淺析溫病學(xué)清泄法在乳癰成膿期中的應(yīng)用

廖明花，劉琛

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

0 引言

溫病是感受溫邪所引起的、熱象偏重、易于化燥傷陰的一類急性外感熱病[1]。乳癰是發(fā)生于乳房部的急性化膿性疾病，主要臨床特點(diǎn)為乳房部結(jié)塊、腫脹疼痛、伴有全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)、口渴等，腫塊破潰后膿出稠厚。多發(fā)生于哺乳期婦女，尤其初產(chǎn)婦多見，多發(fā)生于產(chǎn)后3-4周，產(chǎn)婦大量氣血耗傷，情志抑郁，肝失所養(yǎng)，肝郁氣滯，氣血不暢，加之產(chǎn)后進(jìn)食膏粱厚味炙煿之品，溫?zé)嶂胺e聚于乳房而成乳癰。正如《外科正宗》中言“乳房陽明經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬?！灾挛钢瓭岫諟槟?。又有憂郁傷肝，肝氣滯而結(jié)腫，……厚味飲食，暴怒肝火妄動(dòng)結(jié)腫?！卑l(fā)生于哺乳期為外吹乳癰，發(fā)生于妊娠期者為內(nèi)吹乳癰；在非哺乳期非妊娠期發(fā)生為非哺乳期乳癰。外吹乳癰相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性乳腺炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于急性化膿性乳腺炎的闡釋，是由急性乳腺炎進(jìn)一步發(fā)展而使局部組織壞死、破壞，感染灶互相融合形成膿腫。美國母乳喂養(yǎng)醫(yī)學(xué)會(huì)指南[2]指出乳腺炎的主要誘發(fā)因素包括乳頭損壞尤其是金黃色葡萄球菌定植時(shí)、喂食不當(dāng)、乳汁過多等，治療措施通常采取局部切開排膿的方式，同時(shí)使用抗生素抗感染、布洛芬鎮(zhèn)痛，療效不盡如人意，且切開后換藥頻率高，常常使患者痛苦不堪，無法忍受疼痛從而降低母乳喂養(yǎng)率，危害母嬰健康。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在乳癰的治療上積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療方法多樣，有巨大的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)治法主要為口服中藥，病情輕者同時(shí)可繼續(xù)哺乳，外治法包括外敷、手法按摩、針灸、小針刀、切開排膿等，內(nèi)治法與外治法相結(jié)合，收效甚佳。

1 內(nèi)治法

1.1 病因病機(jī)

祖國傳統(tǒng)的外科理論認(rèn)為癰疽發(fā)病的主要病因包括外感六淫、七情內(nèi)傷、跌打損傷等，但是隨著解剖技術(shù)的進(jìn)步及溫病理論的不斷成熟，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外科與溫病存在交叉融合，對(duì)于熱病引入了衛(wèi)氣營血及三焦辨證的方法。清代“心得派”大家高秉鈞《瘍科心得集》指出：“向使內(nèi)無郁熱蘊(yùn)蓄于中，外無濕熱侵襲于內(nèi)……疽何從作乎？”[3]可見高秉鈞認(rèn)為癰疽發(fā)作的主要病因?yàn)闊岫舅?。?duì)于乳癰的病因高秉鈞解釋為：其一初產(chǎn)婦乳絡(luò)不暢，或嬰兒含乳頭而睡，外邪傾入乳絡(luò)，乳汁不通壅滯結(jié)塊，熱盛肉腐成膿。其二女子乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)，胃熱壅滯，陽明積熱，乳絡(luò)阻塞而成癰。其三因乳頭破損，常因劇痛難忍而拒絕哺乳，乳汁積存，日久化熱而成癰。其四先天乳頭內(nèi)陷，影響充分哺乳。此外，還可因回乳不當(dāng)，乳汁淤積，壅塞乳絡(luò)而成癰。

1.2 常用診法

(1)辨舌：乳癰成膿期舌象大都為黃燥苔，主要病機(jī)為乳癰成膿期時(shí)熱毒入里，郁于體內(nèi)，體溫升高，胃熱熏蒸積滯上承于舌面，蒸騰消耗津液，故出現(xiàn)舌苔變黃變干，苔黃粗糙，表明邪正劇爭，里熱亢盛。

(2)脈象：成膿期常見脈象為脈洪大而數(shù)，為陽明氣分之熱象，是由于邪正交爭，蒸騰氣血于體表，心率增快，血液運(yùn)行加速，脈壓增高，在體表表現(xiàn)為脈洪大而數(shù)。

(3)癥狀：溫病的發(fā)展有其特性，其名為溫在臨床上主要表現(xiàn)的包括發(fā)熱、大汗出、口渴喜冷飲，甚至出現(xiàn)神昏等癥狀，乳癰成膿期時(shí)熱毒入里，邪正交爭激烈，必然會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱甚至為壯熱，通?？陀^上體溫的升高達(dá)39℃左右，患者主觀感覺但熱不惡寒；里熱強(qiáng)盛蒸耗津液，胃津大傷，津不上榮，表現(xiàn)為口大渴，急需飲冷引水自救，表現(xiàn)為典型的氣分證，柯韻伯說：“邪入陽明，故反惡熱，熱越，故汗出，因邪熱鑠其津液，故渴欲飲水，邪盛而實(shí)，故脈洪大?！卑b疽等病癥易發(fā)生走黃內(nèi)陷，邪氣擾心，使心主宰神明功能失司，造成神志異常，出現(xiàn)煩躁不安、昏譫，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的敗血癥，屬于急危重癥。

1.3 辨證

乳癰成膿期乳房腫脹疼痛，皮膚發(fā)紅灼熱，硬塊大且疼痛成搏動(dòng)性，有壓痛，可出現(xiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，高熱不退。外科疾病雖大部分為局部癥狀明顯，但同時(shí)局部病變往往離不開整體，所以外科辨證不僅要進(jìn)行局部辨證，還要進(jìn)行全身辨證。引入溫病學(xué)衛(wèi)氣營血及三焦辨證，病邪由表入里，邪盛正不衰，正邪激烈斗爭，正盛邪實(shí)。臨床表現(xiàn)為壯熱不退，不惡寒，但惡熱，汗多，面赤煩渴飲冷，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或洪大。綜上四診合參，乳癰成膿期為氣分證，病位以中焦為主，溫邪與氣郁相互搏結(jié)，治法當(dāng)采取清泄法，清透郁熱，給邪出路。主要代表藥物如金銀花、連翹、竹葉、石膏、黃芩等。如若發(fā)展至疔瘡走黃，則在清熱解毒基礎(chǔ)上予清營開竅之品，但現(xiàn)今醫(yī)療條件發(fā)達(dá)，及時(shí)就醫(yī)很少進(jìn)展為疔瘡走黃。

1.4 乳癰成膿期的證型分類

乳癰成膿期按其嚴(yán)重程度大致可分為兩類。

(1)熱毒壅盛：腫塊逐漸增大，皮膚掀紅，灼熱，痛如雞啄，腫塊中央漸軟，有應(yīng)指感，可伴有壯熱，心煩，口渴飲冷，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃干，脈數(shù)或滑數(shù)。治宜清泄胃熱，解毒消腫。方藥以白虎湯或黃連解毒湯為加減。常用藥物有知母、生石膏、蒲公英、瓜蔞、連翹、生地、金銀花、王不留行、牛蒡子、赤芍[4]等。透熱外出，防止膿毒內(nèi)陷、擴(kuò)散，排膿祛腐。以辛甘大寒之石膏、苦寒質(zhì)潤之知母清透陽明胃熱，輔以連翹、金銀花清熱解毒；蒲公英、赤芍消腫排膿等。或可用黃連解毒湯直折里熱、清泄邪火。

《瘍科心得集》說“凡治癰疽，初覺則宜熱拔毒?！眳怯行浴段烈哒摗氛f：“瘟疫脈長洪而數(shù)，大渴復(fù)大汗，通身發(fā)熱，宜白虎湯?！盵5]吳有性認(rèn)為白虎湯不僅能清表熱，也能清肅氣分之熱，癥見大渴、大汗、大熱、脈長洪而數(shù)，是邪熱充斥內(nèi)外之證。吳有性認(rèn)為在此證中白虎湯需加姜棗服用，一取姜之辛散助熱出表，二取姜之溫制約石膏、知母之寒。唐漢鈞[6]認(rèn)為乳癰成膿期以實(shí)熱證為主，治法當(dāng)清胃瀉熱解毒，但也不可妄用寒涼之品，其一過用寒涼會(huì)使乳房結(jié)塊“欲消不消，欲膿不膿”，形成僵塊難以消散；其二過于寒涼會(huì)損傷脾胃中焦，氣血生化不足，五臟六腑失養(yǎng)，影響瘡口的愈合；其三產(chǎn)婦“產(chǎn)前一盆火，產(chǎn)后一盆冰”，過用寒涼藥會(huì)使惡露淋漓不凈。

(2)疔瘡走黃：腫塊疼痛劇烈，皮膚掀紅灼熱，高熱，汗出口渴，面紅目赤，煩躁不安或譫妄，甚至出現(xiàn)昏迷抽搐，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅絳而干，苔黃干燥，脈洪大而數(shù)。治則：清熱解毒，清營開竅。清代高秉鈞認(rèn)為此種情況可用犀角地黃湯合紫雪丹或至寶丹加減。常用藥物有犀牛角、生地黃、芍藥、牡丹皮、石膏、穿山甲、皂角刺等。熱毒熾盛入于營分，熱擾神明，導(dǎo)致神志異常，煩躁不安或譫妄，故方中用苦咸寒之犀牛角以清心涼血解毒，甘苦寒之生地黃以涼血滋陰生津，苦微寒之芍藥、牡丹皮清熱涼血散瘀，熱盛時(shí)加用辛寒之石膏以退熱，以咸寒之穿山甲、辛溫之皂角刺消腫脫毒排膿。熱毒侵入營血分而導(dǎo)致昏迷抽搐，需紫雪丹或至寶丹清熱解毒、鎮(zhèn)驚化濁開竅。清代“全生派”王維德認(rèn)為疔瘡走黃重在托膿，輔以消法，創(chuàng)立陽和湯、犀黃丸、小金丹等驗(yàn)方[7]，在臨床上發(fā)揮了重要作用。

在乳癰成膿期的治療中可用溫病的思想來辨證論治，在辨證的基礎(chǔ)上有是證用是藥。但清泄法有其適用范圍，如葉天士所說“到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，因清泄法大都由辛寒或苦寒藥物組成，所以當(dāng)邪熱尚未化火時(shí)不可用清泄法，以免過早使用苦寒之藥，使氣機(jī)閉塞，邪不得外出而解，反而使邪氣內(nèi)陷。在乳癰成膿期時(shí)不可過早使用苦寒之品，以免邪戀不去，腫塊僵硬難消。若不慎過用苦寒致腫塊僵硬，可加用穿山甲、皂角刺軟堅(jiān)散結(jié)?！稖夭l辨》強(qiáng)調(diào)：“溫?zé)彡栃耙?，陽盛傷人之陰也”，在后期?yīng)當(dāng)注重陰液的養(yǎng)護(hù)，養(yǎng)陰清熱并重，中焦熱重者多以麥冬、玄參、生地黃增液瀉熱，“留得一分津液，便有一分生機(jī)”。

2 外治法

外治法在乳癰的診療中也發(fā)揮了重要作用，與口服中藥相輔相成，共同發(fā)揮發(fā)揮清熱解毒消癰的作用，畢廣東[8]等運(yùn)用自擬天黃消癰散(天花粉、黃柏、王不留行、金銀花、赤芍、紫花地丁、蒲公英、皂角刺為末，以醋調(diào)敷)外敷取得良好的臨床療效，方中天花粉、黃柏、金銀花、紫花地丁等均具有清熱解毒瀉火的作用。根據(jù)一項(xiàng)乳房按摩結(jié)合中藥治療乳癰的Meta分析[9]提示：乳癰外敷中藥中排序前6位用藥分別為：漏蘆、牛蒡子、王不留行、柴胡、蒲公英、穿山甲，我們可以看出其與溫病的辨證論治思想是相契合的。趙康超[10]采用患處中藥四黃散箍圍療法聯(lián)合靜脈滴注抗感染藥物治療哺乳期急性乳腺炎患者，結(jié)果顯示觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。姜貴清[11]對(duì)于哺乳期乳腺炎采用外科切開引流術(shù)，在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組采用針灸配合中藥內(nèi)服進(jìn)行治療，結(jié)果表明針灸配合中藥內(nèi)服療效甚佳。劉志[12]用中藥熏蒸聯(lián)合小針刀治療急性化膿性乳腺炎，對(duì)照組為中藥熏蒸治療，試驗(yàn)組為中藥熏蒸聯(lián)合小針刀療法，結(jié)果治療組膿腔消失、癥狀改善時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。李淑梅等[13]運(yùn)用火針烙法排膿術(shù)聯(lián)合消癰湯治療化膿性乳腺炎，使用火針烙法排膿結(jié)合消癰湯創(chuàng)面小，療效快，保持了乳房美觀，療效確切。

3 病后飲食調(diào)護(hù)

溫?zé)岵≡诓〕讨袠O易耗傷津液，在病程初愈時(shí)可與適量的飲冷水或服用梨汁、西瓜汁等甘寒生津、輕潤清涼之品以養(yǎng)陰生津。病后胃氣虛不可禁食亦不可強(qiáng)與食，當(dāng)以稀粥慢慢與之，饑則與；胃陰虛時(shí)滋養(yǎng)胃陰如沙參麥冬湯、益胃湯等。

4 西醫(yī)學(xué)對(duì)急性乳腺炎的診療方案

根據(jù)哺乳期乳腺炎診治專家建議[14]將其分為乳汁淤積型和急性炎癥型，治療原則為排空乳汁、對(duì)癥治療、指征明確時(shí)應(yīng)用抗生素、必要時(shí)手術(shù)、中醫(yī)中藥治療、盡量不停止哺乳。局部治療包括乳房局部推拿、局部外敷、物理治療；全身治療包括內(nèi)服中藥、使用抗生素，其中致病菌僅作為急性乳腺炎的一個(gè)致病因素，所以需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，哺乳期患者應(yīng)用任何抗 菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳，但建議指出部分抗生素在哺乳期使用是安全的，如頭孢唑林、頭孢西丁、頭孢地尼。

上述措施無法控制病情時(shí)可選擇手術(shù)治療。對(duì)于成膿期患者，傳統(tǒng)方式為膿腫切開引流術(shù)，對(duì)乳房局部創(chuàng)傷大，切口愈合時(shí)間長，頻繁換藥，且易造成乳漏和增加回乳率，瘢痕明顯影響美觀。近年來隨著技術(shù)進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下注射器穿刺抽膿的療效不亞于傳統(tǒng)的膿腫切開引流術(shù)，且具有損傷小、美觀等優(yōu)點(diǎn)，減輕患者的痛苦，提高哺乳率，患者更易于接受，微創(chuàng)穿刺抽膿療效確切，逐漸成為新趨勢(shì)。所以隨著微創(chuàng)旋切技術(shù)在臨床上的普及，越來越多的學(xué)者把微創(chuàng)旋切技術(shù)應(yīng)用于急性乳腺炎，唐正君[15]在超聲引導(dǎo)下用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)清除乳腺膿腔及周圍壞死組織，放置引流管并多次沖洗膿腔，負(fù)壓引流，結(jié)果提示負(fù)壓引流引流效果明顯，干凈徹底，對(duì)正常乳腺組織的破壞較小，減少換藥次數(shù)，更加美觀。但目前仍然沒有足夠的證據(jù)證實(shí)微創(chuàng)旋切療效明顯優(yōu)于超聲引導(dǎo)下注射器穿刺抽膿，且費(fèi)用高昂，故需謹(jǐn)慎選擇。

5 相關(guān)臨床案例一則

朱某，女，38歲，于2021年2月因“左乳疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”就診。癥見：發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無鼻塞流涕，無胸悶胸痛，口渴，左乳疼痛，小便黃，大便3日未解，納寐尚可，舌紅苔黃，脈數(shù)。體格檢查：左乳外上現(xiàn)象可見一大小約2×2cm的腫塊，腫塊頂部可見白色膿點(diǎn)，質(zhì)軟，按之應(yīng)指，有波動(dòng)感，邊界不清，壓痛(+)，患側(cè)腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。婚育史：孕2產(chǎn)2，哺乳4個(gè)月。結(jié)合患者舌脈癥，診斷為乳癰，辨證為熱毒壅盛。方用白虎湯加減(石膏40g 知母15g 連翹15g 蒲公英10g 生地黃15g 瓜蔞10g 牛蒡子15g 赤芍10g 天花粉20g)日一劑；同時(shí)配合手法排乳及穿刺抽膿治療?？诜兴幰粍┘按┐坛槟摵蠡颊唧w溫下降，口服中藥3劑后全身癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未服用抗生素等西藥。體溫下降后健側(cè)乳房可哺乳。分析：患者自訴因嬰兒有含乳而睡的習(xí)慣，溫?zé)嶂皬娜閮嚎谥袀髦聊赣H乳房，加之患者產(chǎn)乳較多，乳汁淤積于乳房內(nèi)，導(dǎo)致乳房結(jié)塊，紅腫熱痛，未及時(shí)治療郁而化膿。高秉鈞認(rèn)為“瘍科之病……在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火俱發(fā)于中也”，采用溫病學(xué)的三焦辨證及衛(wèi)氣營血辨證，舌脈癥結(jié)合，當(dāng)用白虎湯清其氣分之熱，加用清熱解毒排膿之藥物，達(dá)到良好療效。

6 展望

隨著生育政策的開放，我國目前乳癰發(fā)病率進(jìn)一步升高。中醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為乳癰的病因病機(jī)包括肝郁氣滯乳汁不通、胃熱壅滯陽明積熱、乳頭破損或凹陷乳汁積存等，中醫(yī)學(xué)有多種多樣的治療方式包括中藥內(nèi)服、中藥外敷、手法按摩、針灸、艾灸、隔蒜灸、小針刀等，均取得良好的療效。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段相比占有巨大的優(yōu)勢(shì)，可減少患者接受抗生素及手術(shù)治療帶來的心理和生理上的痛苦，且接受度高，有利于產(chǎn)婦及嬰兒的健康。溫病學(xué)與中醫(yī)外科學(xué)之間交叉的重要節(jié)點(diǎn)在于高秉鈞在《瘍科心得集》中將溫病學(xué)的理論引入到中醫(yī)外科學(xué)的理論體系之中[3]，加強(qiáng)了中醫(yī)外科學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的聯(lián)系，增強(qiáng)了中醫(yī)外科學(xué)的整體觀念，乳癰作為癰疽類疾病，用溫病學(xué)的概念來指導(dǎo)乳癰的辨證論治具有重要的臨床意義。不只是溫病學(xué)，中醫(yī)內(nèi)外科是不可分割的整體，在當(dāng)今細(xì)分科目的情況下更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)對(duì)中醫(yī)外科學(xué)的指導(dǎo)作用。在未來中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展里，我們要繼續(xù)關(guān)注中醫(yī)外科學(xué)內(nèi)治法與內(nèi)科學(xué)之間的交叉和融合，在此基礎(chǔ)上繼承和創(chuàng)新，提高中醫(yī)外科學(xué)的競爭力，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)昌盛的背景下拓展生存空間，讓中醫(yī)外科學(xué)在外科疾病的診療過程中發(fā)揮更大的作用。