從燥瘀毒論治干燥綜合征經(jīng)驗

康天倫 席雅婧 朱躍蘭 侯秀娟

干燥綜合征是一種全身性自身免疫性疾病，其特征是淋巴細胞浸潤外分泌腺導致腺體功能障礙而出現(xiàn)眼干和口干，此外干燥綜合征患者還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肺、腎、血管等受累的腺體外表現(xiàn)。部分患者同時伴乏力、焦慮等問題，嚴重影響生存質(zhì)量。[1]

干燥綜合征屬中醫(yī)學“痹病”的范疇，本世紀80年代由路志正教授首先提出“燥痹”病名，提出內(nèi)燥和外燥兩大病因，并認為女性以陰為本，易情志失調(diào)化火，燥火易傷陰，故燥痹之害，女多于男[2]。房定亞[3]教授認為在干燥綜合征患者中，病毒感染等誘因促使T、B淋巴細胞聚集的病理表現(xiàn)與中醫(yī)學中的“毒”“瘀”的病理特點相似，與《素問·五常政大論篇》中首提的“燥毒”致瘀不謀而合，說明燥、瘀、毒三大病機是導致本病的主要原因。筆者認為，燥邪內(nèi)侵化瘀為干燥綜合征發(fā)病關(guān)鍵，津虧為燥，血凝為瘀，燥邪入絡成瘀，瘀久成毒，毒害臟腑，是使本病遷延難愈的關(guān)鍵。臨證當從燥瘀毒論治，以化瘀為主，兼潤燥、解毒，既保邪之出路，又控燥之來源，使氣血通暢，臨床取得了較好療效。

1 燥而化瘀是干燥綜合征發(fā)病的病機關(guān)鍵

燥應秋季之氣，具有干燥、收斂的特性?！端貑枴り庩枒蟠笳撈分姓f“燥勝則干”燥邪傷人多自口鼻而入，首先犯肺。肺主皮毛，具有通調(diào)水液灌溉四旁的生理特性。故燥邪傷人易出現(xiàn)口鼻干燥、咽干口渴、皮膚干澀的臨床表現(xiàn)。燥邪侵犯是干燥綜合征起病的基本病機。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)干燥綜合征的患者在發(fā)病早期僅僅表現(xiàn)為口唇干燥、眼干眼澀等一系列干燥癥狀，大部分干燥綜合征患者在秋冬季節(jié)出現(xiàn)病情反復加重的情況，正應秋燥之氣。此外內(nèi)生燥邪亦可化瘀，久勞耗傷氣血，肝腎氣陰虧虛，易生熱化燥成瘀。

干燥之氣最易傷津液，津血同源，周學?！蹲x書筆記》里言“大血猶舟也，津液水也”，津虧則血少，血少粘稠則為滯，津液為陰，陰虛生熱會進一步加重血滯而為瘀，故燥而化瘀是干燥綜合征的病機關(guān)鍵[4]。周彩云[5]認為“干燥綜合征關(guān)乎玄府”，提出了玄府閉塞，熱氣怫郁在干燥綜合征發(fā)病初起的重要意義。玄府氣機閉塞，影響津液的化生及運輸，如《素問·經(jīng)脈別論篇》所云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。筆者認為，瘀的形成，是干燥綜合征進一步發(fā)展的關(guān)鍵，可見肌膚甲錯、瘀斑、脈澀、舌紫暗。臨床中這一階段可以見到干燥綜合征患者口干眼干癥狀加重，關(guān)節(jié)肌肉疼痛、乏力的表現(xiàn)，此為因燥致瘀氣機不通的表現(xiàn)。

2 瘀而化毒是干燥綜合征病情遷延的關(guān)鍵

瘀血阻滯, 脈絡失養(yǎng), 則導致病理產(chǎn)物在局部堆積, 發(fā)而為“毒”。三焦是全身津液氣血流行的通道，布散于全身，燥邪傷津化瘀阻滯三焦，則全身氣血津液得不到正常輸布，猶如參天大樹得不到水液的滋潤，久而腐敗化毒。正如尤在涇在《金匱要略·心典》中載:“毒,邪氣蘊結(jié)不解之謂”；王冰言:“夫毒者, 皆五行標盛暴烈之氣所為也”。久而毒邪偏盛，瘀血與毒邪相合與臟腑交織，耗傷人體正氣，使病癥復雜多變，病程遷延日久，病情頑固難治，正如臨床中干燥綜合征患者病程日久易出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，腎小管酸中毒等多臟器損傷。毒邪致病性多火熱，常呈現(xiàn)陰虛內(nèi)熱或陰虛陽亢之象，進一步加重患者干燥、乏力的表現(xiàn)，使患者的痛苦進一步加劇。

瘀而化毒多為瘀久脈絡阻塞而釀毒，王永炎院士在清·葉天士“久病入絡”的基礎(chǔ)上提出“新病入絡”的概念，認為其證候特點在早期相對單純, 病變以絡實為主, 內(nèi)外合犯而致邪毒, 提出“截毒防變”是“新病入絡”的重要治則之一[6]。筆者認為在干燥綜合征的病機中，除久瘀致毒，還應重視新病入絡而生毒，臨床中不乏起病就為毒傷臟腑者。因此，瘀與毒同為干燥綜合征遷延難愈的病因。

3 干燥綜合征治療當遵循潤燥化瘀解毒

在干燥綜合征發(fā)病中，由于燥邪侵犯，津虧血少瘀從中生，瘀而阻滯氣機，三焦玄府閉塞，津血生成運輸受限，瘀而化熱進一步灼傷津液，導致口干、眼干為主要表現(xiàn)，故欲緩解干燥的癥狀，注重化瘀疏通氣機至關(guān)重要，同時兼顧潤燥解毒?？傊?，干燥綜合征的治療當遵循“潤燥化瘀解毒”之法。

3.1 滋陰潤燥，解毒涼血

在干燥綜合征發(fā)展初期，燥邪侵犯人體，患者出現(xiàn)干燥癥狀，燥邪傷津化熱，出現(xiàn)血熱，故滋陰潤燥，解毒涼血是治療重點。經(jīng)云“燥勝則干”易傷肺臟，燥與血結(jié)易生血熱毒害臟腑，需潤燥與涼血并行。肺主通調(diào)水道，脾主運化，肺通調(diào)水道功能失常, 則脈道滯澀, 陰津不能布散, 則淚腺、唾液腺、腮腺受損, 口、眼、鼻干澀，滋肺陰理肺氣兼運脾，以補足津液，助津液運行。燥熱入血則生毒，凝津不行燥結(jié)成痰，痰毒阻絡，則發(fā)為頤(腮腺腫脹)，宜解毒涼血，防止病情進一步發(fā)展。

戴恩來[7]教授從《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三篇》中得到啟發(fā)，并結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論提出從肺論治干燥綜合征的思路，認為津虧肺燥為主要病機，善用百合地黃湯治療。金實[8]教授治療干燥綜合征著眼于滋陰潤燥增液、宣肺通絡布津，提出了潤肺、開肺、清肺的治法：即紫菀、桔梗、生甘草開肺，南北沙參、天麥冬、烏梅肉潤肺, 桃仁、丹皮、生石膏清肺。同時發(fā)現(xiàn)該法用藥具有抗炎、消腫、抑制免疫反應、促進腺體分泌的作用。劉健[9]教授認為本病陰虛為本，燥熱為標，治療以清熱解毒，滋陰潤燥為主兼固護脾胃，多用蒲公英、白花蛇舌草、大黃、麥冬、黃精等為主藥, 配合薏苡仁、陳皮、茯苓、山藥等健脾，療效確切。筆者認為在干燥綜合征初期，滋陰潤燥，涼血解毒的同時應配合活血化瘀的藥物既病防變，善用菊花、石斛、麥冬等清肺滋陰之品，菊花善走頭面疏頭目風熱，石斛、麥冬善走胃經(jīng)，清胃虛火減輕口唇干燥；加用生地、丹參涼血活血，防燥熱入血。

3.2 化瘀解毒，通絡補虛

瘀血的生成是干燥綜合征慢性遷延的關(guān)鍵，燥邪日久轉(zhuǎn)而化瘀，瘀而不通則毒從中生，毒害臟器可出現(xiàn)肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，毒害外分泌腺則腮腺、唾液腺、甲狀腺失去分泌功能?！熬貌≈绿摗?，干燥綜合征病情日久最易損害肝腎，出現(xiàn)肝腎陰虛。肝陰不足則兩目干澀，腎陰不足則口無涎唾，肝腎不足則口干目澀。馬寶東[10]教授認為，干燥綜合征治療以補益肝腎為其根本保障，滋陰降火為其治療大法, 活血通絡貫穿疾病治療的始終。筆者在臨床中多用丹參、川芎、當歸、雞血藤等活血化瘀藥，活血化瘀藥既能祛邪又能扶正，對免疫功能具有雙向調(diào)節(jié)作用。清熱解毒多用連翹，連翹具有解毒、散結(jié)、善治上焦頭面熱邪的功效。肝腎不足的患者，多加用熟地黃、山茱萸、女貞子、枸杞子等入肝腎兩經(jīng)的藥物。

4 中醫(yī)外治有重要的輔助治療作用

中醫(yī)外治法是中醫(yī)學的一大特色，一方面外用中藥補足了中藥湯劑的短板，其能直達病所在局部發(fā)揮作用，輔助增強口服中藥的效果；另一方面在中醫(yī)理論指導下運用針灸等外治方法治療，真正做到針藥并用，綠色治療。因此，在干燥綜合征任何階段，為緩解患者口干眼干的干燥癥狀，在病變局部用藥或針刺能協(xié)同口服中藥以滋陰清熱，并促進津液分泌，濡養(yǎng)孔竅，達到緩解干燥癥狀的效果。吳師機言“外治之理即內(nèi)治之理”在應用外治法治療干燥綜合征時，應與內(nèi)治法相映，遵循“潤燥化瘀解毒”之法，對于起初癥狀較輕者以外用藥滋陰解毒為主，病情遷延癥狀較重者加用針刺以增強局部刺激。

對于眼干較輕患者，常用菊花、金銀花、決明子、石斛、玄參等幾味中藥煎煮為湯劑，用蒸汽熏眼儀熏蒸眼部，日1～2次使用。方中菊花為君藥，清熱解毒，明目退翳；玄參為臣藥，清熱涼血、滋陰解毒；金銀花疏散風熱；決明子清熱明目；石斛益胃生津，滋陰清熱。項承榮[11]在40例干燥綜合征眼干的患者中，將運用中藥熏眼治療與運用玻璃酸鈉滴眼液進行治療的兩組患者對比發(fā)現(xiàn)，中藥熏眼療效更優(yōu)。此外，針刺作為非藥物特色療法在干燥綜合征眼干癥中也有較好療效，選穴圍繞眼周，以選攢竹、絲竹空、四白、太陽為主[12]。研究顯示，針刺在改善淚膜破碎時間、淚液分泌量、角膜熒光染色結(jié)果方面較人工淚液更優(yōu)[13]。其作用機理可能與針刺可抑制淚腺細胞凋亡、控制眼表炎癥反應有關(guān)[14]。

對于口干癥狀明顯的干燥綜合征患者，王穎注重滋陰清熱，多選用金津、玉液、廉泉、迎香、四白、曲池、三陰交等穴位針刺，對改善癥狀效果較好[15]。研究發(fā)現(xiàn)針刺廉泉穴可改善舌肌微循環(huán)作用,對胸腺有影響,并可改善T細胞B細胞的致敏性,其穴為任脈主穴,任脈為陰脈主經(jīng),刺之可助陰津上乘,使口舌得潤[16]。路志正[17]教授在辨證論治的基礎(chǔ)上重視脾胃在干燥綜合征發(fā)病中的重要作用，提出路氏潤燥穴方：中脘、足三里、三陰交、合谷為主穴，局部配以四白、太陽、廉泉、頰車。

5 驗案舉例

患者，女，65歲，2019年3月5日初診?；颊咝误w適中，無吸煙、飲酒等不良嗜好，8年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、眼干，多次于社區(qū)醫(yī)院口服中藥治療，癥狀緩解，后間斷服用中藥。2018年10月再次出現(xiàn)眼干、口干明顯，日飲水20余次仍不能緩解口干，就診于友誼醫(yī)院行唇腺活檢明確診斷為干燥綜合征，予以羥氯喹早晚各0.1 g口服，癥狀有所緩解。就診2周前自覺口干、眼干加重，眼部疼痛不適，關(guān)節(jié)無明顯不適，牙齒松動脫落，無乏力感及脫發(fā)，納可，多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，苔黃膩，少津，脈弦細數(shù)。中醫(yī)診斷：燥痹(陰虛血燥，痰瘀互阻證)，治以滋陰潤燥，祛痰化瘀為法；處方：石斛30 g、甘草10 g、菊花15 g、密蒙花15 g、木賊15 g、女貞子15 g、玄參30 g、穿山甲10 g、木蝴蝶10 g、生地黃30 g、熟地黃30 g、麥冬30 g、南北沙參各30 g、葛根30 g、桔梗10 g、枳殼15 g，14劑，水煎分2次服，并配合菊花10 g、決明子10 g、金銀花10 g，蒸煮后熏眼治療，日2次；羥氯喹0.1 g日2次口服，白芍總苷膠囊0.6日2次口服；囑患者清淡飲食。

2019年3月30日二診：服藥后患者眼干癥狀明顯緩解，仍有口干，大便偏稀，1～2次/日，眠稍好；舌質(zhì)黯，舌苔略厚，脈沉細。上方基礎(chǔ)上加鱉甲30 g(先煎)、玉竹15 g、凌霄花10 g，繼服14劑后，口干眼干癥狀較前明顯緩解，后隨證加減2月余，患者已無明顯不適，遂停服中藥，繼服用羥氯喹0.1g日2次，白芍總苷膠囊0.6 g日2次維持治療。3個月后電話隨訪，患者病情控制良好，口干眼干癥狀在可接受范圍。

6 結(jié)語

干燥綜合征是風濕科常見的自身免疫病，中醫(yī)在治療本病的過程中各醫(yī)家有不同見解，但不外乎從燥毒、瘀毒、肝腎虧虛等角度論治。筆者結(jié)合臨床并總結(jié)各家之言，認為燥而化瘀是干燥綜合征發(fā)病的病機關(guān)鍵；瘀而化毒是干燥綜合征病情遷延的關(guān)鍵；治療當遵循潤燥化瘀解毒之法，有助于提高中醫(yī)治療干燥綜合征的療效，對于中醫(yī)藥防治風濕病具有重要意義。