康良石教授運(yùn)用藿枳湯治療肝郁脾滯證之慢性乙型肝炎 經(jīng)驗(yàn)

王芊，章亭

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361009)

0 引言

康良石教授是我國(guó)享有盛譽(yù)的中醫(yī)肝病方向的大家，是全國(guó)第一批500名國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)之一，被譽(yù)為“肝病克星”?？道蠎覊貪?jì)世六十余載，在治療肝病上頗有建樹(shù)，于臨床實(shí)踐中總結(jié)創(chuàng)立了“疫郁理論”，在治療慢性乙型肝炎上亦有其獨(dú)到的見(jiàn)解及處方用藥。慢性乙型肝炎是由慢性乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染超過(guò)6個(gè)月以上引起的肝臟慢性炎癥性疾病，在全球廣泛流行，我國(guó)亦是乙肝大國(guó)，根據(jù)我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果預(yù)估，目前我國(guó)預(yù)估的7000萬(wàn)HBV感染者中，慢性乙型肝炎患者近2000-3000萬(wàn)例，而慢性乙型肝炎不加以控制管理進(jìn)一步遷延為肝硬化、肝癌等嚴(yán)重影響人類(lèi)生命健康[1]。章亭主任醫(yī)師系康老學(xué)術(shù)繼承人之一，筆者有幸跟隨其學(xué)習(xí)，并參與到康老親書(shū)醫(yī)案的整理工作，獲益良多，現(xiàn)將康老運(yùn)用藿枳湯治療肝郁脾滯證之慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨肝郁脾滯之證

慢性乙型肝炎作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，追溯中醫(yī)古代醫(yī)籍文獻(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病名的記載，現(xiàn)多根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，將其歸于“黃疸”“脅痛”“積聚”“肝著”等病證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性乙型肝炎多由濕熱疫毒之邪內(nèi)襲，留戀于肝，正邪相爭(zhēng)，日久則正氣逐漸虛弱，當(dāng)人體正氣不足無(wú)法抵抗外邪時(shí)而發(fā)病[2]。

康老認(rèn)為慢性乙型肝炎從感染到發(fā)病的規(guī)律與瘟疫相類(lèi)似，由“伏邪里發(fā)”，疫毒伏藏在營(yíng)血中，進(jìn)一步侵犯肝臟，加之肝臟“易郁”的特點(diǎn)，由疫病而發(fā)之肝病，因疫致郁。其疾病的發(fā)展，符合郁證的病機(jī)演變，如趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中言：“氣郁而濕滯……此六者相因?yàn)椴　?。氣郁先起，氣機(jī)不利，致濕邪滯于內(nèi)，濕邪滯久而生熱，熱郁久與濕交結(jié)釀而為痰，痰郁凝結(jié)而血行不暢，血郁不行致食郁，此六郁相互影響，相因?yàn)椴?。故康老認(rèn)為肝郁是慢性乙型肝炎的基本病機(jī)之一[3]，隨著疾病的發(fā)展，可見(jiàn)由肝病導(dǎo)致“上干心肺”“中傷脾胃”“下?lián)p腎及沖任”的“五行相因”而涉及全身的癥狀[4]。

且“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”。肝主疏泄，可調(diào)暢全身氣機(jī)以協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能。而疫毒留駐，肝病郁，肝氣郁結(jié)，致使肝疏泄失職，升發(fā)異常，橫逆犯脾，中傷脾胃，影響脾氣升清之功，脾氣壅滯，久而脾胃運(yùn)化失司，而脾胃升降失職，亦反過(guò)來(lái)致肝氣疏泄更為不利，病情遷延，而出現(xiàn)肝郁脾滯證，故臨床上慢性乙型肝炎患者可見(jiàn)得乏力、脅肋脹痛、脘腹痞滿、納食欠香、噯氣、惡心欲嘔、肢體困倦、大便或溏或秘結(jié)、舌淡紅或邊紅、苔白或白膩、脈細(xì)弦或弦滑等除肝氣郁結(jié)癥狀外亦見(jiàn)脾胃運(yùn)化失健的臨床表現(xiàn)[5]。

而肝郁脾滯證之臨床見(jiàn)癥符合“六郁相因”的病機(jī)[6]。氣郁而諸郁皆隨之而起。肝氣郁則肝失條達(dá)、脾胃升降失職，故脘腹痞滿；氣郁又使血行不暢而為血郁，故見(jiàn)脅肋脹痛；氣機(jī)郁滯而使水濕不得宣通，且脾歸濕土，而脾失健運(yùn)，則水濕易內(nèi)生，又易凝聚成痰，可見(jiàn)濕郁、痰郁、食郁皆病在脾胃，故見(jiàn)乏力、肢體困倦、噯氣、惡心欲嘔、脘腹脹滿、納食欠香及大便溏秘交加；郁久易化熱，故火郁而見(jiàn)舌淡邊紅?？梢?jiàn)肝郁脾滯證以“六郁”為要。

2 析藿枳湯之方

當(dāng)疫毒伏邪留戀于肝，肝病日久，肝氣郁結(jié)，肝的疏泄機(jī)能失常，可影響脾胃的升清降濁，使脾失健運(yùn)而出現(xiàn)肝病傳脾的肝郁脾滯證。而肝病郁，則氣液不得宣通，故造成氣郁、濕滯、火郁、痰郁、血瘀及食郁之表現(xiàn)，康老自擬“藿枳湯”辨證論治肝郁脾滯之慢性乙型肝炎以疏肝理氣，調(diào)和脾胃，并解六郁。

藿枳湯其基本處方如下：藿香5g，枳實(shí)5g，茯苓10g，綿茵陳12g，白芍10g，焦梔子6g，車(chē)前子10g，白術(shù)10g，金石斛12g，牡丹皮6g，甘草3g。方中藿香味辛性溫，其氣芳香而不偏于燥熱，可入脾胃經(jīng)，助脾胃正氣而和中，如《本草正義》所言，是“濕困脾陽(yáng)，倦怠無(wú)力……最捷之藥?！辫讓?shí)苦、辛、酸、微寒，入脾胃經(jīng)，《名醫(yī)別錄》中明其“主除胸脅痰癖……安胃氣，止溏泄?！惫势淅須饨庥簦e除痞，善解氣郁，化痰郁，與藿香相配合，一升一降，升清降濁，以推動(dòng)脾氣運(yùn)行，理脾胃之氣滯；肝木郁而脾土衰，故予茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，實(shí)土以御木乘；白芍味酸苦微寒，入肝脾經(jīng)，可養(yǎng)肝血斂肝陰，柔肝緩急，與枳實(shí)相配，疏肝柔肝，又能理氣和血以解血郁，使氣血調(diào)和以防肝病日久化瘀；《本草綱目》中白芍“能于土中瀉木”，與苦甘而扶脾之白術(shù)相伍，肝脾并補(bǔ)，調(diào)和肝脾，脾土旺則木邪不敢犯，肝平則脾土得運(yùn)[7]；肝體陰而用陽(yáng)，用藥不宜剛宜柔，不宜伐而宜和，故加石斛養(yǎng)陰益胃生津，合白芍、甘草養(yǎng)陰柔肝，防肝病日久津血耗損傷陰；閩南地處濕熱之地，易釀濕熱之邪，壅遏氣機(jī)而病郁，而肝病氣機(jī)郁滯，使得濕熱不得宣化而積滯，故佐以綿茵陳、車(chē)前子、焦梔子、丹皮以利濕清熱、涼血解毒，使?jié)駸嵋叨局坝谐雎?，亦防肝郁氣滯日久化火；而丹皮除善清血中之伏火外，亦善活血化瘀，以防肝病日久而血行不暢化瘀。全方共奏疏肝理氣，調(diào)和脾胃，兼以清熱解郁之功。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，男，56歲，2002年9月21日初診。攜帶HBV已5年，既往乙肝二對(duì)半提示小三陽(yáng)，肝功能正常。近1個(gè)月來(lái)，因工作因素過(guò)度勞累后，自覺(jué)乏力，上腹部脹悶不適，易噯氣，鼻中灼熱，納差，小便稍黃，大便正常，夜寐可，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。查肝功能提示：STB：29.7μmol/L，ALT： 341IU/L， AST：142IU/L，GGT：63IU/L；二對(duì)半提示小三陽(yáng)，乙肝病毒DNA定量：2.63104IU/mL。西醫(yī)診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：肝著病(肝郁脾滯證)。治以疏肝理氣，調(diào)和脾胃。方擬藿枳湯加減。處方：藿香5g，枳實(shí)5g，綿茵陳12g，茯苓10g，焦梔子6g，車(chē)前子10g，白術(shù)10g，白芍10g，牡丹皮6g，金石斛12g，金線蓮5g，玉米須30g，七寸金30g，甘草3g。7劑，水煎服，日1劑。

二診(2002年9月28日)藥后鼻中灼熱消，小便清，自覺(jué)疲乏改善，仍覺(jué)上腹部脹悶不適，飯后尤甚，時(shí)有便溏，舌淡紅，苔白，脈尚偏弦。在前方基礎(chǔ)上，加焦山楂10g，×7劑，早晚飯后溫服。

三診(2002年10月15日)藥后腹脹改善，但稍覺(jué)口干，無(wú)口苦，舌脈同前，續(xù)二診方而加北沙參15g，×7劑，煎服同前。

四診(2002年11月5日)藥后復(fù)診，諸癥平，無(wú)訴其他特殊不適，舌脈穩(wěn)定，肝功能復(fù)查STB：23μmol/L，余(-)。故予前方鞏固治療2周停藥。

按語(yǔ)：患者攜帶HBV數(shù)年，肝功能正常，因宿感疫邪，伏藏于肝，伏邪不潰；患者過(guò)度勞累，體虛不耐，疫邪傳里，肝郁不舒，肝疏泄失職，伏邪中潰，致肝功能異常，發(fā)為肝著。肝病郁久，木郁土乘，脾失健運(yùn)，運(yùn)化失司，升降失常，故見(jiàn)上腹部脹悶不適、噯氣、納差；氣血生化乏源，肌肉失養(yǎng)而見(jiàn)乏力；肝郁日久化熱，熱邪上犯見(jiàn)鼻中灼熱，下注而見(jiàn)小便稍黃。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)乃肝郁脾滯證之征象，故予藿枳湯加減化裁以疏肝理氣，調(diào)和脾胃。二診時(shí)，因服用藿枳湯后肝氣得疏，故上腹部脹悶不適得解，脾氣得以健運(yùn)，噯氣除，疲乏改善，方中酌加金線蓮、七寸金、玉米須以清熱利濕解毒，化解郁久之濕熱，故鼻中灼熱消，使邪從下焦去，小便自清。但飯后仍覺(jué)腹脹，時(shí)有便溏，考慮患者病久仍脾氣虛弱，故加予焦山楂消食健脾，以消腹脹，止便溏；三診時(shí)，諸癥改善，因適逢入秋，天氣干燥，易傷津液，故患者稍覺(jué)口干，隨癥加養(yǎng)陰生津之北沙參以解口干。