股骨頭壞死中醫(yī)分型與影像學(xué)相關(guān)性的研究進(jìn)展

周樹龍，包延波，錢曉芬，王豪，曾平

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000)

1 股骨頭壞死的治療現(xiàn)狀

股骨頭壞死的中醫(yī)病名歸屬尚有爭(zhēng)議，但指南或者大部分專家認(rèn)為股骨頭壞死屬于中醫(yī)中的“骨蝕”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》很早就有相關(guān)的描述：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕?！敝嗅t(yī)藥對(duì)股骨頭壞死保髖治療最有效的時(shí)期是股骨頭尚未開始塌陷的ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期。段瑞奇[1]將66例患者分為氣滯血瘀型，肝腎不足、脈絡(luò)瘀阻型與濕熱浸淫、氣滯血瘀型3個(gè)證型，在行改良的減壓植骨術(shù)后，根據(jù)不同證型給予相應(yīng)的中藥治療，術(shù)后患者Harris評(píng)分顯著提高，并且發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)證型的臨床療效有差異。陳星[2]根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將股骨頭壞死患者分為氣滯血瘀型，肝腎虧虛型以及濕熱內(nèi)阻型，先行髓芯減壓、腓骨支撐植骨術(shù)后辨證給藥，經(jīng)Harris評(píng)分及影像學(xué)評(píng)定后證實(shí)患者療效較好，且肝腎虧虛型效果最好。證明了中醫(yī)辨證論治對(duì)股骨頭壞死的治療有很大助益。何偉[3]則系統(tǒng)總結(jié)了中醫(yī)藥對(duì)股骨頭壞死治療的療效與優(yōu)勢(shì)。認(rèn)為中醫(yī)藥具有無創(chuàng)傷、無痛苦、副作用少的特點(diǎn)，且中醫(yī)藥療效的發(fā)揮要建立在完善的診療體系中，并提出要重視股骨頭壞死影像學(xué)的改變。

2 常用的中醫(yī)辨證分型

中醫(yī)學(xué)講究辨證論治，同病異治，同樣的股骨頭壞死，其臨床表現(xiàn)、脈象、舌象的不同，需要予以不同的中藥。分型的準(zhǔn)確性是保證股骨頭壞死療效的基礎(chǔ)。其目前還沒有統(tǒng)一的分型方法，主要是各位學(xué)者基于自己的臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)研究構(gòu)建的分型。

何偉等[3]分析李同生的臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自己的分析，認(rèn)為貫穿股骨頭壞死始終的病機(jī)為血脈淤阻、絡(luò)脈不通。并將活血化瘀、通絡(luò)補(bǔ)骨的治則作為根本大法，在治療股骨頭壞死時(shí)屢獲奇效，治療后的患者甚至無痛。

陳衛(wèi)衡[5]提出，股骨頭壞死可分為早期、中期、晚期，在早期的股骨頭壞死中又可以分為二型，氣滯血瘀型和痰瘀阻絡(luò)型，此期重在活血行氣。中期為經(jīng)脈痹阻型，此期滋補(bǔ)肝腎并且兼以活血；后期為肝腎虧虛型，需要固本補(bǔ)血活血。

羅詳飛則提出[6]中醫(yī)是運(yùn)動(dòng)的醫(yī)學(xué)，股骨頭壞死的進(jìn)展也是不斷變化、不斷發(fā)展的，不使用病理性分型，根據(jù)“邪實(shí)與正氣”理論，將股骨頭壞死分為三型：即實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證。并在整個(gè)治療過程中使用活血化瘀藥。

可以看出，股骨頭壞死中醫(yī)證型的分型標(biāo)準(zhǔn)，繼承于古代的中醫(yī)體系，并在醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)上總結(jié)而來，主觀性較強(qiáng)，無法客觀地反映股骨頭壞死的中醫(yī)不同證候的表現(xiàn)特征，這也在一定程度上制約了中醫(yī)藥在股骨頭壞死治療上的推廣[7,8]，所以，中醫(yī)證候的客觀化受到廣泛的關(guān)注[9,10]。

影像學(xué)是股骨頭壞死診斷的最重要的標(biāo)準(zhǔn)。早期的股骨頭壞死通常沒有明顯的疼痛，故患者難以察覺。當(dāng)患者感到疼痛明顯時(shí)，往往股骨頭壞死已經(jīng)進(jìn)入中期。但影像學(xué)，尤其是磁共振對(duì)早期股骨頭壞死也非常敏感[11]。許多學(xué)者的研究已經(jīng)證實(shí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)在中醫(yī)客觀化的研究中是可行的[12]，以下對(duì)股骨頭壞死中醫(yī)證型與影像學(xué)的關(guān)系展開綜述。

3 X線與股骨頭壞死中醫(yī)分型的研究

X線是ONFH診療最常用的方法，費(fèi)用低廉，能夠全面的反應(yīng)股骨頭的具體形態(tài)及周圍的結(jié)構(gòu)，通常是股骨頭壞死病人首選的檢查方式，也在治療周期中作為隨訪的檢查以觀察治療的效果。X線關(guān)注的指標(biāo)主要是股骨頭是否有硬化帶、囊性變、軟骨下骨折等。囊性變是股骨頭內(nèi)骨小梁成片斷裂的代表，表現(xiàn)在X線上為透亮影。硬化帶[13]是由于股骨頭發(fā)生壞死后，壞死區(qū)同時(shí)存在破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，吸收壞死骨與形成新骨并存，并由壞死區(qū)向正常組織修復(fù)。在這個(gè)過程中，骨小梁變粗且骨小梁間隙變小，顯示在X線上為不規(guī)則斑點(diǎn)狀或條帶狀密度增高影。

魏秋實(shí)[14]通過研究532例病人X線片上的硬化帶，提出氣滯血瘀型是早期證型，因其多為創(chuàng)傷型股骨頭壞死，此時(shí)病程較短，股骨頭只有骨吸收的過程，而沒有啟動(dòng)骨形成過程，因而無明顯硬化帶。而腎虛血瘀型與痰瘀蘊(yùn)結(jié)型是長(zhǎng)期進(jìn)展，所以有明顯的硬化帶。其中腎虛血瘀型股骨頭壞死患者髖部X 線存在連續(xù)硬化帶，此型常見于較長(zhǎng)時(shí)間使用激素的病人。痰瘀蘊(yùn)結(jié)型的X線片則表現(xiàn)為硬化帶與囊性改變，多見于酒精性O(shè)NFH患者，酒為谷物腐熟之水，性溫?zé)?，長(zhǎng)期飲酒，耗劫機(jī)體之陰液，凝煉津液化痰。并提出可將囊性變作為靶點(diǎn)，早期采用祛痰逐淤的方法治療。

陳群群[15]研究了股骨頭壞死骨髓水腫和X線片的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著骨髓水腫分級(jí)的升高，髖關(guān)節(jié)正蛙位塌陷程度會(huì)隨之加深，髖臼對(duì)股骨頭包容性下降，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度降低，得出結(jié)論：骨髓水腫雖然只是在MRI上明顯，但是通過X線髖臼匹配程度等的測(cè)定，也能看出其對(duì)股骨頭壞死病程進(jìn)展的影響。ONFH骨髓水腫的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)所認(rèn)為的“血瘀”相似。骨髓水腫常常出現(xiàn)于股骨頭壞死的中晚期，因?yàn)楣菈乃篮笃陬^內(nèi)壓力急劇增加，使得骨髓局部充血，細(xì)胞液發(fā)生外滲而見水腫，中醫(yī)認(rèn)為后期腎精虧虛，腎元?dú)獠蛔悖в诮y(tǒng)攝，血脈瘀滯，因而出現(xiàn)腎虛血瘀的證型。李盛華[16]的中醫(yī)體質(zhì)分型也表明，ONFH 高發(fā)體質(zhì)類型為血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)。故可見中醫(yī)分型與股骨頭臨床上的分期高度吻合，用之指導(dǎo)臨床常常有顯著的效果。

X線的不足之處在于其分辨率較低，即使已是早期股骨頭壞死，但此時(shí)的X線片顯示的常常是正常或者未見明顯病變的結(jié)果，所以其不能發(fā)現(xiàn)早期股骨頭壞死輕微病變，檢出率也偏低。

4 CT與股骨頭壞死中醫(yī)分型的研究

CT可以避免X線中骨影像發(fā)生重疊的情況，得到分辨率較高的斷層圖像。CT可以看到股骨頭是否發(fā)生囊性變，及股骨頭的形態(tài)變化、是否塌陷等。

林天燁[17]使用CT螺旋掃描不同中醫(yī)證型股骨頭壞死的3D圖形，結(jié)果顯示，不同中醫(yī)證型組間外展角存在差異，腎虛血瘀型組Sharp角最大，中心邊緣角最小，氣滯血瘀型組Sharp角最小、中心邊緣角最大；腎虛血瘀型髖臼深度小于氣滯血瘀型。說明腎虛血瘀型股骨頭壞死患者的髖關(guān)節(jié)存在輕度發(fā)育不良。人體以腎為先天之本，腎虛則先天稟賦不足，發(fā)育不良，提出治療股骨頭壞死的同時(shí)要注意髖臼發(fā)育情況。并且以活血通絡(luò)法為治療總則治療股骨頭壞死。

于潼[18]通過構(gòu)建股骨頭壞死、壞死組織、近端硬化帶的三維有限元模型，得出近端硬化帶對(duì)股骨頭壞死有力學(xué)支撐的作用，能夠減緩股骨頭壞死的進(jìn)展。并且不同的中醫(yī)體質(zhì)形成不同特征的硬化帶，血瘀質(zhì)股骨頭壞死患者近端硬化帶比例較高，修復(fù)能力較好；陽虛質(zhì)股骨頭壞死患者近端硬化帶比例較低，容易塌陷，修復(fù)能力較差，該種體質(zhì)的病人需要重視溫補(bǔ)脾腎陽之法。

CT較X線有優(yōu)勢(shì)，但仍有不足的地方，文獻(xiàn)報(bào)道，由于早期股骨頭壞死患者細(xì)胞已經(jīng)出現(xiàn)壞死，但骨密度與股骨結(jié)構(gòu)尚未出現(xiàn)異常，此時(shí)采用 CT 檢查不易發(fā)現(xiàn)病變。因此，患者行CT檢查對(duì)確診早期股骨頭壞死仍敏感性較低。有時(shí)可出現(xiàn)假陰性，所以不適用于早期診斷。通過CT與中醫(yī)證型的結(jié)合，固然較之前有了不少的優(yōu)勢(shì)，但還不是最有優(yōu)的辦法。

5 MRI與股骨頭壞死中醫(yī)分型的研究

李圓[19]使用MRI研究不同中醫(yī)證型患者股骨頭頭內(nèi)分離的情況，得到結(jié)論：肝腎虧虛型股骨頭內(nèi)分離率高于筋脈瘀滯型，這說明肝腎虧虛型股骨頭內(nèi)不穩(wěn)定因素高于筋脈瘀滯型，股骨頭壞死后更易發(fā)生塌陷。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，髓枯骨萎，骨頭失去養(yǎng)分，此時(shí)進(jìn)入到股骨頭壞死晚期。股骨頭頭內(nèi)分離其實(shí)是一種微小骨折，股骨頭的最終塌陷，就是因?yàn)檫@種微骨折在不斷產(chǎn)生。這也提示肝腎虧虛型保髖治療效果差于筋脈瘀滯型。

于潼[20]研究不同中醫(yī)證型股骨頭壞死 MRI信號(hào)分布差異。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，將股骨頭壞死分為筋脈瘀滯型、肝腎虧損型。筋脈瘀滯型冠狀位上 T1 加權(quán)像上表現(xiàn)為類脂肪信號(hào)的高信號(hào)，這可能是痰瘀在MRI上的體現(xiàn)；肝腎虧虛型冠狀位上 T1 加權(quán)像上表現(xiàn)則以混雜信號(hào)居多。

劉維久等[21]也按此分類，觀察73例股骨頭壞死患者的MRI，發(fā)現(xiàn)筋脈瘀滯型和肝腎虧虛型都出現(xiàn)股骨頭內(nèi)分離及塌陷，但后者出現(xiàn)股骨頭內(nèi)分離及塌陷的嚴(yán)重程度和比例高于前者。

唐亞輝[22]通過MRI研究淤積對(duì)股骨頭壞死的臨床療效的影響，發(fā)現(xiàn)中期的患側(cè)髖關(guān)節(jié)瘀積程度最明顯。脈道瘀滯，不通則痛，此時(shí)患者通常已達(dá)到疼痛最大不耐受的時(shí)期，也是骨髓水腫最嚴(yán)重的時(shí)期。這也為骨髓水腫和髖關(guān)節(jié)積液為中醫(yī)的淤血阻滯理論提供了客觀的影像學(xué)證據(jù)，根據(jù)不通則痛的原則，在辯證用藥時(shí)加上祛瘀通絡(luò)之藥往往收到較好療效。

6 結(jié)語

通過以上學(xué)者研究可以看出，股骨頭壞死中醫(yī)各證型與影像結(jié)果之間有著確切相關(guān)的聯(lián)系，并且能在一定程度上反應(yīng)出不同中醫(yī)證型的特點(diǎn)，其影像學(xué)與中醫(yī)證型的關(guān)系可為臨床指導(dǎo)用藥、診療、術(shù)式提供重要的參考。但目前仍存在的問題還有實(shí)驗(yàn)樣本量較少、中醫(yī)證型與影像特點(diǎn)之間特異性不夠高等問題，需要我們進(jìn)一步研究。