心肌梗死后室間隔穿孔的臨床治療進(jìn)展

王真真，劉煜昊，孫子瑞，吳永健

(1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.阜外華中心血管病醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病區(qū)，河南 鄭州 450000；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100032)

心肌梗死后室間隔穿孔(postinfarction ventricular septal rupture，PIVSR)是一種發(fā)生率低但病死率極高的并發(fā)癥。PIVSR多發(fā)生在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后24 h或3～5 d內(nèi)[1-3]。對AMI早期積極實施再灌注治療后，PIVSR的發(fā)生率為0.17%～0.31%[4-6]。盡管PIVSR的發(fā)生率降低，但血流動力學(xué)的急劇惡化會導(dǎo)致急性心力衰竭和心源性休克，致死率仍較高。目前針對PIVSR患者主要有3種治療方案，分別為內(nèi)科藥物保守治療、外科手術(shù)修復(fù)及經(jīng)導(dǎo)管室間隔穿孔(ventricular septal rupture，VSR)封堵術(shù)。其目的均為通過減少左向右分流，穩(wěn)定PIVSR患者的血流動力學(xué)。何時修復(fù)PIVSR也是目前臨床工作者面臨的挑戰(zhàn)之一。美國心臟協(xié)會建議不論PIVSR患者的血流動力學(xué)情況如何，均應(yīng)進(jìn)行緊急手術(shù)關(guān)閉穿孔，但歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)指南中對最佳關(guān)閉時間無統(tǒng)一觀點[7]。治療方案及修復(fù)穿孔的時間會影響PIVSR患者的預(yù)后。本研究針對PIVSR的臨床特點、治療時機、治療方案進(jìn)行探討。

1 PIVSR的診斷及臨床特點

1.1 PIVSR診斷1845年，Latham[8]首次對VSR進(jìn)行描述，1923年Brunn[9]首次提出VSR的診斷，Sager[10]于1934年建立了VSR的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床主要通過以下4個方面診斷VSR。(1)臨床表現(xiàn)：患者突發(fā)胸痛、呼吸困難，急劇加重，不能平臥，出現(xiàn)尿少等癥狀。(2)查體：聽診心前區(qū)可聞及收縮期雜音，嚴(yán)重時甚至可以觸及震顫。(3)心臟超聲回示：室間隔回聲連續(xù)性中斷，并有左向右分流。(4)左心室造影發(fā)現(xiàn)造影劑可從左心室流至右心室。

1.2 PIVSR的臨床特點自20世紀(jì)70年代引入溶栓治療和21世紀(jì)初首次行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)以來，PIVSR的發(fā)生率顯著降低[11-12]。PIVSR在ST段抬高型心肌梗死中的發(fā)生率較高，通常發(fā)生在首次心肌梗死后。當(dāng)梗死邊緣處剪切力增加或部分存活的心肌收縮力增強時，壞死會進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致PIVSR的形成。PIVSR可以發(fā)生在心肌梗死的任何部位，但前壁和下壁是PIVSR最常受累的部位[13]。多數(shù)PIVSR通常與單支冠狀動脈完全閉塞有關(guān)，少數(shù)PIVSR患者發(fā)生多支冠狀動脈狹窄或閉塞[12,14]。PIVSR形成后，左右心室存在較大的壓力差造成血液由左向右分流，使得肺動脈循環(huán)血量增加，體循環(huán)血量不足，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，心源性休克是PIVSR早期常見的臨床表現(xiàn)之一[15-16]。PIVSR患者一般年齡較大，女性多發(fā)，既往有腦卒中、慢性腎臟病或充血性心力衰竭病史者是PIVSR的高發(fā)人群[17]。但上述患者多不伴有高血壓、糖尿病、既往吸煙或心肌梗死史。這可能是因為患者存在冠狀動脈疾病，已經(jīng)形成側(cè)支循環(huán)，也有可能是因為患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心源性休克或致命性破裂。

2 PIVSR的治療時機

VSR是一種致死率極高的心肌梗死后并發(fā)癥，一旦發(fā)生，血流動力學(xué)隨時可能惡化，導(dǎo)致急性心力衰竭或心源性休克。對何時修復(fù)穿孔仍存在爭議。美國心臟學(xué)會(American Heart Association，AHA)/美國心臟病學(xué)會(American College of Cardiology，ACC)建議對所有患者行緊急手術(shù)，不用考慮該患者的血流動力學(xué)情況[7,18-20]。然而，2017年歐洲心臟學(xué)會急性心肌梗死管理指南建議，對積極治療后血流動力學(xué)穩(wěn)定的心力衰竭患者可考慮延遲手術(shù)治療[21]。Papalexopoulou等[22]評估了6項大型研究，包括了3 238例因PIVSR接受手術(shù)的患者，結(jié)果顯示在最初3 d至4周內(nèi)接受手術(shù)修復(fù)的患者住院病死率為52.4%，1～4周后接受延遲手術(shù)治療的患者住院病死率為7.56%。如果穿孔直徑大于15 mm并伴有明顯的分流或血流動力學(xué)惡化應(yīng)及時進(jìn)行早期手術(shù)；如果出現(xiàn)心源性休克應(yīng)立即手術(shù)；對血流動力學(xué)穩(wěn)定者可以延遲3～4周后手術(shù)。Malhotra等[23]在一項對55例PIVSR患者的研究中觀察到，在VSR后3 d內(nèi)接受手術(shù)的患者病死率為76%，3 d以后接受手術(shù)修補治療的患者病死率為26%。Cinq-Mars等[5]對41例PIVSR患者進(jìn)行研究后得出，在穩(wěn)定3～4周后接受手術(shù)的患者的存活率為100%，而在穿孔10 d以內(nèi)接受手術(shù)修復(fù)的病死率為100%。接受緊急修復(fù)的VSR患者早期死亡的風(fēng)險較高[24-25]。Nishijima等[26]對日本胸外科數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了調(diào)查，報告了2018年內(nèi)3 970例行VSR封堵術(shù)的PIVSR患者，在穿孔后2周以內(nèi)和2周以后接受手術(shù)治療的患者住院病死率分別為35.7%、13.0%。臨床需根據(jù)PIVSR患者的具體情況決定何時封堵穿孔。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可以適當(dāng)延長手術(shù)時間，延遲修復(fù)可以為PIVSR周圍組織的初始愈合和瘢痕組織的形成提供時間[27]。然而，較多患者存在嚴(yán)重心力衰竭和器官功能障礙的風(fēng)險，無法進(jìn)行延遲手術(shù)，對這些患者行緊急手術(shù)修復(fù)是合理的，以防止血流動力學(xué)的惡化[7]。血流動力學(xué)惡化是死亡率的最強預(yù)測因素。對出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化者，可以借助心臟輔助裝置穩(wěn)定血流。心臟輔助裝置可以改善左心室向右心室的分流量，改善冠狀動脈血供及各個器官灌注量，為心肌梗死區(qū)域形成瘢痕組織提供時間，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后擇期進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。

3 PIVSR治療方案

3.1 內(nèi)科藥物及心臟輔助裝置治療接受內(nèi)科藥物保守治療的PIVSR患者病死率極高。通常使用的藥物包括血管活性藥、正性肌力藥、利尿藥等。藥物保守治療是通過降低心臟后負(fù)荷減輕左向右分流，暫時穩(wěn)定患者病情，但不會隨著時間的延長改善患者的臨床癥狀。僅接受藥物治療的PIVSR患者1周和2個月的病死率分別為50%、87%[28]。心臟輔助裝置治療通過減少左向右分流改善器官血流灌注情況，穩(wěn)定PIVSR患者的血流動力學(xué)，可以作為外科或介入封堵術(shù)前的一種支持治療措施。主要的心臟輔助裝置包括主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心室輔助裝置等。心臟輔助裝置的循環(huán)支持可以更好地改善患者的臨床癥狀，延遲手術(shù)時機。ESC指南目前已經(jīng)推薦外科手術(shù)修復(fù)之前使用心臟輔助裝置支持治療，作為修復(fù)穿孔的橋梁[21]。

3.2 外科手術(shù)修復(fù)治療PIVSR是AMI后少見且嚴(yán)重危及生命的一種并發(fā)癥，致死率極高。PIVSR早期梗死心肌組織脆弱、水腫，不易縫合。外科醫(yī)生一般將手術(shù)延遲3～4周，待梗死心肌周圍組織形成瘢痕后再采用手術(shù)治療，以防發(fā)生心肌撕裂、VSR再擴大或術(shù)后梗死的心肌被再吸收后形成殘余分流。另外考慮到PIVSR患者的年齡、冠狀動脈病變程度、合并癥以及血流動力學(xué)的不穩(wěn)定性，外科手術(shù)對于臨床醫(yī)生仍是一種挑戰(zhàn)。外科修復(fù)手術(shù)的創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢。對合并室壁瘤、合并瓣膜疾病者需要行換瓣手術(shù)。對冠狀動脈三支嚴(yán)重病變者需行冠脈搭橋術(shù)。對穿孔直徑較大、位置較特殊且不能行內(nèi)科封堵治療者，手術(shù)仍為首選治療方式。接受外科手術(shù)修復(fù)的PIVSR患者的病死率為20%～87%[29]。接受藥物保守治療的PIVSR患者的病死率高達(dá)90%～95%[30]。外科手術(shù)明顯提高了PIVSR患者的生存率。有研究顯示，接受外科修復(fù)手術(shù)的PIVSR患者的30 d病死率為47%，未接受手術(shù)修復(fù)患者的30 d病死率為94%[31]。Lundblad等[32]對接受外科修復(fù)手術(shù)治療的PIVSR患者的隨訪結(jié)果顯示，5 a生存率為50%，10 a生存率為32%。Arnaoutakis等[33]對STS數(shù)據(jù)庫調(diào)查顯示，對接受外科手術(shù)治療的PIVSR患者來說，在癥狀出現(xiàn)1周以內(nèi)接受手術(shù)的患者病死率為54.1%，1周以后接受手術(shù)者病死率為18.4%，術(shù)后總體病死率為42.9%。接受外科修復(fù)手術(shù)的PIVSR患者病死率仍較高，但AHA/AHC指南建議將PIVSR緊急外科修復(fù)作為一級適應(yīng)證[29]。外科手術(shù)仍是治療PIVSR的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 經(jīng)導(dǎo)管VSR介入封堵術(shù)PIVSR患者一般年齡較大，基礎(chǔ)疾病較多，很多患者因無法耐受外科修復(fù)手術(shù)而失去手術(shù)機會。自1995年Mineo等[34]首次報道經(jīng)導(dǎo)管VSR介入封堵術(shù)治療PIVSR以來，經(jīng)導(dǎo)管VSR封堵術(shù)已經(jīng)作為一種侵入性較小的方法被引入[35]。這為PIVSR提供了一種恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的治療方案，即使不能完全被封堵也可以促使初始血流動力學(xué)穩(wěn)定，作為后期外科修復(fù)手術(shù)的橋梁[36]。但在PIVSR早期行介入封堵治療，術(shù)后容易出現(xiàn)殘余分流、封堵器脫落或移位。如果等梗死周圍組織纖維化后再行手術(shù)，部分患者可能會因為血流動力學(xué)惡化而失去手術(shù)機會。一般在PIVSR后的亞急性期或慢性期行介入封堵治療。經(jīng)導(dǎo)管VSR封堵術(shù)作為一種微創(chuàng)的治療方法，很可能替代外科手術(shù)，但是對穿孔直徑太大或者臨近瓣膜(二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣)及心尖部或者合并瓣膜疾病等則不適合使用介入封堵術(shù)[37]。對年齡太大拒絕外科修復(fù)手術(shù)治療、冠狀動脈單支病變或病變血管再灌注治療后穿孔、穿孔直徑不大于24 mm、外科修復(fù)術(shù)后殘余瘺的PIVSR患者，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)可作為首選治療方式。經(jīng)導(dǎo)管VSR封堵術(shù)也可以作為暫時穩(wěn)定患者血流動力學(xué)的一種措施，為外科手術(shù)作準(zhǔn)備。有研究顯示，PIVSR患者介入封堵術(shù)后30 d病死率為28%，長期病死率為61%(中位隨訪時間為332 d)[5]。Tai等[38]研究顯示，22例PIVSR患者在亞急性期或慢性期經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)后的病死率僅為10%。Thiele等[36]對29例PIVSR患者行介入封堵術(shù)，其中25例患者封堵成功，30 d總體病死率為65%，存活患者的中位隨訪時間為730 d，病死率為69%。有研究對30例PIVSR患者成功行經(jīng)導(dǎo)管VSR封堵術(shù)，并進(jìn)行了長達(dá)53個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，3 a和5 a的存活率分別為100%、93.3%[39]。孫子瑞等[40]對32例PIVSR患者行介入封堵術(shù)，其中30例封堵成功，2例患者術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞(家屬放棄治療1例，轉(zhuǎn)心臟外科1例)，封堵成功的30例PIVSR患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(二尖瓣大量返流、溶血、多器官功能衰竭)后死亡3例，封堵成功患者的30 d病死率為10%。對存活的25例(2例失訪)患者隨訪1 a發(fā)現(xiàn)，25例PIVSR患者的心功能均較之前明顯改善[40]。經(jīng)導(dǎo)管VSR封堵術(shù)可能很快成為外科手術(shù)的一種替代治療方法[36]。

4 治療趨勢

PIVSR是AMI后常見的一種機械性并發(fā)癥，致死率高。內(nèi)科藥物保守治療后患者30 d病死率幾乎是100%[4]。手術(shù)仍是治療PIVSR的最佳方式。外科醫(yī)生一般習(xí)慣等到梗死的心肌組織纖維化后再開始手術(shù)，這樣可以實現(xiàn)更好的縫線固定。但一旦發(fā)生PIVSR，患者隨時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)惡化，致使心力衰竭或心源性休克，無法延遲手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)是一種微創(chuàng)療法，侵入性小，可以作為外科手術(shù)的橋梁。先借助經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)穩(wěn)定PIVSR患者的血流，減少左向右分流，待梗死周圍組織形成瘢痕后再行手術(shù)。對急性期或慢性期PIVSR患者可以行介入封堵術(shù)并實現(xiàn)完全封堵，封堵成功率已經(jīng)相當(dāng)高，其有效性已經(jīng)被多項研究證實。有研究顯示，介入封堵術(shù)可以提高患者的生存率[11]。介入封堵術(shù)也是修補外科術(shù)后殘余分流的最佳方式。對一些高危PIVSR患者，經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)是一種可行且有效的方式。隨著封堵器的不斷優(yōu)化，輸送技術(shù)的不斷提高，介入封堵術(shù)可能會替代外科手術(shù)，成為修復(fù)穿孔的首選方式。

5 小結(jié)

PIVSR雖然不常見但致死率很高，是AMI后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。治療PIVSR的重點為穩(wěn)定血流動力學(xué)，減少左心室向右心室分流。如何及時有效地封堵穿孔是治療PIVSR患者的關(guān)鍵。需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況選擇治療方式以及修復(fù)穿孔的時機。