中醫(yī)治療功能性便秘的研究進展

厲越，劉瑤萍，高凌卉，韓昌鵬*

(1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201800；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科，上海 200080)

0 引言

功能性便秘是全球范圍內最常見的胃腸道疾病之一[1]，臨床主要表現(xiàn)為排便困難、排便費力、糞便干燥、無自主排便感等。目前功能性便秘全球平均發(fā)病率約為14%左右(95%CI：12%-17%)[2]，我國成人的患病率約為4%-10%左右，60歲以上老年人患病率約為15%-20%[3]，同時患病年齡趨向于年輕化[4,5]。長期的排便困難更容易引起緊張、焦慮等不良情緒，嚴重影響患者生活質量。便秘的發(fā)病機制復雜，涉及神經系統(tǒng)、盆底肌群、腸道菌群、精神心理因素等多個方面，臨床治療存在效果差、易復發(fā)等問題。便秘的治療目前主要是生活方式調整及服用通便藥物，但由于疾病的廣泛性及復雜性，給治療帶來一定困難。

中醫(yī)藥治療便秘歷史悠久，從《黃帝內經》時期就已經出現(xiàn)相關的論述，經過歷代醫(yī)家不斷的發(fā)展，目前已形成了獨具特色的便秘中醫(yī)治療方法。中醫(yī)學從“整體觀”出發(fā)，采用“辨證論治”的方法，針對不同證型的病人采取不同的治療策略，并注重全身調節(jié)，臨床應用廣泛。目前多種方法都取得不錯療效，中藥口服、中藥外用、針灸治療等都廣泛應用于臨床，給患者帶來新的希望。

1 病因病機

功能性便秘在中醫(yī)學中屬于“便秘”范疇，“便秘”一詞自清代醫(yī)家沈芊綠在《雜病源流犀燭》提出以來，一直沿用至今。便秘雖然表現(xiàn)為胃腸道癥狀，但與全身各個臟腑的功能息息相關，歷代醫(yī)家對便秘的認識各有不同。

對于便秘的論述最早可見于《內經》時期?！秲冉洝分姓J為便秘的發(fā)生主要和外邪侵襲與臟腑失調有關?！端貑枴づe痛論》云：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。”即指出熱邪停留于腸，導致大便不通。又如《素問·長刺節(jié)論》指出：“疝者痛也，寒是其痛之病由，此二便不通系寒邪所致可知也?！闭J為寒邪也可導致便秘?！秲冉洝分型瑫r也指出，便秘的發(fā)生與腎、脾、胃、肝、肺等臟腑功能失調密切相關，如《素問·宣明五氣論》記載：“腎屬水而藏精，燥生則津液傷，傷津則小便少而大便干燥難排”，指出腎虛陰虧是導致便秘的原因。脾主運化，脾的功能失調也會促進便秘的發(fā)生，如《素問·厥論》提出：“太陰之厥，則腹脹后不利”。

東漢時期張仲景大大豐富了便秘的病因病機，并根據不同的疾病特點確立了多個治療便秘的經典名方，為后世治療便秘留下了寶貴經驗?！秱摗分姓撌霰忝氐臈l文多達60余條，約占所有條文的十分之一左右[6]，涉及寒熱虛實等各個方面。如論及陰陽俱損導致便秘的“陰陽俱虛竭身體則枯燥，但頭汗出……或不大便”；論及邪熱傷津導致便秘的“發(fā)汗利小便已，胃中煩躁實，大便難是也”；討論熱邪蒸迫津液所致的燥屎內結者：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁發(fā)作有時者，此有燥屎?！?/p>

唐代孫思邈提出病后體虛導致的便秘的理論，并在《千金要方·秘澀》中指出：“凡大便不通，皆用滑膩之物及冷水以通之”。至宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中將便秘的病因統(tǒng)一歸為“內所因”“外所因”及“不內外因”，并明確提出了風寒暑濕燥火及飲食因素可致便秘的思想?！捌⑽改撕筇熘尽保顤|桓認為便秘的發(fā)生主要與脾土被困，中焦脾虛所致，擅長從補益脾胃治療便秘[7]。如《脾胃論》記載：“故脾為有形之土，若脾氣虛衰，脾土下流則閉阻于九竅，則九竅閉塞不通……”。朱丹溪從“陽常有余，陰常不足”立論，主張從“補陰”入手治療便秘。張景岳在《景岳全書》中將便秘總分為“陰結”和“陽結”，提出“有火為陽結”“無火為陰結”，為后世所推崇。

除此之外，部分現(xiàn)代學者提出女性月經周期也與便秘密切相關。女性的各項生理病理活動都與“氣血”“沖任”關系密切，故女性便秘的發(fā)生也有其獨特的特點。例如曹吉勛等[8]從“肝藏血，主調暢氣機”入手，主張從肝論治女性便秘。劉紅利[9]則從活血化瘀入手，使用桃紅四物湯化裁治療女性便秘。

目前認為便秘是由于飲食不潔、情志失調、體虛病后、臟腑損傷等多種綜合性因素，導致大腸傳導功能失常，糟粕停積于腸，時間過久便質干燥或堅硬所致[10]。飲食入胃，經過脾胃運化之后，所剩糟粕由大腸傳送而出，即為大便。脾胃與大腸功能正常，則大便自然通暢。便秘的基本病機特點為大腸傳導失常，氣機不暢，糟粕內停。病位在大腸，與肝、脾、胃、腎、肺等臟腑功能失調密切相關。

2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)藥是一門綜合性的學科，在治療疾病時可有多種方法。中藥、針灸、推拿、敷貼、耳穴等都可作為便秘的治療方法。

2.1 生活起居、飲食情志治療

中醫(yī)學素來強調“天人合一”的樸素養(yǎng)生觀念，認為人與自然是一個有機整體，應該順應自然，合乎時宜，與自然界安然共處。人體也是一個整體，身體的任何一部分出現(xiàn)問題都會牽一發(fā)而動全身，故主張合理的生活起居習慣，不致?lián)p害臟腑功能。《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數(shù)，食飲有節(jié)，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲而去。今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰?！背飧幸蛩赝?，情志內傷致病也很常見。《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。”情志不調則肝氣郁結，肝主疏泄，調暢氣機，肝郁則全身氣機逆亂，大腸腑氣不通則排便不順。

便秘是臟腑功能失調的表現(xiàn)，與現(xiàn)代人不健康的生活習慣關系密切。當今生活壓力大、節(jié)奏快，便秘也呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，除去部分小兒因先天不足導致的便秘外，另有部分青年人群也因學業(yè)或工作壓力過大、飲食習慣較差等導致便秘[11]。在治療中加用生活情志干預，往往能取得不錯的療效。甄淑敏等[12]在對便秘患者的臨床護理研究中證明，加用中醫(yī)情志護理的便秘患者用藥后效果更好。鄧正明等[13]綜合運用“認知-協(xié)調-構建”的措施治療便秘患者在臨床取得良好療效。

2.2 中藥口服

中藥口服法治療便秘目前是最主要的治療方法。根據《中藥學》[14]中的分類方法，目前用于治療便秘的中藥主要是補虛類、理氣類、清熱類、化濕類。常用中藥有黃芪、白術、黨參、太子參、枳實、厚樸、枳殼、火麻仁、郁李仁、肉蓯蓉、地黃、玄參、麥冬、沙參、黃芩、黃柏、黃連、陳皮、佛手、玫瑰花等。常用于治療便秘的方劑主要是根據古方化裁，如麻子仁丸、補中益氣湯、承氣湯、濟川煎、增液湯、增液承氣湯，以及各類理氣方劑和活血方劑等，如木香順氣丸、天臺烏藥散、枳實導滯丸、四磨湯、桃紅四物湯等。中醫(yī)學治療疾病講究“三因制宜”，即“因時因地因人”。古今時代不同，今時之人喜好肥甘厚味，嗜好煙酒，熬夜等導致脾胃受損，初期可有脾虛濕困的表現(xiàn)，此時用藥應當以清熱利濕為主，加用消食開胃之品。日久臟腑虛衰，則應當以健脾益氣、補氣養(yǎng)陰、調理氣血為主，可重用黃芪、白術、黨參、地黃、玄參等，酌加化濕之品?，F(xiàn)代之人尚有病情寒熱虛實錯雜的特點，在同一個病人身上可同時出現(xiàn)截然相反的證候，此時要注意抓住主要矛盾，逐個擊破，在用藥時注意有針對性，先解決患者的主訴或最重要的證候。情志因素在便秘的發(fā)病中扮演重要角色，尤其是女性患者。便秘患者可多見焦慮、憂愁、煩躁等負面情緒，治療時應當加用疏肝理氣之品，既可以治療便秘，又可以緩解患者緊張的情緒。在臨床遣方用藥時還要注意“辨病”和“辨證”相結合，對于便秘患者使用火麻仁、郁李仁、桃仁等潤腸通便之品效果良好，但不可濫用大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈等瀉下之品，以防久用傷正。

2.3 中藥灌腸

中藥灌腸治療便秘歷史悠久，灌腸這一方法最早也是由《傷寒論》中蜜導煎治療便秘之法逐步演變而來，經過多年發(fā)展，現(xiàn)已廣泛應用于各種疾病的治療，并取得良好療效[15]。中藥灌腸法治療便秘相比于中藥口服具有以下幾個優(yōu)勢：首先，灌腸可使藥物直接接觸腸黏膜，有助于充分發(fā)揮藥效，且起效時間快；另外，中藥灌腸作用于局部，可減少中藥口服帶來的副作用，如惡心、嘔吐、胃腸道不適等。清代吳師機曾言：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥?！蹦壳爸兴幑嗄c都是在辨證論治思想的指導之下，選方用藥，其所用藥物與口服中藥并無大異，還可配合口服藥物一起使用。但目前研究表明中藥灌腸之法治療便秘的療效差別較大。尹德忠[16]使用麻仁丸配合中藥保留灌腸治療便秘，發(fā)現(xiàn)療效明顯高于口服西藥組(治療組：95.8%，對照組：84.1%)。顧劍平[17]使用中藥口服聯(lián)合中藥保留灌腸治療便秘患者50例，結果表明治療組療效為88%，優(yōu)于對照組的64%。錢宗剛[18]使用中藥辨證灌腸治療160例便秘患者，對照組使用麻仁軟膠囊口服，實驗組根據不同的證型使用不同的中藥方劑灌腸治療，結果表明除冷秘證組外，其余治療組療效均優(yōu)于對照組(對照組：66%，熱秘證：100%，冷秘證：60%，氣秘證：100%，虛秘證：72%)。在臨床使用中藥灌腸治療便秘時，多種因素會對灌腸效果產生影響，如灌腸液的溫度、藥液用量、灌腸時間、插管長度、灌腸方式等[19]，在進行具體操作時應當加以注意。

2.4 針灸

針灸治療便秘歷史悠久，在《黃帝內經》中有廣泛提及。腰痛致大便不通可針刺足少陰腎經穴位，如《黃帝內經·素問》記載：“腰痛上寒不可顧……大便難，刺足少陰?！币蚝傲糁梦改c導致大便不通，可針刺少腹、腰踝骨，如《素問·長刺節(jié)論》：“并在少腹，腹痛不得大小便……刺少腹兩股間，刺腰踝骨間，刺而多之，盡炅病已。”現(xiàn)代針灸治療便秘以通調大便為主，在具體選穴時主要選擇足陽明胃經腧穴、督脈、任脈穴位、手陽明大腸經腧穴、手少陽三焦經穴位、足太陰脾經穴位等[20]。在選穴配伍時可選用俞募配穴法，如可以選擇大腸俞、小腸俞、胃俞和天樞、中脘、上脘等。還可選用遠部取穴法，比如虛證便秘者可針刺足三里、上巨虛等。針灸治療便秘療效較好，現(xiàn)已廣泛應用于臨床，為廣大便秘患者帶來新的曙光。同時世界衛(wèi)生組織也將便秘列為建議針灸治療的疾病之一[21]。

在作用機制方面，目前研究發(fā)現(xiàn)針刺可通過多種途徑促進便秘癥狀的改善。針灸可以調節(jié)交感神經和副交感神的活動，調節(jié)腸道平滑肌的收縮舒張功能[22]。針刺可作用于大腦核團調節(jié)神經遞質的釋放，從神經-內分泌方面改善便秘[23]。另外，針灸近端取穴還可以直接作用于盆底肌肉群，抑制肌肉痙攣，降低靜息狀態(tài)下的盆底及的興奮性，有助于肌群的功能恢復[24]。在臨床不論是單獨使用針刺診療便秘還是針藥結合治療便秘均取得良好療效。劉航使用針藥結合治療便秘療效明顯高于單獨服用中藥組(66%vs51%)[25]。連松勇等使用俞募配穴法治療便秘患者，發(fā)現(xiàn)其遠期療效明顯優(yōu)于單純口服西藥組[26]。李慧等[27]使用針刺雙側天樞、大腸腧治療便秘，結果明顯高于口服番瀉葉組。除傳統(tǒng)針灸治療外，目前還有電針法、溫針灸法等針刺方法也被應用于臨床。

2.5 穴位敷貼

穴位敷貼是將藥物和穴位刺激相結合治療疾病的方法。通過將藥物進行特殊處理后，使用一定的介質包裹，再敷貼于一定的穴位處。穴位敷貼既有藥物作用又有穴位刺激作用，在臨床應用廣泛，取得良好療效。鄧睎遠等[28]一項關于穴位敷貼治療便秘的研究表明，目前使用較多的敷貼藥物主要有大黃、冰片、枳實、厚樸、木香、白術等，常用的敷貼介質有蜂蜜、醋、生姜汁、溫水等。在穴位選擇上則與針灸治療區(qū)別不大。但臨床穴位敷貼可使用單穴位敷貼或多穴敷貼[29]，常用穴位主要有神闕、天樞、關元、涌泉穴、支溝、天樞等。除穴位敷貼外，還有多種其他穴位治療方法也在臨床應用較多，如穴位埋線、穴位按摩等。目前使用穴位敷貼及穴位敷貼聯(lián)合其他治療治療便秘有效率差異較大。如陳碩等[30]利用通便貼治療便秘患者，其有效率為56.67%。穴位敷貼聯(lián)合穴位按摩治療便秘有效率為72.5%[31]。吳堅芳等[32]使用單獨使用穴位敷貼治療便秘患者50例，總有效率為90%。

2.6 其他治療方法

目前臨床還可見到穴位埋線治療，耳穴治療，推拿治療等，這些治療方法各有特色，且都在臨床取得較好療效。劉洋等[33]使用穴位埋線治療功能性便秘患者30例，臨床總有效率可到93.3%。謝卜超等[34]使用耳穴壓丸聯(lián)合穴位敷貼治療肝郁氣滯型便秘患者150例，結果療效明顯高于乳果糖治療組(90.67%：80.33%)。推拿治療便秘目前廣泛應用于小兒便秘，周小琴等[35]使用推拿療法治療兒童功能性便秘40例，總有效率92.5%，明顯高于枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒治療組(72.5%)。

3 總結

中醫(yī)藥治療便秘歷史悠久，目前便秘的中醫(yī)藥治療在古人的基礎上推陳出新，不僅保留了中醫(yī)特色，且更加適合現(xiàn)代社會多元化的特點。多種中醫(yī)方法應用于臨床，都取得良好的臨床療效，值得我們進一步學習探討。但目前中醫(yī)藥治療便秘也存在一些問題亟待解決。首先是作用機制問題，中藥治療便秘主要是通過多味中藥配伍發(fā)揮作用，但針對復方的作用機制研究難以開展或者無法量化，需要尋找更好的方法闡釋其作用機理?；诮浗j系統(tǒng)的治療方法，如針灸、推拿、耳穴等，在探討作用機制問題時可能需要更加客觀公認的標準化方法。其次是目前治療便秘的中醫(yī)方法繁多，都具有不錯的臨床療效，有效結合多種方法綜合治療便秘可能是未來發(fā)展方向。第三，目前治療便秘的多種方法都是“自擬方”“自擬穴位”等，其普適性和有效性需要大樣本量、制定詳細的臨床試驗驗證。