丁鑫 錢占紅
血管性癡呆(vascular dementia),廣義上指各種腦血管病(包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及腦缺血缺氧性損害等)導致的臨床或亞臨床腦血管損傷,繼而引起的以大腦記憶、認知、行為等漸進獲得性智能障礙為主要癥狀的臨床綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn),屬于中醫(yī)學“呆病”“健忘”“善忘”等[1]。究其病因,《傷寒論》中仲景認為內有瘀血和腑氣不通是導致喜忘的重要因素。
《傷寒論》共398條關于“喜忘”的記載僅有237條一條:“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之?!边@里“喜忘”即健忘。本條首先指出喜忘是陽明證,其病位在胃腸,或者說是在消化道?!墩f文解字》注“蓄,積也”,條文中“蓄血”是“本有久瘀血”之意,“本有久瘀血,故令喜忘”,提示這種“喜忘”是由瘀血導致的。《傷寒論》與《內經(jīng)》一脈相承,早在《素問·調經(jīng)論篇》就有“血氣未并,五臟安定”“血并于下,氣并于上,亂而喜忘”的說法。
諸醫(yī)家對“陽明蓄血致喜忘”的認識散見于唐宋金元各時期,尤其見于明清時期。如明代方有執(zhí)在《傷寒論條辨》言“喜忘,好忘前言往事也,志傷則好忘。然心之所之謂志,志傷則心昏,心昏則血滯,所以知必有蓄血也”,《醫(yī)宗金鑒》進一步解釋“喜忘者,好忘前言往事也。今陽明病,其人喜忘者,本有久瘀之血,與熱上并于心,故令喜忘也?!鼻宕马嵅矊Α秱摗?37條做了注釋:“瘀血是病根,喜忘是病情。此陽明未病前癥,前此不知,今因陽明病而究其由也。屎硬為陽明病,硬則大便當難而反易,此病機之燮易見矣。原其故必有宿血,以血主濡也。血久則黑,火拯反見水化也。此以大便反易之機,因究其色之黑,乃得其病之根,因知前此喜忘之病情耳?!鼻宕跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》也提到“凡有瘀血也,令人善忘”。清代尤在涇《傷寒貫珠集》言“喜忘、即善忘。蓄血者,熱與血蓄于血室也,以沖任之脈并陽明之經(jīng),而其人又本有瘀血,久留不去,適與邪得,即蓄積而不解也”,清代唐容川在《血證論》中說“又凡心有瘀血,亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血”,明確指出了本病和瘀血的關系。陽明本有瘀血,當與邪熱相合,氣血并于下,使心肺氣血虛、腸道傳導失司,舊瘀不去、新血不生,致心神失養(yǎng),神明不清,出現(xiàn)“善忘”[2]。
上述論點與“陽明蓄血其人喜忘”不無關系。
足太陽、陽明經(jīng)在頭部循行交會的穴位最多,尤其足陽明胃經(jīng)是直接入腦的經(jīng)絡之一, “胃氣上注于肺,其悍氣上沖頭者,循咽,上走空竅,循眼系,入絡腦” (《靈樞·動輸》),而手陽明大腸經(jīng)與督脈在大椎穴處相會,督脈與腦相連,《內經(jīng)》云:“督脈者又腦髓神經(jīng)之根也?!边@都說明腦與陽明經(jīng)關系密切[3]。
胃腸與大腦的聯(lián)系,也得到了現(xiàn)代醫(yī)學的證實。科學家們在人類大腦和腸道中同時發(fā)現(xiàn)了結構相同的物質,把它叫做P物質,也叫腦腸肽。生長激素釋放肽是多功能腦腸肽類激素,主要來源于胃腸道黏膜層內分泌腺細胞,生長激素釋放肽及其受體在大腦皮質、下丘腦、腦干及其海馬等區(qū)域廣泛表達。腦腸肽的分泌與分布是腦腸互動的主要表現(xiàn)形式,雙重分布于胃腸道和腦組織,具有神經(jīng)遞質和激素作用,有助于改善記憶功能[4-5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)之間依靠腦腸肽等建立起某種聯(lián)系,這與傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為“腸腦相關”不謀而合[6-7]。
通過調查老年人群中血管性癡呆的中醫(yī)證候分布和陽明病變證候分布情況,獲知陽明病癥候廣泛存在于老年期血管性癡呆患者中,陽明蓄血證型確實存在,由此可見陽明病變與血管性癡呆是有一定相關性的[8]。傳統(tǒng)醫(yī)學諸家臨床觀察血管性癡呆的證候主要以腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證最為常見,以虛實夾雜為其主要特點,病位在腦,涉及心、肝、脾、腎;病因病機是以精氣虧虛為本、風火痰瘀為標,標本互相影響、互為因果。本病常發(fā)生于中風病后,諸因所致腦脈閉阻,清竅失養(yǎng),記憶漸失,最終發(fā)展為呆病,此時腎虛血瘀痰阻為其基本病理機制[9-11]。
《傷寒論》237條明確指出健忘是由于“久瘀”導致的,用破血逐瘀、通腑泄下的抵當湯進行治療[12]?!镀諠健分杏涊d也是采用化瘀活血法治療蓄血造成的健忘等癥,方選用大黃芍藥湯(出自圣濟總錄)、茯苓丸及芍藥地黃湯。本科教材《中醫(yī)內科學》在“癡呆”的辨證論治中也列“瘀阻腦絡”一證,方用“通竅活血湯”,能夠顯著提高瘀血內阻型血管性癡呆患者的生活能力和認知功能[13]。現(xiàn)代臨床醫(yī)家認為陽明蓄血是導致癡呆的重要病機之一,以仲景陽明蓄血其人善忘理論為基礎,繼承經(jīng)典化瘀泄熱組方思路結合臨床經(jīng)驗,以抵當湯、桃核承氣湯等方為基礎方加減治療瘀熱互結之癡呆[14-15]。還有運用當歸芍藥散、血府逐瘀湯及自創(chuàng)活絡聰明湯配合針灸,隨證加減從陽明蓄血論治老年性癡呆效果顯著[16]。臨床中根據(jù)患者實際病情可以中西醫(yī)聯(lián)合治療血管性癡呆,運用通竅活血湯化裁聯(lián)合奧拉西坦能夠有效改善瘀血阻竅證血管性癡呆患者的臨床癥狀,利于改善其脂質代謝,提高其認知能力、日常生活行為能力,療效確切,值得臨床廣泛推廣運用[17]。
既然是“久瘀”,那就說明兩個問題:一是這個瘀血并不是一時形成的,是日積月累,從量變到質變的結果;二是病位較深,一時難以祛除。對于這種瘀血,普通活血藥自然是杯水車薪,隔靴搔癢,不能取效。不過抵當湯在這里給了臨床借鑒,醫(yī)者可以考慮用破血逐瘀的蟲類藥治療,水蛭、虻蟲、土元之類,以其走竄之性,剔除在里久留之瘀血,且無燥烈之弊。當然,應用時還要靈活變通,如可以制成丸劑或者膠囊服用,少量常服,以峻藥緩用;對于年老體弱,不勝攻伐者,又應當攻補兼施。
《傷寒論》將“喜忘”定位為陽明病,《內經(jīng)》也認為其是“胃腸實”,可見暢通腑氣應是治療“喜忘”的另一種方法。因六腑以通為用,以降為順,后世又有六腑以通為補的說法?!端貑枴の迮K別論篇》指出“魄門亦為五臟使”,強調大便的通暢、腸腑的調和,具有調理五臟、調節(jié)氣機的作用?!端貑枴な緩娜菡撈丰槍夏耆宋改c之氣漸衰,容易產生積滯的情形,提出“年長則求之于腑”的治養(yǎng)法則。這一點啟示應該有兩個方面:
5.2.1 治療上注重通腑氣 如果喜忘或癡呆患者伴有大便不通的情況,應當首先治療便秘,當大便通暢之后,病情可能自然會有所緩解。還可在辨證論治的基礎上,加上通瀉的藥物,也許會達到意想不到的效果。瀉法在血管性癡呆的預防、治療過程中的作用不可忽視[18]。
5.2.2 通過調暢大便預防健忘和癡呆 特別是老年人,臟腑之氣漸衰,津液虧乏,胃腸蠕動較差,飲食等積滯容易積留腸中,影響腑氣的通暢。此時要通過飲食、鍛煉甚至藥物的方法改善腸道功能,預防健忘和癡呆的發(fā)生[19-20]。
以《王付經(jīng)方醫(yī)案》[21]中一則驗案加以說明。
患者,女,75歲。其女代訴:原有多年慢性胃炎病史,冠心病、腦動脈硬化病史,半年前CT檢査又確診為輕度腦萎縮,多次住院治療,癥狀未能得到有效控制,近因病情加重前來診治??淘\:頭痛,頑固性健忘,胃痛如針刺,固定不移,面色晦暗,形神癡呆,不能言語,兩手顫抖,不能行走,舌邊紫暗,苔薄,脈沉澀。中醫(yī)辨證:瘀阻清竅證。治療以祛瘀通竅為原則。方用抵當湯與通竅活血湯合方:水蛭12 g、虻蟲6 g、桃仁10 g、大黃3 g、赤芍3 g、川芎3 g、紅花9 g、老蔥3根,生姜9 g、大棗7枚,冰片2 g、黃酒250 mL。12劑,每日1劑,水煎2次,合并分3次服。
二診:用藥后頭痛減輕,諸癥有所好轉,又以前方12劑繼服。
三診:頭痛明顯好轉,言語稍微變清楚,神態(tài)好轉,又以前方治療60余劑,癥狀解除,之后,以前方變湯劑為散劑,每次10 g,每日3次服,以鞏固療效。
按 《傷寒論》第237條原文中“喜忘”病機是瘀血留結,肆虐于心,導致心神不得陰血且有瘀血郁遏。王付教授認為辨治頑固性健忘,不能僅局限于養(yǎng)心安神,應考慮活血化瘀。案中患者主癥辨為瘀阻清竅證,以抵當湯破血逐瘀;以通竅活血湯活血通竅,方方合用,療效倍增。
隨著中國向老齡社會的轉變,臨床觀察老年人患腦血管疾病及發(fā)病率都在不斷提高,嚴重影響了老年人的健康生活。越來越多的血管性癡呆患者接受中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療取得了顯著療效。一般來說,如能夠積極有效治療,血管性癡呆的預后好于老年癡呆癥,一定程度上可以預防[22-23]。通過學習中醫(yī)經(jīng)典理論,并與臨床實踐相結合,尋找具有確切療效的中醫(yī)藥治療血管性癡呆的方法,對于減輕患者的認知功能損害,提高患者的生活質量具有重要意義。