有可能認(rèn)為是CKD的主要發(fā)病病因基礎(chǔ)之一。

3 CKD與腸道菌群

3.1 腸道菌群的認(rèn)識(shí)

人體的胃和腸道內(nèi)這些微生物的基因數(shù)量大概是高于人體直腸細(xì)胞中的數(shù)量大概10倍左右，基因數(shù)量也是高于人類(lèi)的一倍大概150多倍[8]。人體內(nèi)最龐大的正常食物菌群在人體腸道，具有多種重要功能，包括有效維持人體腸道的組織結(jié)構(gòu)和生理功能上的完整性、免疫系統(tǒng)自行調(diào)節(jié)、分解腸道食物輔酶為腸道宿主機(jī)體提供所需營(yíng)養(yǎng)以及有效防止有害食物細(xì)菌的頻繁生長(zhǎng)[9]。腸道腔內(nèi)微生物的結(jié)構(gòu)失調(diào)主要包括影響腸道各個(gè)部位菌群的主要種類(lèi)、數(shù)量、比例和總數(shù)、功能以及腸道代謝物的結(jié)構(gòu)失調(diào)。

3.2 腸道菌群在CKD的發(fā)病機(jī)制概述

“腸-腎軸”理論闡明了腸道微生物的結(jié)構(gòu)與功能、腸道的黏膜屏障與腎臟在毒素代謝、免疫及炎癥反應(yīng)等多方面存在緊密聯(lián)系[10]。CKD患者早期腸道腔內(nèi)微生物的代謝組成參數(shù)比例和代謝功能及其表達(dá)結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，損傷了患者腸道腔黏膜內(nèi)的上皮組織屏障，腸道腔內(nèi)微生物代謝產(chǎn)生的各種有毒化學(xué)代謝物含量增加，引起了慢性腸道炎癥、血液環(huán)流學(xué)和動(dòng)力學(xué)的變化、能量代謝失衡、糖脂病的代謝紊亂和毛細(xì)血管黏膜內(nèi)皮組織損傷等，加重了慢性腎臟功能疾病的臨床進(jìn)展。由于CKD之后患者機(jī)體腎臟細(xì)胞濾過(guò)功能進(jìn)行性明顯下降，體內(nèi)多種尿毒素積聚，無(wú)法經(jīng)患者腎臟小球小管代謝而直接堆積于體內(nèi)，經(jīng)患者腸壁直接進(jìn)入患者腸腔，導(dǎo)致患者腸道內(nèi)細(xì)菌環(huán)境條件發(fā)生重大改變，進(jìn)一步又大大加重了患者腸道內(nèi)的菌群失調(diào)[11]。

4 陽(yáng)明經(jīng)脈與腸道菌群

“內(nèi)傷脾胃者，百病由生”的臨床病因診斷理論最早發(fā)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》一文中的《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》。書(shū)中“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣，九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”、“人以脾胃為本，人受水谷之氣以生”等都是經(jīng)典數(shù)學(xué)理論，是“脾胃學(xué)說(shuō)”創(chuàng)始人李杲的核心學(xué)術(shù)思想。明代李中梓對(duì)古人脾胃肝腎的簡(jiǎn)要論述：“滋養(yǎng)腎陽(yáng)作為人體先天養(yǎng)生之本，脾為后天之本”的經(jīng)典，至今仍為后世醫(yī)家所遵。清吳謙《醫(yī)宗金鑒》記載：“后天得先天之氣，則生生而不息；先天之氣得后天之氣，始化化而不窮也”。脾胃被稱(chēng)為“水谷之?！?，脾為脾的后天生化之本，氣血生化之源，腎和肝乃脾的先天生化之本，脾胃為腎主氣血運(yùn)動(dòng)生化故而脾能以后人之天養(yǎng)生于先天，與增強(qiáng)人體的自身免疫，營(yíng)養(yǎng)狀況密切直接相關(guān)。有國(guó)內(nèi)學(xué)者近年即對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)“脾胃”與消化系統(tǒng)正常食物菌群的密切關(guān)系問(wèn)題進(jìn)行了深入研究[12]，認(rèn)為中醫(yī)脾胃能主脾胃運(yùn)動(dòng)消化、脾胃能開(kāi)竅于脾胃口，能知臟腑五谷；同時(shí)指出現(xiàn)代中醫(yī)“脾”與消化系統(tǒng)正常菌群之間確實(shí)存在著一種密切關(guān)系?！捌⒛I陰陽(yáng)俱虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)”是CKD病程中的基本病機(jī)?！秲?nèi)傷集要》：“胃為腎關(guān)門(mén)，腎衰則胃不能司開(kāi)合，胃則無(wú)約束，任其越出”?！捌⒅鳛樾l(wèi)”，其主要病理動(dòng)機(jī)主要是：人體脾胃陽(yáng)氣運(yùn)行消化臟腑功能正常，正氣化源充盛，則邪氣無(wú)不外侵，衛(wèi)道正氣化源充足，衛(wèi)氣內(nèi)外有權(quán)。近年來(lái)又有醫(yī)學(xué)研究者多次提出腎能抵御體內(nèi)外邪、驅(qū)邪的腎外出甚則能對(duì)腸道和胃黏膜形成屏障，免疫等醫(yī)學(xué)方面正在研究“脾之為衛(wèi)”的多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫機(jī)制[13]，國(guó)內(nèi)外又陸續(xù)有大量科學(xué)數(shù)據(jù)分析表明腎對(duì)腸道主要菌群的免疫調(diào)節(jié)作用能明顯地幫助改善人體腎臟的功能，從人體脾-腸-胃到腎的時(shí)間軸線來(lái)看，也就為我們補(bǔ)腎養(yǎng)脾益腸健胃進(jìn)而益腎健脾找到了更充分的理論證據(jù)[13]。

陽(yáng)明經(jīng)脈可進(jìn)行人體消化腐熟后的水谷精微，包括食物的消化，吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)水氣，包括液體的生理輸送及新陳代謝，是人體各個(gè)臟腑生理氣血生化之源，這一臟腑生理功能直接影響對(duì)應(yīng)于消化系統(tǒng)的各種生理功能，構(gòu)建了一個(gè)我國(guó)中醫(yī)的陽(yáng)明經(jīng)脈與其他現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)的密切相互聯(lián)系，陽(yáng)明體內(nèi)經(jīng)脈的各種生理病變一定大的某種程度上也直接反映了消化系統(tǒng)的各種生理病變，尤其特別多的是它與人體胃腸道各種病變之間有密切的相互作用聯(lián)系。而存在人體及其胃腸道內(nèi)在抗菌消炎功能的真正得到發(fā)揮，很大程度上是需要依賴(lài)于人體胃腸道內(nèi)與其他微生態(tài)的相互作用，因此，認(rèn)為陽(yáng)明是指胃腸道的經(jīng)脈與存在人體及胃腸道內(nèi)的其他微生態(tài)之間的相互關(guān)系十分密切[14]。

5 中藥歸經(jīng)與靶向腸道微生態(tài)的關(guān)系

歸經(jīng)結(jié)合理論認(rèn)為是一種中藥對(duì)自身機(jī)體某個(gè)部分的一種選擇性的結(jié)合作用，即某些中藥對(duì)某一個(gè)經(jīng)絡(luò)之間有著特殊的親和結(jié)合作用[15]。歸經(jīng)通絡(luò)理論主要是由古代中藥四味歸氣調(diào)理五味、臟腑調(diào)理經(jīng)絡(luò)等基礎(chǔ)理論，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期總結(jié)實(shí)踐而來(lái)，可追溯至先秦時(shí)期《周禮》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》就五味配五臟來(lái)闡釋臟腑的生理與藥物性能關(guān)心，作為確定藥物歸經(jīng)的依據(jù)[16]。引經(jīng)是歸經(jīng)理論的進(jìn)一步深化，吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》中曰：“藥之有引經(jīng)，用其為向?qū)б病盵17]，引經(jīng)止痛藥就是一種引導(dǎo)神經(jīng)藥物直接作用于特定的神經(jīng)靶點(diǎn)。

中藥藥物歸經(jīng)的理論現(xiàn)代藥理研究工作始于上世紀(jì)50年代，主要從研究現(xiàn)代生物藥理[18]、化學(xué)物質(zhì)藥理學(xué)、微量元素藥理學(xué)[19]、受體藥理學(xué)說(shuō)[20]、載體藥理學(xué)說(shuō)[21]等五個(gè)方面入手來(lái)深入研究現(xiàn)代中藥藥物歸類(lèi)的經(jīng)科學(xué)理論。

靶向中藥治療，是廣泛指針對(duì)特定治療目標(biāo)或重要靶點(diǎn)的靶向治療，中藥患者可以通過(guò)中藥促進(jìn)有益菌群的增殖或有效抑制有害病原菌，增加短鏈飽和脂肪酸等人體代謝氧化產(chǎn)物大量生成的化學(xué)方式，調(diào)整各種疾病發(fā)生條件下的人體腸道有益菌群的平衡，發(fā)揮對(duì)各種疾病的抑制療效[22]。而位于腸道中的細(xì)菌對(duì)這些藥物的生理代謝性和轉(zhuǎn)化作用是直接影響血液中藥物的藥效和藥物毒性反應(yīng)產(chǎn)生的一個(gè)重要途徑[23]。當(dāng)前，靶向腸道菌群藥物與中醫(yī)歸經(jīng)理論之間有著非常緊密的聯(lián)系。如:大黃歸脾胃，大腸經(jīng)，其瀉下的作用可以清利陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)歸屬的疾病，如大腸中的各種尿毒癥毒素，可能與其所歸經(jīng)的相應(yīng)藥物在腸道高濃度分布及與腸道內(nèi)微生物相互作用有關(guān)[24]。作為引經(jīng)藥物，其可能作為主動(dòng)靶向載體，可能會(huì)增強(qiáng)其他藥物的靶向效果。也已經(jīng)有一些研究結(jié)果證明某些新型中藥復(fù)方比如葛根芩連地黃湯以及活性藥物成分比如小檗酸膽堿等能通過(guò)實(shí)現(xiàn)靶向抑制腸道病原菌群抑制緩解2型妊娠糖尿病的發(fā)生機(jī)制，能通過(guò)抑制富集和生產(chǎn)丁酸鹽的細(xì)菌，調(diào)控患者腸道血管黏膜自體免疫和葡萄糖脂肪的代謝等免疫功能，減輕患者全身和其他局部性的胰島炎性血糖水平，改善胰島抵抗。證實(shí)了黃連素靶向腸道菌群，加強(qiáng)了抗炎效應(yīng)[25]。因此，我們可以將中醫(yī)歸經(jīng)理論與現(xiàn)代靶向腸道菌群方法相結(jié)合，起到增效減毒的目的。

根據(jù)脾腎陰陽(yáng)俱虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)是CKD的主要病機(jī)，脾胃不足常貫穿于病程始終[26]，故從“陽(yáng)明主脾胃”論治，提出健脾益腎，清利陽(yáng)明濕瘀毒。選用三七、大黃，牡蠣等入陽(yáng)明經(jīng)藥物合成“腎痿復(fù)方”治療CKD[27]，根據(jù)中醫(yī)歸經(jīng)理論選取引經(jīng)藥物，減毒增效，可以指導(dǎo)CKD的中醫(yī)配方用藥。

6 討論與展望

綜上，采用“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”論治CKD，是具體治法指陽(yáng)明虛弱，陽(yáng)明經(jīng)脈氣血瘀滯，陽(yáng)明濁毒集聚，累及多臟器，陽(yáng)明經(jīng)脈病變與飲食—微生物—代謝物軸有著極其密切關(guān)聯(lián)性。本文結(jié)合CKD腸道菌群機(jī)制探討“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”學(xué)說(shuō)，提出選取補(bǔ)陽(yáng)明之脾胃，瀉陽(yáng)明之濁毒的中藥論治CKD，為 CKD 的治療提供新的思路。然而，作為系統(tǒng)性疾病，CKD不僅僅只有陽(yáng)明經(jīng)脈病變，當(dāng)累及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，骨骼等多系統(tǒng)，則會(huì)表現(xiàn)出不同的證候，亦可出現(xiàn)新的主證，仍需辨證論治。但從陽(yáng)明論治CKD，補(bǔ)陽(yáng)明經(jīng)之脾胃，瀉陽(yáng)明經(jīng)之濁毒，是CKD辨證論治的一個(gè)重要思路，為中醫(yī)藥以腸道為靶點(diǎn)治療CKD提供理論依據(jù)，為今后研究歸陽(yáng)明經(jīng)的中藥能否通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群來(lái)治療CKD提供傳統(tǒng)和現(xiàn)代理論基礎(chǔ)。