IgA腎病中醫(yī)病因病機(jī)及臨床研究進(jìn)展※

劉馨怡 田 耘 谷浩榮

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2018級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽 712000)

IgA腎病是腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA為主的免疫復(fù)合物沉積為主，有時(shí)存在其他補(bǔ)體3(C3)物質(zhì)或其他免疫球蛋白彌漫在系膜區(qū)為特征的一種原發(fā)性腎小球疾病[1]。相對(duì)于歐美國(guó)家，亞洲人群普遍易感，其原因或與不同種族人群基因編碼相關(guān)。臨床上典型癥狀為反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿和肉眼血尿，伴或不伴有蛋白尿、腎小球?yàn)V過率下降，有時(shí)伴有程度不一的高血壓表現(xiàn)、心血管損傷。

IgA腎病的發(fā)病機(jī)制尚無確切定論，也未獲得特效藥物。目前，西醫(yī)治療方案多根據(jù)腎臟穿刺病理結(jié)果和臨床表現(xiàn)，傾向于使用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等藥物干預(yù)[2]，臨床雖有一定的效果，但部分藥物毒副作用大，預(yù)后一般。臨床研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療IgA更加有效[3]?，F(xiàn)將近年來IgA腎病中醫(yī)病因病機(jī)及臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 對(duì)IgA腎病中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

根據(jù)IgA腎病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿血”“腰痛”“虛勞”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)將其命名為“腎風(fēng)”，是中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)病種。其病因錯(cuò)綜復(fù)雜，不可控因素較多，各學(xué)派醫(yī)家多將其歸結(jié)于本虛標(biāo)實(shí)，病位在腎，以陰虛、氣虛為主，涉及肺、脾、肝，病邪包括風(fēng)邪、濕熱、血瘀、熱毒等。

1.1 風(fēng)邪論 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，六淫之首，其性開泄，善行數(shù)變，其特性使其易夾濕邪、熱邪，是導(dǎo)致IgA腎病諸多合并癥的重要原因。臨床上火熱之邪常伴風(fēng)邪侵襲人體，出現(xiàn)咳嗽、咽痛、扁桃體腫大等上呼吸道癥狀，后繼發(fā)血尿(或鏡下血尿)，此多為腎臟病的急性發(fā)作期。孫田虹[4]認(rèn)為風(fēng)邪可上至肺衛(wèi)，風(fēng)熱襲咽，繼而乘虛下沿經(jīng)絡(luò)入腎，干擾腎臟封藏功能，出現(xiàn)鏡下血尿、泡沫尿等風(fēng)濕擾腎癥狀。張惜燕等[5]認(rèn)為，IgA腎病的病情多變與風(fēng)的特性相吻合，風(fēng)邪易與濕邪相結(jié)合，致使風(fēng)邪祛除后，濕邪趁虛而入且頑固難除，從而加重蛋白尿。

1.2 濕熱論 濕熱是腎臟病的重要病邪之一，《金匱要略》云:“熱在下焦者，則尿血?！蓖庑皟?nèi)擾，腎之封藏功能失職，風(fēng)濕熱趨于下焦，腎絡(luò)受損，迫血于外，故見血尿，精微物質(zhì)外泄，則見蛋白尿。在IgA腎病的病變過程中，濕熱產(chǎn)生的原因多種多樣，如居住之地多潮濕，風(fēng)濕相夾，留戀體內(nèi)；或嗜食辛辣肥甘，貪戀煙酒，脾胃損傷，無力運(yùn)化水谷，濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或常年熬夜，過度疲勞，累及腎氣，無力蒸騰氣化，而致水濕內(nèi)生；或長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素。雖然糖皮質(zhì)激素在治療IgA腎病方面，有抑制免疫、抗炎、抗過敏作用，能減少炎性滲出[6]，但是長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素帶來的副作用也很明顯。張金良等[7]認(rèn)為，過量的外源性糖皮質(zhì)激素是一種病理之火—“壯火”，具有邪火的性質(zhì)，火熱傷陰，陰傷常伴有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，臨床上表現(xiàn)為高脂血癥，大劑量并長(zhǎng)期應(yīng)用有醛固酮作用，會(huì)引發(fā)水鈉潴留，導(dǎo)致水腫。李小會(huì)[8]認(rèn)為，濕熱貫穿于各種腎臟疾病的始終，而究其源頭，因脾腎陽虛，濕熱伏邪無法運(yùn)化，使水濕日久生熱，加之患者素體虛弱，又反復(fù)感邪，久之毒邪愈加熾盛，此為疾病反復(fù)發(fā)作的重要原因。

1.3 熱毒伏邪論 火熱易生風(fēng)動(dòng)血，耗氣傷津。劉完素提出“六氣皆能化火”，外感之邪由外而入，蘊(yùn)結(jié)咽喉，循經(jīng)而下，灼傷腎陰，日久不解，蘊(yùn)結(jié)成毒。冒慧敏等[9]認(rèn)為火熱毒邪是由外部病邪進(jìn)入人體轉(zhuǎn)化而成，外部病邪太過強(qiáng)盛，損傷機(jī)體功能，灼傷血絡(luò)陰津，則見血尿；熱毒使脾輸散布化功能受損，升降失職，精微排出而見蛋白尿；熱毒與濕熱互結(jié)則見水腫。張昱教授提出，邪氣長(zhǎng)期停留蘊(yùn)郁不解即為毒，初期多熱毒，后期多濁毒。IgA腎病多發(fā)于青壯年，因青壯年火氣旺盛，易生熱毒；長(zhǎng)期飲食不節(jié)，使?jié)駸崛站锰N(yùn)結(jié)于脾胃，此謂濁毒，毒邪長(zhǎng)期郁積，使病情進(jìn)行性加重[10]。趙潔等[11]論述“伏邪學(xué)說”認(rèn)為，毒邪盤踞于體內(nèi)，日久不除，從衛(wèi)分入營(yíng)分，進(jìn)而血分；循經(jīng)入腎絡(luò)，熱灼腎陰，久之腎陰虧損，熱毒伏于少陰，發(fā)于少陽，臨床見咽部紅腫熱痛，血尿。孟慶華等[12]認(rèn)為，無論實(shí)火或虛火，多與熱毒有關(guān)，其貫穿血尿的始終，熱毒侵襲，迫血妄行而致血尿，而水道失利，致頭面四肢水腫，尿量減少，久病入絡(luò)致瘀，血行不暢，血不循經(jīng)亦致血尿。

1.4 血瘀論 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。諸多醫(yī)家認(rèn)為，IgA腎病全程都有瘀血的參與。《血證論》中曰“人身之生，總之以氣統(tǒng)血”“血之運(yùn)行上下，全賴乎脾”。肺主一身之氣，脾主統(tǒng)血，若統(tǒng)攝失權(quán)，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血脈不暢，引起瘀血；氣虛無力統(tǒng)攝血液，血溢脈外，則現(xiàn)血尿；久病及腎，腎虛關(guān)門不利，陰陽俱衰致病程遷延日久，出血進(jìn)一步加重。車樹強(qiáng)提出，IgA腎病病機(jī)以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，腎虛血瘀互為因果，腎虛與血瘀互相轉(zhuǎn)化，交雜為患，因此補(bǔ)腎活血是治療基礎(chǔ)[13]。杜雨茂教授另辟蹊徑，認(rèn)為IgA腎病活檢病理變化中腎小球系膜及腎小管、間質(zhì)的損害改變，對(duì)應(yīng)中醫(yī)病因病機(jī)中的腎絡(luò)邪阻血瘀，氣血瘀滯，總結(jié)出IgA腎病總的病機(jī)是“正虛邪戀，相互僵持”，通過宏觀病機(jī)與微觀病理結(jié)合，治以消補(bǔ)兼施，腎絡(luò)通則血瘀除[14]。

1.5 脾腎兩虛論 IgA腎病的主要病位在腎，腎為先天之本，外感風(fēng)邪，內(nèi)生濕熱瘀血，終入腎絡(luò)，則見血尿，病程日久，終致腎氣虧虛。而脾為后天之本，與腎相互資生，相互促進(jìn)，是生命活動(dòng)之源。張昱教授提出，IgA腎病虛為內(nèi)在因素，脾腎為本，腎為核心，人體本由精微物質(zhì)組成，脾腎雙虛，無法升清亦無法固攝，則精微物質(zhì)泄為蛋白尿；脾虛無法制水，腎虛無法主水，則水腫現(xiàn)[10]。杜雪榮等[15]分析指出IgA腎病本證即為虛證，根本病機(jī)為脾腎虧虛，先后天不足，則機(jī)體陰陽氣血失衡，臟腑功能下降，以致生痰化濕生熱，氣滯血瘀。張琪教授也提出IgA腎病病機(jī)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵為腎陰虧虛，陰陽互根，日久又會(huì)導(dǎo)致腎陰陽兩虛，腎陽無法溫潤(rùn)脾陽，如此循環(huán)往復(fù)，最終致腎陽脾陽兩虛[16]。

由以上論述可見，IgA腎病病因病機(jī)核心在于脾腎虧虛，外邪侵襲[17]。病邪復(fù)雜多變且互相轉(zhuǎn)化影響，臨床治療需辨別陰陽虛實(shí)，知常達(dá)變。

2 臨床研究

由于IgA腎病病機(jī)的復(fù)雜多樣性，各醫(yī)家治療方式雖不盡相同，但大多運(yùn)用內(nèi)治法，從病因病機(jī)入手，靈活運(yùn)用疏散風(fēng)熱、利濕化濁、活血化瘀、補(bǔ)脾益腎等法。

2.1 辨證論治 王世榮運(yùn)用三焦辨證法論治IgA腎病，上焦為外邪風(fēng)熱，治以疏散風(fēng)熱，方予銀翹散加減；將濕熱分為上焦和下焦治療，治以利濕化濁，熱重于濕證多用芩連溫膽湯加減，濕重于熱證多用三仁湯加減，甚者熱毒壅盛證方選犀角地黃湯加減；下焦?jié)駸嶙C多日久氣滯血瘀，運(yùn)用涼血止血之法，方用小薊飲子，后期多聯(lián)合參芪地黃湯補(bǔ)虛[18]。張琳琪教授認(rèn)為，祛瘀止血為治療IgA血尿的原則，對(duì)于慢性氣虛夾瘀型和陰虛夾瘀型，分別予四物湯合四君子湯加減、四物湯合知柏地黃湯加減治療[19]。聶莉芳提出，IgA腎病的中醫(yī)證候在演變過程中易發(fā)展為氣陰兩傷證，臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)扶正補(bǔ)虛，總結(jié)出益氣滋腎湯，藥用黃芪、黨參、白術(shù)扶正，加生地黃、酒山茱萸、黃精養(yǎng)陰[20]。金勁松教授對(duì)IgA腎病肺脾氣虛證之鏡下血尿、蛋白尿者，治以補(bǔ)肺健脾，方用參苓白術(shù)散，氣虛下陷明顯者用補(bǔ)中益氣湯;陰虛火旺之血尿、蛋白尿，治以滋補(bǔ)肝腎，滋陰降火，方用知柏地黃丸合二至丸加減；脾腎氣陰兩虛證兼血尿時(shí)輕時(shí)重，治以益氣養(yǎng)陰，方予參芪地黃湯[21]。

2.2 分期論治 郭新玲等[22]主張分期施治極為重要，將IgA腎病分為急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期，分期分型治療取得了良好的療效。急性期分3型，風(fēng)熱侵襲型方用麻黃連翹赤小豆湯；心火亢盛型方用導(dǎo)赤散加減；下焦?jié)駸嵝头接眯∷E飲子。慢性持續(xù)期分4型，腎虛火旺型方選知柏地黃丸；氣血兩虛型方用歸脾湯；腎氣不固型方用無比山藥丸；瘀血阻絡(luò)運(yùn)用血府逐瘀湯等。張鐸教授將孫思邈對(duì)腎實(shí)熱證的論述，與IgA腎病患者的病理結(jié)果相結(jié)合，總結(jié)出IgA腎病病機(jī)以腎氣陰兩虛為本，風(fēng)熱毒邪傷腎為標(biāo)。依據(jù)瀉腎湯，自擬出IgA-Ⅰ號(hào)方，用于IgA腎病急性活動(dòng)期，方用酒大黃、生地黃、牛蒡子、茜草、生甘草等，有解毒瀉火涼血之效。對(duì)于IgA腎病慢性遷延期，在IgA-Ⅰ號(hào)方基礎(chǔ)上創(chuàng)立IgA-Ⅱ號(hào)方，藥用山茱萸、淫羊藿、肉蓯蓉、五味子、川芎，以達(dá)氣陰雙補(bǔ)、化瘀通絡(luò)的功效，臨床效果顯著[23]。孫田虹[4]提出IgA腎病發(fā)病多與風(fēng)邪相關(guān)，急性發(fā)作期為外風(fēng)上擾肺衛(wèi)，多用祛風(fēng)解毒利咽之品，如金銀花、桔梗、防風(fēng)、連翹等宣散風(fēng)熱；慢性遷延期，內(nèi)風(fēng)形成，此期應(yīng)平熄內(nèi)風(fēng)，藥選僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等熄風(fēng)通絡(luò)；久病累及肺、脾、腎，內(nèi)外風(fēng)邪合并濕邪，此時(shí)應(yīng)用獨(dú)活、威靈仙、羌活等，聯(lián)合藤蔓類如雷公藤，此因《本草匯言》：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！?/p>

2.3 從臟腑論治 《靈樞·經(jīng)脈》中載：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨?！苯?jīng)脈是臟腑系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，將五臟六腑貫通聯(lián)動(dòng)。臨床中，IgA腎病反復(fù)感染多與黏膜系統(tǒng)受損有關(guān)，而黏膜系統(tǒng)多為上呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)，與中醫(yī)肺、脾、腎相關(guān)聯(lián)。

2.3.1 從肺論治 肺居高位，為華蓋，易受風(fēng)邪侵襲。其主宣發(fā)，主調(diào)節(jié)水液。肺失宣肅，水液代謝失調(diào)，則水腫、小便不利。占永立等[24]認(rèn)為，IgA腎病患者均有黏膜免疫異常，其中最突出的為外感風(fēng)熱證，治宜益肺固表，清熱解毒，臨床擬定益氣清解方，藥物組成：生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、金銀花、連翹、蛇莓、茯苓、澤瀉、益母草、白花蛇舌草、白茅根、穿山龍，療效顯著。張松青等[25]應(yīng)用益氣清解方治療IgA腎病患者49例，藥物組成：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、金銀花、蒲公英、當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、茯苓、澤瀉、車前草。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)不同程度的蛋白尿患者均有較好的療效。

2.3.2 從脾論治 胃腸道微生態(tài)環(huán)境常與食物成分、環(huán)境、宿主密切相關(guān)，楊楠楠等[26]認(rèn)為，腸道黏膜免疫功能異常是IgA腎病發(fā)生的重要因素，克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎也常合并腎臟疾病。吉春蘭等[27]運(yùn)用健脾類方藥四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等調(diào)節(jié)腸道環(huán)境，抑制炎性反應(yīng)；運(yùn)用和胃健脾類中藥如黃芪、白芍等調(diào)節(jié)免疫；運(yùn)用砂仁、厚樸等益胃行氣,半夏、陳皮等理氣運(yùn)胃，緩解胃腸功能紊亂；運(yùn)用大黃等抑制菌群，保護(hù)黏膜屏障，使毒素隨糞便排出體外，從而延緩慢性腎臟病的進(jìn)展。陳揚(yáng)榮教授提出，在IgA腎病的病情發(fā)展中，先天不足，后天勞累多致脾腎虛弱，腎病及脾，脾失統(tǒng)攝，可見血尿，治宜健脾統(tǒng)攝益氣，運(yùn)用黃芪、生地黃、熟地黃及枸杞子等，療效顯著[28]。

2.3.3 從腎論治 腎臟陰陽虧虛為IgA腎病的固有病機(jī)。龔永杰等[29]從腎臟入手治療IgA腎病，以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，在實(shí)際運(yùn)用中，多根據(jù)患者體質(zhì)陰陽、病情輕重靈活變通。初以知柏地黃湯解火熱血旺之毒；后以參芪地黃湯加大益氣養(yǎng)陰之力；再以濟(jì)生腎氣湯解水腫之癥。張大寧教授強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎活血法治療IgA腎病，輕者采用茜草、三七等活血力度較溫和者，重者運(yùn)用當(dāng)歸、川芎、丹參等力度較大者；善用黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、山茱萸等補(bǔ)益脾腎藥物,使腎精充足；運(yùn)用二至丸合六味地黃丸加減滋補(bǔ)肝腎，調(diào)和陰陽[30]。

3 專方專藥

近年來，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，對(duì)很多單味中藥有深入的了解和認(rèn)識(shí)，為了避免其副作用，通過對(duì)藥物的研究，自擬出更有效的經(jīng)驗(yàn)方應(yīng)用于臨床，而中藥提取物、中藥制劑也在治療IgA腎病方面取得顯著療效。

3.1 經(jīng)驗(yàn)方 宮彩霞等[31]治療IgA腎病以清熱利濕為主，活血扶正為輔，由金銀花、青風(fēng)藤、蟬蛻、僵蠶、桔梗、茯苓、薏苡仁、土茯苓、酒大黃、三七粉、丹參、山藥等組成疏利三焦方，能有效改善患者癥狀。夏平等[32]基于“腎虛濕瘀”理論，通過分析臨床常用藥物，總結(jié)出腎臟病的治則以補(bǔ)虛清利活血為主，提出以黃芪為主的益腎組方和清熱祛濕組方。益腎組方選用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥等，清熱利濕方選用黃連、黃芩、茯苓、澤瀉、黃連、白茅根、小薊、生地黃、丹參，臨床收效明顯。

3.2 單味中藥 黃芪及黃芪提取物臨床治療腎臟系統(tǒng)疾病有突出療效，其有效成分包括皂苷、黃酮類、黃芪甲苷等[33]。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明黃芪提取物可以調(diào)節(jié)大鼠腎臟組織蛋白表達(dá)，降低IgA腎病模型大鼠血尿、24 h尿蛋白定量，延緩病理損傷，減少IgA在腎小球系膜區(qū)的沉積[34-35]。梁一鳴[36]研究黃芪顆粒對(duì)IgA腎病患者的療效，結(jié)果顯示，患者血尿和蛋白尿明顯改善，畸形紅細(xì)胞明顯下降，其機(jī)制可能是通過減少血清中單核細(xì)胞趨化因子-1(MCP-1)、腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素等炎癥因子水平使腎臟功能恢復(fù)。

雷公藤具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、消腫止痛、殺蟲解毒的功效，常用于治療類風(fēng)濕疾病、腎小球腎炎、腎病綜合征等。雷公藤的主要活性物質(zhì)為雷公藤多苷?，F(xiàn)代藥理研究表明，雷公藤多苷可以通過抑制巨噬細(xì)胞的免疫作用及一些炎癥介質(zhì)的表達(dá)實(shí)現(xiàn)其抗炎作用，延緩腎炎的進(jìn)展[37]。王艷華[38]研究雷公藤多苷治療IgA腎病的臨床療效，在常規(guī)口服奧美沙坦酯片基礎(chǔ)上予雷公藤多苷治療，結(jié)果顯示治療后患者血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及24 h尿蛋白定量均降低(P<0.05)。

上述研究表明單味中藥治療IgA腎病有一定療效，其療效多與中藥抗炎作用有關(guān)，但具體分子生物學(xué)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究闡明。

3.3 中成藥 中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中草藥為原料，按照相應(yīng)的處方和制備工藝，加工成丸、散、膏、丹等劑型的中藥制品。目前臨床治療IgA腎病普遍使用的中成藥有黃葵膠囊、金水寶膠囊等。姚吉鴻[39]應(yīng)用黃葵膠囊聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病，治療3個(gè)月后,患者Cr、BUN及24 h尿蛋白定量均明顯下降(P<0.05)。

4 結(jié)語與展望

IgA腎病的病因病機(jī)有風(fēng)熱論、濕熱論、血瘀論、熱毒伏邪論、脾腎兩虛論等，各醫(yī)家臨證從患者個(gè)體出發(fā)，從辨證、分期、臟腑等多角度治療，均取得了較好的臨床療效，而微觀病理表現(xiàn)下的中醫(yī)治療，也提供了很多新方向與理念。“急則治標(biāo)，緩則治本”。在IgA腎病活動(dòng)階段，使用ACEI和(或)ARB控制血壓，予中藥湯劑等治療措施仍有蛋白尿表現(xiàn)的則予糖皮質(zhì)激素治療。平穩(wěn)階段以治本為主，運(yùn)用中醫(yī)藥進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，根據(jù)病情，分期選方，隨證施治。

但在臨床上，關(guān)于IgA腎病的認(rèn)識(shí)還不夠全面，對(duì)于IgA腎病的病因研究和特異性療法仍在不斷探索中，中醫(yī)治療也存在樣本數(shù)量較少、統(tǒng)計(jì)時(shí)間較短、臨床試驗(yàn)多為中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用、缺少隨機(jī)對(duì)照等問題。因此，開展更多的臨床試驗(yàn)研究，充分發(fā)揮中醫(yī)作用與優(yōu)勢(shì)，是提高中醫(yī)治療準(zhǔn)確性的必要手段。