造血干細(xì)胞移植高級(jí)實(shí)踐護(hù)士研究進(jìn)展

王 婷，劉樹(shù)佳，李美佳，顏 霞

北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044

造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT）是治療多種惡性血液病[1]、非惡性血液病[2]以及遺傳代謝性疾病[3]的有效方法。雖然造血干細(xì)胞移植治療治愈率較高，但異基因造血干細(xì)胞移植（allo?HSCT）術(shù)后病人機(jī)體功能和生活質(zhì)量明顯下降[4?6]。預(yù)處理毒性、感染和移植物抗宿主病等合并癥，均會(huì)造成病人體力下降、疲乏，影響其生活質(zhì)量[7]。高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurses,APN)的出現(xiàn)，緩解了醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題，同時(shí)提高了病人的生活質(zhì)量。目前，我國(guó)APN 的發(fā)展還處于探索階段，造血干細(xì)胞移植方向的APN 報(bào)道較少，現(xiàn)通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，綜述造血干細(xì)胞移植APN 相關(guān)內(nèi)容，為我國(guó)APN 的發(fā)展提供參考。

1 造血干細(xì)胞移植APN 的概念及起源

1.1 APN 的概念 1984 年，Calkin 等[9]提出APN，并將其定義為：對(duì)人們實(shí)際或潛在健康問(wèn)題表現(xiàn)出的所有反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格診斷和治療的護(hù)士。國(guó)際護(hù)士理事會(huì)（the International Council of Nurses，ICN）對(duì)APN 的要求為：一個(gè)執(zhí)業(yè)護(hù)士（nurse practitioner，NP）或者APN首先要滿足的條件是一名具有專(zhuān)家水平的注冊(cè)護(hù)士，擁有豐富的專(zhuān)科知識(shí)、復(fù)雜問(wèn)題的決策能力以及臨床擴(kuò)展實(shí)務(wù)踐能力，其角色特點(diǎn)是由其資格認(rèn)證的機(jī)構(gòu)決定的，建議擁有碩士學(xué)位后再向APN 角色發(fā)展[9?10]。APN 這個(gè)名詞在不同國(guó)家也有差異，NP 通常出現(xiàn)在澳大利亞、比利時(shí)、加拿大、瑞典、英國(guó)和美國(guó)，APN 通常出現(xiàn)在瑞士、新加坡和韓國(guó)。由于各國(guó)衛(wèi)生政策的不同，在不同地區(qū)和不同領(lǐng)域的APN 執(zhí)業(yè)內(nèi)容有所差異，執(zhí)業(yè)領(lǐng)域分為注冊(cè)麻醉師、注冊(cè)助產(chǎn)護(hù)士、臨床護(hù)理專(zhuān)家和注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士[11],盡管專(zhuān)業(yè)不同，但都具有專(zhuān)業(yè)知識(shí)、復(fù)雜的角色技能和臨床實(shí)踐能力[12?13]。

1.2 造血干細(xì)胞移植APN 起源 APN 起源于美國(guó)，當(dāng)時(shí)由于醫(yī)療資源缺乏，護(hù)士作為醫(yī)療衛(wèi)生的提供者，逐漸成為與全科醫(yī)生角色和職責(zé)相似的獨(dú)立基本醫(yī)療服務(wù)提供者[14]，而后相繼以不同形式或執(zhí)業(yè)內(nèi)容出現(xiàn)在英國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、日本等國(guó)家。造血干細(xì)胞移植治療專(zhuān)科性強(qiáng)且復(fù)雜的，更需要專(zhuān)業(yè)的APN。愛(ài)爾蘭要求在造血干細(xì)胞移植專(zhuān)業(yè)工作5 年以上的APN，才可擔(dān)任造血干細(xì)胞移植APN[15]。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道，血液病領(lǐng)域APN 首先參與的是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤化療方案的制訂，而后參與了多發(fā)性骨髓瘤和慢性粒細(xì)胞性白血病的管理，2010 年新增急性白血病的管理[16]。美國(guó)血液和骨髓移植協(xié)會(huì)曾于2009 年預(yù)測(cè)，未來(lái)幾年移植腫瘤學(xué)家將短缺，需要額外增加一定數(shù)量的移植腫瘤學(xué)家來(lái)填補(bǔ)預(yù)期短缺[17]。造血干細(xì)胞移植APN 作為血液腫瘤APN 的分支出現(xiàn)在臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)，替代了移植協(xié)調(diào)員的崗位，有效緩解了醫(yī)療資源的缺乏。

2 造血干細(xì)胞移植APN 資格認(rèn)證

造血干細(xì)胞移植APN 各國(guó)認(rèn)證方式不同，多為個(gè)人所在國(guó)家或洲管理[18]。美國(guó)移植認(rèn)證中心為移植護(hù)士、移植協(xié)調(diào)員提供考試，但不針對(duì)APN。移植協(xié)調(diào)員通過(guò)考試后，由美國(guó)移植協(xié)調(diào)員委員會(huì)頒發(fā)證書(shū)，考試沒(méi)有教育背景的要求和限制。對(duì)于護(hù)士身份的移植協(xié)調(diào)員，通常要求具備3～5 年的護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和本科學(xué)歷。移植APN 則需要在其特定臨床專(zhuān)業(yè)取得護(hù)理碩士學(xué)位，成為認(rèn)證的注冊(cè)護(hù)士，并在其執(zhí)業(yè)領(lǐng)域獲得高級(jí)水平的國(guó)家專(zhuān)業(yè)認(rèn)證，這些APN 可以被認(rèn)定為專(zhuān)科護(hù)士（clinical nurse special，CNS）或NP[19]。許多移植護(hù)士持有其他證書(shū)，如認(rèn)證的臨床護(hù)士專(zhuān)家(certified clinical nurse specialist，CCNS)[20?22]。美國(guó)要求APN 至少是獲得碩士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士，許多國(guó)家的APN 獲得了護(hù)理實(shí)踐博士學(xué)位，且APN 必須在本科階段學(xué)習(xí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)[23]。

3 造血干細(xì)胞移植APN 國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，關(guān)于造血干細(xì)胞移植APN 的報(bào)道較少，美國(guó)、英國(guó)、加拿大、荷蘭等國(guó)家對(duì)移植APN 有所報(bào)道，其中以美國(guó)居多。1999 年，加利福尼亞大學(xué)聯(lián)合圣地亞哥醫(yī)療中心發(fā)布了移植APN 實(shí)踐內(nèi)容，從病人出入院、日常管理、健康宣教等方面設(shè)立崗位[24]。2009 年，美國(guó)頒布了移植領(lǐng)域的護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，并提供了繼續(xù)教育規(guī)劃[18,25]。造血干細(xì)胞移植APN 工作內(nèi)容不僅是惡性血液病的管理，核心勝任力分為兩部分內(nèi)容：臨床相關(guān)造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)癥的管理及專(zhuān)業(yè)核心能力。由于造血干細(xì)胞移植相對(duì)復(fù)雜，需APN 協(xié)同團(tuán)隊(duì)共同管理病人[26]。目前，臨床造血干細(xì)胞移植APN的工作多數(shù)為參與預(yù)處理期間、移植中和移植后疾病診斷、治療、護(hù)理的全程管理。但關(guān)于造血干細(xì)胞移植APN 目前沒(méi)有統(tǒng)一的崗位標(biāo)準(zhǔn)，院外病人管理模式還有待進(jìn)一步完善。

4 造血干細(xì)胞移植APN 崗位職責(zé)

2009 年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)和國(guó)際移植護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)表了關(guān)于移植領(lǐng)域的護(hù)理實(shí)踐范圍和定義：保護(hù)、促進(jìn)和優(yōu)化移植受者和捐贈(zèng)者的健康和能力[18]。在造血干細(xì)胞移植APN 實(shí)踐中提出其職責(zé)包括入院管理、每日護(hù)理、出院隨訪、健康教育、咨詢和研究等[24]。造血干細(xì)胞移植APN 的角色職能包括臨床能力（骨髓移植相關(guān)的并發(fā)癥）和專(zhuān)業(yè)能力。制定造血干細(xì)胞移植APN 角色職能需根據(jù)移植并發(fā)癥(如移植術(shù)后100 d 內(nèi)早期并發(fā)癥、移植術(shù)后>100 d 發(fā)生的并發(fā)癥、免疫抑制特殊問(wèn)題)制定，具體工作包括參與診斷的過(guò)程、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、病人健康教育、專(zhuān)業(yè)角色、健康系統(tǒng)管理、確保醫(yī)療質(zhì)量等[26]。

4.1 入院管理 造血干細(xì)胞移植病人入院時(shí)，需進(jìn)行嚴(yán)格的體格檢查。造血干細(xì)胞移植APN 參與病人的入院前檢查，聯(lián)合主治醫(yī)師和住院醫(yī)師等醫(yī)務(wù)人員共同制訂治療方案、護(hù)理計(jì)劃[25],建立良好的護(hù)患關(guān)系[26]。Kelly 等[13]研究顯示，病人的骨髓穿刺檢查也可由造血干細(xì)胞移植APN 來(lái)操作。

4.2 健康宣教及專(zhuān)業(yè)指導(dǎo) APN 應(yīng)在病人移植和隨訪過(guò)程中，告知病人移植術(shù)后近期和遠(yuǎn)期可能發(fā)生的并發(fā)癥，用有證據(jù)的信息指導(dǎo)病人做出治療選擇，移植過(guò)程中負(fù)責(zé)病人的治療及營(yíng)養(yǎng)、心理支持[26]。APN 應(yīng)評(píng)估病人的學(xué)習(xí)能力，根據(jù)其接受程度提供相應(yīng)的宣教內(nèi)容[26]。此外，APN 接受個(gè)人或團(tuán)體咨詢，不僅為病人、家屬提供咨詢，還可為衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員等提供專(zhuān)門(mén)的移植專(zhuān)業(yè)咨詢[27]。

4.3 健康系統(tǒng)管理 APN 應(yīng)為病人創(chuàng)造隱私治療環(huán)境，確定綜合護(hù)理方案及移植術(shù)后隨訪健康管理，了解病人的支付和報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)、財(cái)政援助和資源狀況，與醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)共同制訂成本效益好的治療方案[26]。對(duì)于兒童血液病病人，在健康管理過(guò)程中APN 應(yīng)指導(dǎo)患兒父母掌握促進(jìn)患兒恢復(fù)的照顧能力[28]。此外，加拿大多項(xiàng)報(bào)道中提到APN 在立法、衛(wèi)生政策、組織、教育等衛(wèi)生保健系統(tǒng)中發(fā)揮潛力[29?31]。在英國(guó)，APN 可參與造血干細(xì)胞移植術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理[32]。多個(gè)國(guó)家表示，APN 在造血干細(xì)胞移植術(shù)后病人姑息治療中發(fā)揮重要作用[34]。Lewis[33]研究提出，APN 可參與造血干細(xì)胞移植病人的姑息治療。

4.4 確保醫(yī)療質(zhì)量 根據(jù)移植病人現(xiàn)存問(wèn)題確定研究問(wèn)題，提倡病人及家屬自己選擇，特別是在簽署委托書(shū)、高級(jí)指令和相關(guān)問(wèn)題方面優(yōu)先考慮病人的安全問(wèn)題，減少用藥錯(cuò)誤、感染，加強(qiáng)疼痛管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)根據(jù)病人及照顧者的文化程度、年齡、認(rèn)知情況等，提供針對(duì)性護(hù)理[26]。

5 造血干細(xì)胞移植APN 崗位價(jià)值

5.1 改善病人健康狀況和生活質(zhì)量 多項(xiàng)系統(tǒng)研究證明，APN 服務(wù)有助于改善病人健康狀況和護(hù)理質(zhì)量[34?36]。造血干細(xì)胞移植APN 掌握扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)與臨床技能，可提供連續(xù)性護(hù)理，在病人需要其他服務(wù)時(shí)，能夠協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診，并根據(jù)病人需求提供全面的醫(yī)療保健[37]，減少并發(fā)癥，提高病人生活質(zhì)量與滿意度，提高護(hù)理質(zhì)量，對(duì)增強(qiáng)多學(xué)科間合作起到重要作用[38]。據(jù)報(bào)道，病人對(duì)APN 的滿意度高于全科醫(yī)生[39?40]。Horrocks 等[41]研究顯示，與醫(yī)生比較，APN 有更完整的記錄，同時(shí)可為病人提供更多的咨詢和建議。

5.2 降低醫(yī)療保健占用率和醫(yī)療成本 APN 服務(wù)縮短了病人的住院時(shí)間，減少了醫(yī)療花費(fèi)和門(mén)診等待時(shí)間[40]。2 項(xiàng)研究表明，與全科醫(yī)生相比，APN 管理的病人縮短了住院時(shí)間[42?43]。同時(shí)多項(xiàng)研究表明，有APN參與合作治療的病人比僅僅有醫(yī)生治療的病人醫(yī)療花費(fèi)較少[44?46]。Brooten 等[47]研究發(fā)現(xiàn)，APN 可持續(xù)改善病人的臨床結(jié)局，降低不同病人群體的醫(yī)療費(fèi)用。

6 我國(guó)造血干細(xì)胞移植APN 的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)APN 發(fā)展目前處于探索階段，最早在臺(tái)灣地區(qū)以專(zhuān)科護(hù)理師角色出現(xiàn)，到2014 年已有5 000 余名專(zhuān)科護(hù)理師[48]。而后在香港地區(qū)出現(xiàn)APN，并于2010年開(kāi)設(shè)了碩士教育課程[49]。2017 年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部開(kāi)設(shè)了APN 碩士專(zhuān)業(yè)，2019 年開(kāi)展了第一批在職慢性病管理方向的NP 培訓(xùn)。在腫瘤、慢性病、處方權(quán)、器官移植、急診等方向開(kāi)展了APN 角色的探討，但在造血干細(xì)胞移植方向報(bào)道較少。

7 小結(jié)

造血干細(xì)胞移植病人術(shù)后因合并癥、感染、病情變化、營(yíng)養(yǎng)、功能鍛煉、家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)、照顧者負(fù)擔(dān)等因素生活質(zhì)量降低。目前，我國(guó)每年近萬(wàn)例造血干細(xì)胞移植術(shù)后病人系統(tǒng)化醫(yī)療管理資源缺乏。APN 服務(wù)可以有效改善病人的生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病恢復(fù)等。我國(guó)研究者可借鑒國(guó)外成熟的APN 模式，建立我國(guó)造血干細(xì)胞移植APN 準(zhǔn)入制度、培訓(xùn)教育課程、資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、臨床崗位職責(zé)及評(píng)價(jià)管理標(biāo)準(zhǔn)等，探索適合我國(guó)國(guó)情的APN 造血干細(xì)胞移植方向的護(hù)理服務(wù)模式。