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    和膈散治療頭痛膽液不足證的驗案淺析

    2021-01-05 17:54:24張耀夫劉江騰王彤歆張卓洑曉哲趙進喜
    環(huán)球中醫(yī)藥 2021年7期
    關(guān)鍵詞:陰液肝氣肝膽

    張耀夫 劉江騰 王彤歆 張卓 洑曉哲 趙進喜

    1 病案摘要

    患者,男,49歲,2018年8月7日主因“頭部緊痛7年”來北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科就診。自訴7年前無明顯誘因出現(xiàn)頭兩側(cè)緊痛,如有物箍于頭上。自行服用天麻鉤藤飲加減,7劑后癥狀緩解,后續(xù)服7劑,服后則頭部緊感加重,更甚從前。并自覺頭部兩側(cè)有軟組織隆起,呈條狀分布。后遍服降肝、疏肝、柔肝、散結(jié)、補氣、養(yǎng)血、升陽、溫腎等藥均無效。自述服降氣藥則心慌乏力,下肢畏寒,服健脾升清藥則頭暈頭脹,胸脅脹悶。平素膽怯易驚、性格抑郁,處事謹慎善思。既往多發(fā)性肝囊腫及慢性咽炎病史。刻下:頭兩側(cè)疼痛,有緊箍感,可觸及頭兩側(cè)有軟組織成條狀隆起,略畏冷,下肢偏涼,時心慌心悸,頸項僵緊,覺咽中有痰,頭汗較多,眠差易驚。二便可。舌紅邊有濁沫,苔薄略少,右脈寸尺沉而細,關(guān)脈浮取偏弦,沉按細弱,左脈寸尺沉,關(guān)脈沉弦細。西醫(yī)診斷:1.頭痛原因待查 2.多發(fā)性肝囊腫 3.慢性咽炎。中醫(yī)診斷:頭痛。初診辨證為氣血運行不暢,予血府逐瘀湯加鱉甲,3劑,水煎服,日1劑。服藥后覺頭身清爽,但旋即如故,反增大便稀溏,腰涼溲頻。二診考慮前方偏涼,從脾虛肝亢兼有血瘀論治,用清震湯加鱉甲、香附、人參、川楝子及血府逐瘀丸,服3劑后癥狀反劇烈。三診考慮運脾降肝,予葉桂抑木扶土之法,黨參12 g、茯神18 g、桑葉12 g、丹皮12 g、石斛9 g、橘紅12 g、草決明15 g、白蒺藜6 g、水蛭3 g、炙甘草3 g,3劑,水煎服,日1劑。

    四診,2018年8月24日,服上方1劑后,諸癥若失,但續(xù)服則頭緊如故,足涼,咽中不爽。舌暗紅苔薄而少,邊有濁沫,左脈沉細,右脈浮取弦細沉按弦細而弱。辨證為膽液不足,少陽經(jīng)氣不和,用陳士鐸和膈散,補膽木之液,和少陽之經(jīng)氣,兼以活血。藥物如下:生熟地各12 g,麥冬30 g,炒白芍15 g,玄參12 g,竹茹15 g,茯神18 g,白芥子3 g,郁李仁5 g,柴胡6 g,黨參12 g,牡丹皮12 g,水蛭3 g,3劑,水煎服,日1劑。

    五診,2018年8月29日,服上方后頭緊痛及局部隆起消失,心慌心悸等癥狀大減,且未再反復(fù),囑病人守方續(xù)服15劑。

    2 討論

    2.1 膽液不足是頭痛的一類特殊證型

    頭痛是一種常見病證,也是內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域主訴最多的癥狀之一,病情具有反復(fù)性和持續(xù)性,給患者生活和工作帶來極大影響?,F(xiàn)代研究對頭部外傷、血管障礙等癥狀性頭痛的發(fā)病機制多比較明確,但功能性頭痛發(fā)病機制復(fù)雜而廣泛,至今尚無統(tǒng)一見解[1]。其癥狀以頭痛為主,屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇。其中,因于內(nèi)傷者,往往病情復(fù)雜,呈現(xiàn)出虛實夾雜之證,治療難度較大,而膽液不足是其中的特殊證型。晉代王叔和在《脈經(jīng)》中就提及膽實致頭痛之論,即“膽實,左手關(guān)上脈陽實者,足少陽經(jīng)也。病苦腹中氣滿,飲食不下,咽干,頭重痛,灑灑惡寒,脅痛?!倍懸翰蛔闼骂^痛之機,在生理上,《素問·靈蘭秘典論篇》言“膽者,中正之官,決斷出焉”,又《素問·奇病論篇》指出“夫肝者中之將也,取決于膽,咽為之使”,后世《類經(jīng)·藏象類》亦指出“膽附于肝,相為表里,肝氣雖強,非膽不斷,肝膽相濟,勇敢乃成”,《靈樞·天年》言“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始減,目始不明”,膽為中精之府,內(nèi)藏精汁,主決斷而滋濟肝木,同時中老年患者亦存在膽液不足的生理狀態(tài)。在病理上,存在膽液不足基礎(chǔ)之人,平素膽怯以驚、性情憂郁,《素問·舉痛論篇》指出“郁則氣結(jié)”,久病則膽氣不通,因肝膽互為表里,且“木中之火不能外泄……必耗水以虧肝”,極易造成肝膽陰液不足,甚則“肝血衰而膽汁衰也”。又《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言“陰在內(nèi),陽之守也”,肝膽陰液不足,則肝氣無陰以制,必沖逆于上,氣逆于上,郁滯不通,不通則痛。故其癥既有肝膽木火上沖之少陽經(jīng)頭痛等癥,亦有舌紅苔薄少、脈沉細,難于決斷等肝膽陰液不足之表現(xiàn),久則虛實夾雜,較為難治。

    在本案中,患者頭部緊痛,觸之有隆起,遍服諸藥無效,初診考慮怪病多瘀,久病多瘀,故從氣滯血瘀論治,予血府逐瘀湯,湯藥入腹而諸癥減輕但旋即如故,大便稀溏,腰涼溲頻,是其脾胃虛弱不耐清涼之故。二診考慮是仍有血瘀,但兼有脾胃不足,且其頭部隆起有類雷頭風(fēng)一證,故用清震湯再加健脾活血藥,服后諸癥加劇,是其本有肝氣上逆,清震湯復(fù)升其陽故也。三診考慮是仍有肝氣上逆之征,故服上方升提后癥狀加劇,故予扶土抑木兼以疏肝活血。服后諸癥減輕,是治其脾虛及肝膽氣機上逆之標,但續(xù)服則諸癥復(fù)現(xiàn),是未治其發(fā)病之本。綜合分析,病人確有血瘀、脾虛、肝亢、肝郁之征,但服藥無效者,是未辨其發(fā)病之源?;颊邇擅}沉取皆細,舌紅苔少,是陰分不足之證,但病人無明顯口干、便結(jié)之象,顯非肺、胃陰液不足,且患者兩關(guān)脈細,又有頭痛、眠差、舌邊濁沫等表現(xiàn),可初步定位于肝膽,但仍需辨肝膽之主次。按肝膽生理特性而言,肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽,主藏血,秦伯未教授《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》曾指出肝之陰液不足常有形瘦、面色少華、目眩,抽動等癥,即是肝所主之筋、爪甲陰液不足加上陰虛而肝風(fēng)上擾等癥狀。而膽為中精之府,主決斷,內(nèi)藏精汁。膽虛多表現(xiàn)為膽怯、善恐易驚、臥不安等癥狀。因肝膽互為表里,諸如眠差、頭痛、舌邊濁沫、舌紅脈弦等癥,為二者共有。故需從二者各自單獨的生理、病理特點加以鑒別,因本案患者無明顯內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之象及筋、爪甲見癥,卻有膽怯易驚、睡眠易驚等膽病見癥。且病人既往長期膽怯易驚,遇事多思,猶豫不決,而本病病史較膽怯易驚為短。故根據(jù)病人整體癥狀考慮,支持肝之陰液不足的證據(jù)少于支持膽之陰液不足的證據(jù) 。故其陰虛當(dāng)以膽液不足為主,肝之陰液不足為輔。膽液不足一詞,見于陳士鐸《辨證錄》中對和膈散的證型及主治描述,原書中主治膽液不足兼有少陽邪氣。因膽主決斷,性情猶豫不決,久則傷及膽液,肝膽互為表里,膽液不足必累及于肝,肝膽陰液不足則肝氣沖逆于上,加之思則氣結(jié),同時兩關(guān)脈皆浮取偏弦,沉按弦細,故有兩側(cè)頭緊頭痛。病久氣機郁滯,入于血絡(luò),氣血相結(jié),加之膽液不足而肝熱上沖,虛火煉液為痰,因肝經(jīng)循喉嚨,痰氣上逆,故可見喉中有痰,葉桂又言“初病在氣,久病入絡(luò)”,病久則血絡(luò)瘀滯,造成痰瘀互阻,故可見頭部兩側(cè)少陽經(jīng)處有條索狀隆起,其舌邊有沫亦是肝膽氣機郁滯之象[2]。而肝膽屬木,脾胃屬土,肝膽久郁,勢必克伐脾胃,脾胃虛弱則營衛(wèi)無以化源,下肢氣血失于充養(yǎng),故可見下肢畏寒,同時脾胃虛弱則運化失司,故稍服清泄之藥即大便稀溏?;馂槟局?,母病及子則可見心慌心悸。故本案患者辨證當(dāng)以膽液不足為主,肝之陰液不足為輔,兼有肝氣不疏、痰瘀阻絡(luò)。

    2.2 膽液不足需與肝火頭痛、瘀血頭痛、腎虛頭痛等相鑒別

    因頭痛常常虛實夾雜,故需重視與其他證候相鑒別。膽液不足證常表現(xiàn)出兩側(cè)頭痛、部位固定,遇事多猶豫不決,舌紅少苔、脈沉細等,若局限于單一證候或不明虛實之標本,則治愈較難。除膽液不足外,肝火頭痛、瘀血頭痛、腎虛頭痛等臨床表現(xiàn)常有與之類似者,須加以鑒別。

    2.2.1 肝火頭痛 二證皆可見兩側(cè)頭痛。因兩者病位均涉及肝膽經(jīng),故頭痛的部位多在兩側(cè)。但肝火頭痛,因火熱內(nèi)熾,肝失調(diào)達柔和之性,故脅下灼痛,火邪灼津,故口渴、大便干、小便黃,而膽液不足證之頭痛兼有肝氣上沖,熱傷津液之象不明顯,可二便如常;肝火頭痛之病性以實為主,故舌紅苔黃、脈弦數(shù),而膽液不足之頭痛病性以虛為主,故舌紅,苔薄少,脈沉細。故二證可從舌脈加以鑒別。

    2.2.2 瘀血頭痛 二者皆可見頭痛,部位固定。但瘀血頭痛多為刺痛,夜間氣血運行緩慢,故晝輕夜重,而膽液不足之頭痛乃肝膽陰液不足,肝氣上沖,阻于經(jīng)絡(luò)所致,故疼痛不隨晝夜變化;瘀血頭痛,多見舌紫暗,或有瘀點、瘀斑,或舌下靜脈迂曲,脈細澀,而膽液不足之頭痛由于陰液不足,多見舌紅、苔薄少、脈沉細。

    2.2.3 腎陰虛頭痛 二者皆可見頭痛,舌紅、苔薄少、脈沉細。但腎虛頭痛乃腎虛而精髓不足,髓??仗?,不能充養(yǎng)頭部所致,故其性質(zhì)多為空痛,腦髓失養(yǎng),故健忘,腰為腎之府,腎虛不能充養(yǎng)腰部,故腰膝酸軟,而膽液不足之頭痛,乃陰液不足兼有肝氣上沖,阻于頭部經(jīng)絡(luò),故其性質(zhì)多為頭緊痛或脹痛,而無健忘、腰酸等腎虛之癥。

    2.3 和膈散是治療頭痛膽液不足證的有效方劑

    和膈散出自陳士鐸《辨證錄》,陳士鐸原用治冬月傷寒,有補膽木之液兼以和順少陽氣機之功,如陳氏所言“木最惡風(fēng),有風(fēng)而無水濟之,則木必干涸。故以風(fēng)治木,尤不若以雨治木之得快也”。原用于“冬月傷寒,至五六日往來寒熱,胸脅苦滿,或嘔或吐,或渴或不渴,或煩或不煩”,為治膽木之液枯而兼有少陽邪氣之方。其藥物組成為“柴胡1錢,白芍1兩,生地5錢,玄參3錢,麥冬2錢,茯苓2錢,竹茹1丸,白芥子1錢”。方中生地、玄參“直補腎水之味,直補其膽木之源,則膽汁不枯,足以御邪而有余”,所謂“腎水之生肝,即是生膽矣”?,F(xiàn)代藥理研究顯示,生地黃有效成分梓醇能使小神經(jīng)膠質(zhì)細胞、NF-κB以及促炎性因子、白介素-β、白介素-6、腫瘤壞死因子-α明顯減少,對神經(jīng)性疼痛有明顯的抑制作用[3],玄參有改善微循環(huán)及毛細血管通透性的作用[4],麥冬滋其肺中之液,助生地、玄參以生腎水,又可佐金制木,柴胡疏肝膽之郁,所謂“單補腎水,不舒膽木,則木中之火不能外泄”也,研究表明,柴胡的水提取物和乙醇提取物對醋酸扭體實驗均表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛效果[5],至于白芍,陳士鐸認為其能“滋肝中之血”,乃“滋肝平木之藥”,伍柴胡以“散其半表半里之邪”,研究顯示,白芍總苷針對白細胞介素-2起到一定的抑制作用,具有鎮(zhèn)痛作用[6],竹茹入膽經(jīng),除膽腑之虛熱,白芥子入肝經(jīng),通絡(luò)以祛邪,研究證實,白芥子醇提物能延長小鼠痛反應(yīng)時間,減少扭體次數(shù),具有較強的抗炎鎮(zhèn)痛作用[7],茯苓引邪氣從小便而出。諸藥合用,使膽液充足、氣機調(diào)暢、邪去正安而病瘳。諸藥合用,治療頭痛而證屬膽液不足兼有痰瘀者,具有較好療效。

    本案患者素情緒抑郁,癥見頭緊痛,兩側(cè)有條狀隆起,時有心慌心悸,大便溏薄,舌暗紅苔薄而少,邊有濁沫,左右脈皆細,辨證應(yīng)以膽液不足為主,肝之陰液不足為輔,兼有肝氣不疏、痰瘀阻絡(luò)。前三診因未能辨其發(fā)病之源,取效甚微,故四診借用和膈散補膽木之液兼以疏解肝氣、化局部之痰瘀,膽液足則肝火不沖、肝氣不逆,肝氣和順則脾胃及心不受其克伐。方中地黃、玄參滋腎,是補腎液以補其膽木之源。麥冬滋肺中之液,助玄參以生腎水,又可佐金制木,同時麥冬亦可補心氣,有陳士鐸補心生胃以滋中焦之意[8]。白芍滋肝平木,制過亢之陽、斂上沖之氣,少佐柴胡疏散其郁滯。白芥子入肝經(jīng),善于化痰且能逐瘀止痛,《本草新編》言郁李仁“去頭風(fēng)止痛”,此二藥即陳士鐸常用和少陽經(jīng)氣、散邪氣之藥??紤]患者大便稀溏,為肝膽久郁,克伐脾土,脾氣不足之象,故減地黃及白芍用量,防其滑腸,又加黨參健脾益氣,固其中焦?;颊邥r有心慌,故用茯神易茯苓,增強寧心止悸之功,考慮久病多瘀,久病入絡(luò),故加丹皮活血止痛兼以涼肝,加水蛭善消瘀血、通絡(luò)止痛。因其切合病機,故取效甚速,3劑后頭緊痛及隆起消失,心慌心悸等癥大減,且未再反復(fù)。本案表明中醫(yī)治療疾病應(yīng)綜合考慮,辨清病性虛實及主次,做到“謹守病機”,才會取得良效。

    綜上,膽液不足證是頭痛的一類特殊證型,補腎水以滋膽木之液兼以疏調(diào)肝氣是其治療方法,和膈散是臨床有效方劑。本案以此方法治療一例頑固性頭緊痛7年余的中老年患者而取得佳效,為中醫(yī)藥治療膽液不足證頭痛提供臨床思路。

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