韓祖成教授從肝論治多夢型睡眠障礙

雷思敏 王翠

睡眠障礙患者逐年增多，臨床表現(xiàn)差異較大，或多夢，或入睡困難，或易醒早醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。多夢是睡眠障礙中的常見癥狀，表現(xiàn)為眠中夢擾紛紜，眠后神疲乏力的一種狀態(tài)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)無專治多夢的藥物，多以鎮(zhèn)靜催眠等大范圍統(tǒng)籌治療失眠為主，具有藥物依賴性和藥量遞增性，不良反應(yīng)較多[3]。中醫(yī)歷代各家治療多夢癥具有豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，然細(xì)心歸納，皆與肝不藏魂有關(guān)，從肝論治，獲效明顯。

韓祖成教授是陜西省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床工作30余年，對多夢型睡眠障礙的診治經(jīng)驗(yàn)豐富、療效確切，現(xiàn)將韓師治療本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 肝魂是夢形成的物質(zhì)基礎(chǔ)

肝魂與夢的相關(guān)認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]，《靈樞·本神》曰:“肝藏血，血舍魂”“隨神而往來者謂之魂”，《靈樞·淫邪發(fā)夢》曰:“正邪從外襲內(nèi)而未有定舍,反淫于藏,不得定處,與營衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安而喜夢”，可見肝魂與夢緊密相關(guān)。此后古醫(yī)家多沿用《黃帝內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，如《諸病源候論》也有相似闡述:“夫虛勞之人，血?dú)馑p，臟腑虛弱，易傷于邪……魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安，喜夢”，《醫(yī)宗必讀》曰:“魂失養(yǎng),故交睫即靨”，《雜病源流犀燭》曰:“魂魄不安則飛揚(yáng)妄行，合目而多夢”。由此可見，古醫(yī)籍早已闡述夢與肝魂之間存在著密切的聯(lián)系，平人魂歸于肝, 肝魂暢則夢寧臥安。除此之外，現(xiàn)代醫(yī)家也有相關(guān)認(rèn)識與研究，楊健等[5]從肝闡釋，指出無論是肝血、肝陰不足還是肝膽濕熱, 最終都會影響肝藏魂,進(jìn)而影響睡眠，引發(fā)多夢；王瑞敏[6]從“肝不藏魂”論治多夢，分為肝血不足、血不藏魂, 痰火擾心、肝魂被擾, 瘀血阻絡(luò)、血不養(yǎng)肝3個方面；鄧雪梅等[7]從肝出發(fā)闡述多夢產(chǎn)生的病理機(jī)制，并提出疏肝養(yǎng)肝為主的治療方法；張壓西等[8]通過對248例慢性肝膽病伴有失眠患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)多夢占54.4%，并總結(jié)疾病部位在肝膽時更容易引發(fā)多夢?，F(xiàn)代醫(yī)家對于多夢的記載多基于陰陽、五行、藏象、氣血等理論，認(rèn)為多夢的根本原因在于機(jī)體五臟六腑失衡、氣血陰陽失調(diào)的內(nèi)在變化[9]，其任意一臟受損，皆可致肝不藏魂而引發(fā)多夢。韓祖成教授在此基礎(chǔ)上發(fā)展并結(jié)合自己的見解對多夢的病因病機(jī)進(jìn)行歸納擴(kuò)充。

1.1 肝藏魂，魂藏神定則夢可

韓師對多夢型不寐病的病因病機(jī)有獨(dú)到的認(rèn)識。對于五志，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將其分為“魂、神、意、魄、志”五個部分[10]?；晟岣危赜谘?，主生主升，為肝氣所化；神舍心，升騰于血，主升主靜，為心氣所化；意舍脾，藏于水谷精微，主升主思，為脾氣所化；魄舍肺，發(fā)于氣，主降主殺，為肺氣所化；志舍腎，藏于精，主記憶主作強(qiáng)主藏，為腎氣所化。五志之間的關(guān)系是意處后天、生魄，志處先天、生魂，魂生神，魄可制約魂，使其不可妄動，其中一環(huán)出現(xiàn)問題，氣機(jī)運(yùn)行紊亂，臟腑皆受影響?！端氖バ脑础ぬ烊私狻吩唬骸吧w陽氣方升，未能化神，先化其魂，陽氣全升，則魂變而為神”。對應(yīng)到臟腑則為腎中之坎陽上升至肝，再從肝上升至心，這是坎陽上升的過程，也是精化神的過程，由此可見肝在由精化神的過程中起著藏魂的作用，魂藏則神定，神定則眠佳夢可。

1.2 肝不藏魂，肝妄魂動則多夢

肝屬木，肝的生理特性是向上的，升發(fā)的；肝有三態(tài)，即平和態(tài)叫敷和，不及態(tài)叫委和，太過態(tài)叫發(fā)生。當(dāng)肝處于敷和態(tài)時，五臟和諧，氣血運(yùn)行正常，魂安肝暢夢可；當(dāng)肝處于發(fā)生態(tài)時，肝氣不受肺氣壓迫，無所制約，上沖于腦，即薄厥、煎厥，此處不再贅述；但當(dāng)肝處于委和態(tài)時，即各種原因所致的肝郁、肝熱、肝亢、肝瘀、肝虛時，則肝不藏魂，肝妄魂動而發(fā)為多夢，具體表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)、肝郁化熱(火)、肝陽上亢、肝血瘀滯、肝血不足5大類，這5大類肝的委和態(tài)是韓師治療多夢型睡眠障礙的關(guān)鍵所在，也是分型所在。因此了解了肝的委和態(tài)如何產(chǎn)生，他臟失調(diào)如何導(dǎo)致肝處于委和態(tài)，如何處理委和態(tài)等問題，那么對于多夢癥的治療也就由繁變簡。

2 治肝是基礎(chǔ)，兼顧他臟，分型論治

韓師注重辨證論治，其辨證思想在整個多夢癥的治療中貫穿始終，從多夢主癥及全身綜合狀態(tài)入手，以治肝為主，兼顧他臟綜合論治，不拘于一型一臟。論治時遵循“治虛當(dāng)平補(bǔ)，祛邪宜護(hù)正”原則，主張用藥剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽協(xié)調(diào)，忌大熱大補(bǔ)之品，以免滋膩傷中，升降失司，疏泄失常。

2.1 肝氣郁結(jié)，疏肝理氣為主，健脾益腎為輔

五臟六腑中脾胃是一身上下之樞紐[11]。肝脾主升，己土升則乙木升，當(dāng)脾虛土濕，己土不升則乙木下陷，發(fā)為肝郁；腎陽乃元陽，是生命活動之根本，腎陽溫暖則木榮魂安，腎陽不足則寒不生木，木不生則無源以升，不升則郁，發(fā)為肝郁，肝氣郁結(jié)，謀慮不出則多夢抑郁。此類患者還表現(xiàn)為眠淺易醒，神疲乏力，少氣懶言，情志不佳，平素怕冷，善太息，腰膝酸困，舌淡苔白，脈弦細(xì)或細(xì)弱。治當(dāng)以疏肝理氣為主，健脾益腎為輔，方選自擬理氣安神方加減，即逍遙散合酸棗仁、柏子仁、合歡皮、浮小麥、煅龍骨等。若脾虛較重，加黨參、蒼術(shù)、砂仁等益氣健脾燥濕；若腎陽虧虛，加巴戟天、淫羊藿、仙茅益腎助陽強(qiáng)骨。

2.2 肝郁化熱(火)，清肝除熱(火)為主，降肺胃利膽火為輔

肝脾主升，肺胃主降，若肝郁日久，脾胃樞紐功能失常，脾氣不升，胃氣不降，胃氣不降則肺氣不降，相火郁于上，化熱化火；胃氣不降，肺金上逆，肅降失司，腎水不藏，陰不斂陽，虛陽上浮，化熱化火；肝郁則乙木不升，甲木不降，膽火上炎，化熱化火，熱則魂動，謀慮不安而見多夢急躁。此類患者還表現(xiàn)為情緒暴躁易怒，脅肋疼痛，惡心嘔吐，口干口苦，腹脹，大便干或排便費(fèi)解，小便黃，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。治當(dāng)以清肝除熱(火)為主，降肺胃利膽火為輔，方選自擬解郁安神方加減，即丹梔逍遙散合酸棗仁、柏子仁、合歡皮、連翹、郁金等。若肺胃不降，加厚樸、枳實(shí)、紫蘇子降肺胃之氣；若膽火上炎加龍膽草、黃芩清肝利膽。

2.3 肝陽上亢，平肝潛陽為主，滋陰補(bǔ)腎為輔

肝為剛臟，體陰而用陽[12]。肝郁日久或肝氣亢奮，氣郁化火，火熱耗傷肝腎之陰，或因年老腎虛，房勞所傷，導(dǎo)致水不涵木，肝木失養(yǎng)，陰不潛陽，發(fā)為陽亢，肝陽上亢，謀慮飛揚(yáng)而見多夢驚駭。此類患者還表現(xiàn)為眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，頭重腳輕，腰膝酸軟，遺精盜汗，舌紅少津，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。治當(dāng)以平肝潛陽為主，滋陰補(bǔ)腎為輔，方選天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽、補(bǔ)益肝腎。若腎陰不足且少陰熱化，加黃柏、玄參、枸杞子、龜板等滋陰清熱。

2.4 肝血瘀滯，理肝祛瘀為主，溫腎振心為輔

肝不藏血，肝氣郁結(jié)，久則氣滯血瘀[13]。肝藏血，在血液運(yùn)行中起著重要作用，既主管營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)行，又負(fù)責(zé)垃圾毒物的排泄，當(dāng)肝血瘀滯時，排泄解毒能力減弱，最易導(dǎo)致高血壓、高血脂等疾病的發(fā)生，而這正是睡眠障礙的主要影響因素。腎陽不足則肝氣不升，不升則郁，氣郁無力推動血液運(yùn)行則血瘀；腎陽虛衰，陰寒內(nèi)生，血脈凝澀則血瘀；心主血脈，心氣不足，心陽不振，射血功能減弱，肝失所藏，疏泄失司則血瘀，肝瘀魂神失常，謀慮不暢則見多夢神亂。此類患者還表現(xiàn)為易醒，頭昏頭暈，精神不振，心慌胸悶氣短，腰膝酸軟，尿頻，舌暗淡苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀。治療當(dāng)以理肝祛瘀為主，溫腎振心為輔，方選柴胡疏肝散加減以疏肝理氣、活血化瘀，在此基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、丹參、蟄蟲、姜黃等理肝祛瘀。若腎陽虛衰，加制附片、巴戟天、淫羊藿等溫腎助陽；若心陽不振，加桂枝、甘草振奮心陽。

2.5 肝血不足，調(diào)肝補(bǔ)血為主，補(bǔ)脾滋腎為輔

脾乃后天之本，產(chǎn)生水谷精微，與血液的生成密切相關(guān)，脾虛則肝血虧虛[14]；腎陰虧虛則腎精不足，精血同源，肝血虧虛，血不養(yǎng)魂，謀慮不足則見多夢虛煩。此類患者還表現(xiàn)為頭暈健忘，面色無華，視物模糊，肢體麻木，舌淡苔白脈細(xì)。治療當(dāng)以調(diào)肝補(bǔ)血為主，補(bǔ)脾滋腎為輔，方選四物湯加減以調(diào)肝補(bǔ)血。若脾虛生化乏源，加黨參、炒白術(shù)、黃芪、茯苓等益氣健脾；若腎陰精血虧虛，加阿膠、枸杞子、女貞子、熟地等滋陰養(yǎng)血。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 肝郁化熱，肝脾胃心同治案

患者，女，48歲。于2020年4月7日因多夢3月余就診?？滔拢憾鄩裘邷\，急躁易怒，口干口苦，腹脹呃逆，大便干，小便黃，舌紅苔黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：多夢癥肝郁化熱證；西醫(yī)診斷：多夢型睡眠障礙。治以清肝除熱、疏肝理氣，處方：自擬解郁安神方加減，牡丹皮12 g、梔子12 g、當(dāng)歸10 g、白芍12 g、柴胡9 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、炙甘草6 g、酸棗仁20 g、柏子仁15 g、合歡皮15 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、香附子12 g、郁金12 g、川芎12 g、牛膝12 g。水煎服，日1劑，早晚分服，共7劑。二診：患者訴做夢次數(shù)減少，仍有口苦便干，余癥皆有改善，舌淡紅苔薄微黃，脈弦數(shù)。前方加黃芩10 g、全瓜蔞10 g，日1劑，早晚分服，共14劑。此后諸證緩解，門診繼續(xù)調(diào)理1月余，已無不適。

按 據(jù)患者性別年齡，考慮處于更年期或受情志因素影響，易出現(xiàn)肝郁，郁久化熱，熱則魂動而多夢。故用：自擬解郁安神方。解郁安神方是韓師常用經(jīng)典方，該方以丹梔逍遙散為本，起清肝除熱之功。隨癥加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；枳實(shí)、厚樸通降胃氣；川芎、牛膝活血逐瘀、引血下行，標(biāo)本同治；茯苓、炒白術(shù)、炙甘草健脾和中，同時體現(xiàn)了祛邪而不傷正的用藥特點(diǎn)。二診患者仍有口苦便干，故加黃芩上清肺熱、中清肝膽之熱、下清大小腸之熱，瓜蔞清熱潤腸?？v觀全程，諸藥合用, 標(biāo)本兼治，同時遵循“祛邪護(hù)正”的原則，故而獲效。

3.2 肝血不足，肝脾腎心同治案

患者，女，65歲，日常農(nóng)作勞累。于2020年4月21日因多夢乏力1年余就診?？滔拢憾鄩?，神疲乏力，少氣懶言，情緒煩躁，健忘，心悸，盜汗，視物模糊，納呆，二便調(diào)，舌淡苔白，脈虛細(xì)。中醫(yī)診斷：多夢癥肝血不足證；西醫(yī)診斷：多夢型睡眠障礙。治以調(diào)肝補(bǔ)血、補(bǔ)脾滋陰，處方：四物湯加減，當(dāng)歸12 g、川芎10 g、白芍12 g、熟地12 g、黨參12 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、阿膠6 g(烊化)、枸杞子12 g、女貞子12 g、桂枝10 g、甘草6 g、浮小麥15 g、黃芪12 g。水煎服，日1劑，早晚分服，共7劑。二診：患者訴多夢改善，神疲乏力明顯減輕，仍情緒煩躁、健忘，納可，二便調(diào)，舌脈基本提前。前方去阿膠、桂枝，加合歡皮15 g、遠(yuǎn)志10 g,日1劑，早晚分服，共14劑。三診：多夢明顯改善，余證已不明顯，納可，二便調(diào)。

按 患者日常勞累過度，暗耗陰血，血不養(yǎng)魂而多夢。方中當(dāng)歸、川芎與熟地、白芍相配，動靜結(jié)合，補(bǔ)血而不滯血,是治療本證的關(guān)鍵所在,余藥兼顧健脾滋腎振心及隨證加減。二診患者仍感情緒煩躁、健忘，去阿膠以防滋膩敗胃，去桂枝以防肝氣升舉太過，加合歡皮、遠(yuǎn)志安神益智。以上藥物以治肝為主，兼顧他臟，注重補(bǔ)而不滯、滋而不膩，共奏調(diào)肝補(bǔ)血、補(bǔ)脾滋陰之效。

4 總結(jié)

韓師言在睡眠障礙的諸多癥狀之中，多夢臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因病機(jī)論述繁多，但其根本都與肝不藏魂、魂不守舍有關(guān)，同時又與他臟互為影響。在治療本病時應(yīng)掌握主要病機(jī)，分清標(biāo)本虛實(shí)，兼顧其他臟腑，治虛應(yīng)當(dāng)平補(bǔ)，祛邪不忘護(hù)正，必要時結(jié)合中醫(yī)綜合療法，同時注重日常調(diào)護(hù)。