淺析清氣化痰湯在肺系疾病中的應(yīng)用

徐海燕，賈維

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，上海 200082)

0 引言

吳昆(1551-1620)，字山甫，號參黃子，徽州歙縣(今安徽歙縣)人，新安醫(yī)學(xué)代表人物。廣摭博采，去蕪存菁，“取古昔良醫(yī)之方七百余首，揆之于經(jīng)，酌以心見，訂之于證，發(fā)其微義，編為六卷，題之端曰《醫(yī)方考》[1]”，《醫(yī)方考》是一部理法方藥俱備、完整系統(tǒng)的方劑學(xué)專著。清氣化痰丸作為其清熱化痰方中的代表性古方，臨床應(yīng)用廣泛。故筆者追溯求源，總結(jié)近年來有關(guān)此方在肺系疾病中的研究及應(yīng)用情況，為今后深入研究該方提供借鑒。

1 清氣化痰湯組方概述

因湯劑吸收快、起效迅速的特點和隨證加減的優(yōu)勢，故臨床上大多用清氣化痰丸的湯劑，即清氣化痰湯。汪昂：“熱痰者，痰因火而成也，痰即有形之火，火即無形之痰，痰隨火而升降，火引痰而橫行，變生諸證。不可紀(jì)極?；鸾铓庥谖迮K，痰借液于五味，氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必降其火，治火者必順其氣。清氣化痰湯由二陳湯去甘草、烏梅，加膽南星、瓜蔞仁、黃芩、杏仁及枳實組成。方中膽南星清熱豁痰為君藥；瓜蔞仁、黃芩、制半夏清熱化痰散結(jié)，降逆止嘔瀉火，共為臣藥，苦寒辛燥合法，既可增強(qiáng)清肺熱、化痰結(jié)之功，又可防制半夏性溫助熱之弊；杏仁、陳皮、枳實、茯苓降氣化痰，健脾滲濕，共為佐藥，即“治痰者當(dāng)需降其火，治火者必須順其氣”。全方諸藥相配，使氣順火清痰自消。

2 清氣化痰湯在肺系疾病中的應(yīng)用

肺位于胸腔，左右各有分葉，“虛如蜂巢”，有“華蓋”之稱?！鹅`樞·九針論》記載“肺者，五臟六腑之蓋也”?！端貑枴ゐ粽摗分幸灿姓撌觯骸胺握?，臟之長也”。人體全身氣血津液的調(diào)和都離不開肺臟，正如《素問·靈蘭秘典論》所記載：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”。肺陰與肺陽協(xié)調(diào)是其發(fā)揮正常生理活動的基礎(chǔ)，肺主氣司呼吸，具有主司一身之氣生成與運(yùn)行，實現(xiàn)機(jī)體與外界環(huán)境間氣體交換，維持人體生命活動的作用，如《素問·六節(jié)藏象論》：“肺者，氣之本”。肺通調(diào)水道和朝百脈，調(diào)控人體的水液代謝與肺氣助心行血。肺之病理表現(xiàn)主要體現(xiàn)在司呼吸和調(diào)節(jié)水液代謝等生理功能失司，肺朝百脈的助心行血等血脈運(yùn)行不暢的異常，常以咳嗽咳痰、胸悶氣喘、呼吸困難、浮腫尿少、唇青舌紫等為主要臨床表現(xiàn)。肺系疾病分虛實，虛證多由久病耗傷氣陰所致；實證為外感六淫之邪侵襲甚或入里化熱與痰飲搏結(jié)。

2.1 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病，簡稱慢阻肺，是呼吸系統(tǒng)常見的慢性病，其病變特征主要為持續(xù)性、慢性氣流受限，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、胸悶甚至呼吸困難等癥狀，病變惡化者常會出現(xiàn)呼吸衰竭、肺心病和肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前慢阻肺的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有氧化應(yīng)激、慢性氣道炎癥、彈性蛋白酶-抗彈性蛋白酶失衡及免疫失衡等學(xué)說。慢阻肺屬中醫(yī)“咳嗽”“喘病”“肺脹”范疇，多與素體肺虛衛(wèi)外不固，外感六淫與七情內(nèi)傷侵襲有關(guān)。正如隋·巢元方《諸病源候論·咳逆短氣候》所云“肺虛，為微寒所傷，則咳嗽。嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆。而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”[2]。可見，古代醫(yī)家對其有著較早的認(rèn)識。

2.1.1 中西醫(yī)結(jié)合

慢阻肺的病理特征主要是氣道和肺部炎癥反應(yīng)[3]，故抗炎治療是關(guān)鍵。近年來諸多學(xué)者針對清氣化痰湯治療慢阻肺機(jī)制進(jìn)行了深入探究并取得一定研究成果。肖彩宏等[4]用清氣化痰湯加減治療慢阻肺急性加重期患者，評估治療前后患者的動脈血氣、肺功能變化、炎癥因子表達(dá)及臨床安全性。對照組予以常規(guī)西藥治療，觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用清氣化痰湯加味治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組治療前后的PaCO2、PaO2、FEV1、FEV1%、、hs-CRP及PCT組間比較有明顯差異，治療后兩組患者PaCO2、hs-CRP、PCT表達(dá)均顯著降低，PaO2、FEV1、FEV1% 水平均明顯提高，且觀察組Paco2、hs-CRP、PCT低于對照組，而PaO2、FEV1、FEV1%水平優(yōu)于對照組，從而改善患者臨床癥狀。這推測清氣化痰湯加味可能通過降低患者急性加重期的炎癥反應(yīng)，抑制血清炎癥因子表達(dá)水平，改善患者肺部感染達(dá)到緩解臨床癥狀的作用。張宇等[5]用清氣化痰湯對慢阻肺急性加重期患者進(jìn)行干預(yù)治療，結(jié)果顯示清氣化痰湯能顯著改善患者肺功能各項指標(biāo)、血氣分析及血清IL-8、TNF-α、IL-6等免疫指標(biāo)，同時能有效緩解患者中醫(yī)癥狀和證候積分。這提示清氣化痰湯可能通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能來發(fā)揮抗炎作用，抑制炎癥因子表達(dá)水平，從而改善肺部炎癥。方明等[6]對慢阻肺急性期患者進(jìn)行研究顯示，經(jīng)清氣化痰湯治療后的患者肺功能、血氣分析及血清INF-γ、TGF-α表達(dá)明顯改善，同時臨床總有效率顯著；這證明了清氣化痰湯能有效抑制慢阻肺患者氣道或肺部炎癥反應(yīng)，其作用機(jī)制可能是清氣化痰湯抑制血清炎癥細(xì)胞表達(dá)和炎性因子募集，調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)機(jī)制，從而改善患者病情。綜上所述，清氣化痰湯治療痰熱壅肺證慢阻肺患者臨床療效顯著，有一定的研究價值，但尚缺乏相關(guān)實驗研究。

2.1.2 雙方合用

柳氏[7]運(yùn)用清氣化痰丸聯(lián)合竹葉石膏湯治療，總有效率達(dá)95%，療效顯著，且肺功能和臨床癥狀均有良好改善。張氏[8]對78例痰熱蘊(yùn)肺型AECOPD患者，用清氣化痰丸加用定喘湯治療，亦取得滿意療效。

2.1.3 針?biāo)幉⒂?/p>

古麗努拉等[9]對60例AECOPD患者采用清氣化痰湯加味聯(lián)合穴位注射丹參注射液治療，總有效率高達(dá)96.67%，明顯優(yōu)于激素聯(lián)合穴位注射治療，副作用大大降低。

2.1.4 穴位敷貼

邵偉平等[10]選取98例慢阻肺急性加重期(AECOPD)痰熱壅肺證患者，隨機(jī)分為A、B，A組予以常規(guī)西醫(yī)治療，B組在A組基礎(chǔ)上予以加味清氣化痰湯聯(lián)合穴位敷貼治療，結(jié)果證實AECOPD痰熱壅肺證患者應(yīng)用加味清氣化痰湯聯(lián)合穴位敷貼治療能有效提高臨床療效。并改善肺功能。

2.2 支氣管哮喘

2.2.1 臨床應(yīng)用

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道狹窄及重塑為主要病理特征的呼吸系統(tǒng)疾病[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬于“哮證”范疇，病機(jī)為“伏痰”引動而觸，痰阻氣道，肺氣上逆。正如《病因脈治·哮病》云：“哮病之因，痰飲留伏結(jié)，成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，火外有時令之風(fēng)寒束其肌表，則哮喘之癥作矣。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究，清氣化痰湯有平喘和調(diào)節(jié)免疫等藥理作用[12]。

2.2.1.1 單方應(yīng)用

陳竹等[13]觀察清氣化痰湯治療小兒哮喘痰熱壅肺證臨床療效，結(jié)果顯示治療組在綜合療效、中醫(yī)證候療效及尿白三烯E4等療效評價方面均優(yōu)于對照組。

2.2.1.2 中西醫(yī)結(jié)合

臨床上治療小兒痰熱壅肺型哮喘，陳竹等[14]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清氣化痰湯治療，總有效率為83.3%，能明顯改善患兒咳喘、痰液等癥狀。鄧翠蘭[15]用清氣化痰湯聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片治療小兒哮喘急性發(fā)作痰熱壅肺證，治療后觀察組的FEV1、PEF、FEV1/FVC指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，臨床總有效率觀察組97.78%高于對照組的82.22%，同時觀察組不良反應(yīng)少于對照組。黃靜[16]對118例小兒咳嗽變異性哮喘進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，治療后觀察組的誘導(dǎo)痰ECP、SP、NCF、IL-5、IL-13等因子水平低于對照組，而TLR2高于對照組；血清MIP-1α、Eotaxin、SAA、SIgE及TIgE指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組；血清白三烯B4、白三烯C4、白三烯等水平均低于對照組；同時觀察組氣道解剖學(xué)指標(biāo)得到改善。這說明清氣化痰湯一方面通過降低白三烯的產(chǎn)生來抑制炎癥與氣道反應(yīng)，另一方面提高機(jī)體自身免疫力，發(fā)揮抗炎癥反應(yīng)作用，從而改善臨床癥狀，延緩氣道重塑等。由此可見，清氣化痰湯可通過多途徑治療哮喘，臨床療效高于單純西醫(yī)治療，且能減輕不良反應(yīng)發(fā)生率，具有一定價值。

2.2.2 實驗研究

陳竹等[17]對氫氧化鋁凝膠和OVA誘導(dǎo)的過敏性哮喘發(fā)BALB/c小鼠予以清氣化湯湯干預(yù)治療，運(yùn)用qRT-PCR和免疫組化法檢測肺組織TLR4和MUC5AC的mMRNA和蛋白表達(dá)，同時用ELISA法檢測血清和BALF中的TNF-α、IL-4、IL-5、IL13因子含量。結(jié)果顯示清氣化痰湯可通過基因和蛋白水平下調(diào)TLR4的表達(dá)，抑制血清和BALF中的促炎因子TNFα、IL-4、IL-5 和 IL-13 的表達(dá)含量，提示清氣化痰湯可通過調(diào)節(jié)TLR4的表達(dá)，干預(yù)哮喘小鼠的免疫應(yīng)答，進(jìn)而影響炎癥因子的釋放，減輕哮喘小鼠氣道炎癥反應(yīng)；同時下調(diào)肺組織MUC5AC基因和蛋白表達(dá)，緩解氣道黏液高分泌。陳竹等[18]通過建立哮喘小鼠模型，予以清氣化痰湯治療，對小鼠的支氣管肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行細(xì)胞計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)及肺組織病理變化進(jìn)行觀察，實驗研究顯示：清氣化痰湯有減輕小鼠肺組織病理炎性浸潤，減少肺大泡產(chǎn)生與氣道上皮增厚的作用。說明清氣化痰湯對支氣管哮喘具有控制作用，其機(jī)理可能減少炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)。

2.3 肺炎

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致[19]。痰熱型肺炎屬于祖國醫(yī)學(xué)的“肺熱咳嗽”范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)為痰熱蘊(yùn)肺、肺失宣降[20]。

2.3.1 中西醫(yī)結(jié)合

閆洪云等[21]采用清氣化痰湯治療68例肺炎痰熱壅肺證患者發(fā)現(xiàn)，治療后患者的生活質(zhì)量總評分明顯升高，肺部體征恢復(fù)時間顯著縮短及并發(fā)率降低。提示清氣化痰湯治療肺炎具有較好的臨床療效。王維亮等[22]采用清氣化痰湯和常規(guī)治療聯(lián)合治療138例CAP痰熱壅肺證患者，7天后發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率97.1%優(yōu)于對照組的86.96%，中醫(yī)證候評分、CPIS及臨床癥狀緩解時間均有改善，血清炎癥指標(biāo)PCT、hs-CRP和WBC明顯下降，臨床療效良好。即說明清氣化痰湯能通過提高機(jī)體免疫功能，抑制炎癥因子表達(dá)水平，達(dá)到改善患者臨床癥狀治療肺炎的目的。黃云等[23]以90 例老年痰熱型肺炎患者為研究對象，隨機(jī)數(shù)字分為對照組和治療組，兩組均予以鹽酸氨溴索注射液治療，治療組額外加用清氣化痰湯內(nèi)服，結(jié)果顯示治療組與對照組總有效率分別為80%,62.2%(P＜0.05)，治療組肺功能指標(biāo)改善優(yōu)于對照組，說明清氣化痰湯用于老年肺炎的治療，可明顯改善患者的肺功能，緩解臨床癥狀。黃丹虹等[24]觀察清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎的臨床療效，結(jié)果表明觀察組住院和機(jī)械通氣時間短于對照組，CPIS及APACHE Ⅱ評分均有明顯改善，其血清PCT、CRP、IL-6及CD8+表達(dá)量低于對照組，同時CD4+和CD4+/ CD8+比值水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。推測清氣化痰湯通過抑制血清炎癥水平指標(biāo)表達(dá)，同時調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能紊亂，緩解炎癥反應(yīng)，提高免疫功能來促進(jìn)康復(fù)。

2.3.2 雙方合用

對于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，王志鋒[25]用清氣化痰湯聯(lián)用麻杏石甘湯治療，大大減少機(jī)械通氣時間與不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3.3 聯(lián)合支氣管鏡

黃丹虹等[26]進(jìn)行清氣化痰湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰治療重癥肺炎的臨床研究，將106例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照予以常規(guī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合支氣管鏡吸痰，觀察組予以清氣化痰湯聯(lián)合支氣管鏡吸痰，結(jié)果表明，清氣化痰湯治療可明顯提高患者臨床療效，這與清氣化痰湯能夠減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高免疫力相關(guān)。周小琴[27]的研究也發(fā)現(xiàn)清氣化痰湯聯(lián)合支氣管鏡吸痰能明顯縮短重癥肺炎患者機(jī)械通氣、住院時間等。

2.4 肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌，簡稱肺癌，是我國發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤。肺癌屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”“息賁”范疇，《難經(jīng)》中記載：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅”[28]。國醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為肺氣賁郁、積聚成痰和毒痰瘀互結(jié)是肺癌的關(guān)鍵病機(jī)[29]。

2.4.1 中西醫(yī)結(jié)合

龔時夏等[30]針對清氣化痰湯聯(lián)合化療治療中晚期非小細(xì)胞肺癌痰熱阻肺證患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，清氣化痰湯可明顯降低化療引起的毒副作用，提高肺癌患者的生命質(zhì)量，且患者的腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、CYFRA21-1表達(dá)水平均顯著增加，提示清氣化痰湯可下調(diào)CEA、CA125、CYFRA21-1等腫瘤因子表達(dá)量來誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。

2.4.2 雙方合用

葛楠等[31]將84例痰熱互結(jié)證肺癌患者分為觀察組和對照組，兩組均予以化療，觀察組加用清氣化痰丸和葦莖湯治療。經(jīng)3個療程治療后發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組的近期療效分別為47.6%、26.2%(P＜0.05)，兩組患者的相關(guān)生活質(zhì)量評分均明顯改善，且觀察組優(yōu)于對照組；同時發(fā)現(xiàn)觀察組在白細(xì)胞降低、骨髓抑制、肝腎功能損害、胃腸不適等方面的毒副作用明顯減少；觀察組患者治療后血清的VEGF、MIC-1 水平明顯低于對照組，IGFBP-7水平明顯高于對照組(P＜0.05)。這提示清氣化痰丸聯(lián)合葦莖湯可通過抑制血清VEGF與MIC-1表達(dá)，促進(jìn)IGFBP-7分泌而發(fā)揮抗血管增生作用進(jìn)而產(chǎn)生抗腫瘤作用。

2.4.3 單方應(yīng)用

許煒茹等[32]觀察清氣化痰丸治療痰熱壅肺型肺癌合并阻塞性肺炎的臨床療效，治療組口服清氣化痰丸，對照組用鹽酸氨溴索片聯(lián)合茶堿緩釋片治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為61.8%，顯著優(yōu)于對照組的35.3%，且治療組的中醫(yī)證候總分、KPS評分及WBC計數(shù)較對照組下降。

2.5 慢性支氣管炎

2.5.1 臨床研究

(1)中西醫(yī)結(jié)合：李紅[33]對于痰熱壅肺證慢性急發(fā)予以中西醫(yī)結(jié)合治療，用加減清氣化痰丸聯(lián)合常規(guī)西藥治療，總有效率達(dá)93.7%。

(2)雙方合用：張煒等[34]以80例慢性支氣管炎患者為研究對象，采用止嗽散合清氣化痰丸加減治療，總有效率為97.5%。

2.5.2 實驗研究

鄧青南等[35]將24只大鼠隨機(jī)分為3組，先給大鼠用香煙熏制模型，再分別灌服生理鹽水與清氣化痰湯，一日一次，連續(xù)7日。最終發(fā)現(xiàn)清氣化痰湯可能通過抑制INF-a與IL-8含量表達(dá)，減輕慢支大鼠高分泌氣道狀態(tài)。詹琤琤[36]通過清氣化痰丸干預(yù)慢支小鼠模型，選取雌雄體重相近小鼠各50只，隨機(jī)分為對照組和治療組，煙熏造模成功后，對照組予以桂龍咳喘寧膠囊灌胃，治療組小鼠隨機(jī)分為5組，予以清氣化痰丸的不同配伍處方灌胃，每日一次，療程為12天，觀察小鼠氣道、肺組織中Muc5ac蛋白表達(dá)、肺泡灌洗液中INF-a與IL-8濃度。實驗結(jié)果顯示清氣化痰丸加減能顯著降低慢支小鼠氣道的高分泌狀態(tài)，緩解慢支臨床癥狀。

2.6 咳嗽

咳嗽是呼吸科門診最常見的疾病之一，是因外感六淫或臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳逆，伴或不伴咳吐痰液為主癥的一種肺系疾病?？葹橛新暉o痰，嗽為有痰無聲，現(xiàn)如今臨床上多是痰聲同見，難辨難分，故常以咳嗽統(tǒng)稱[37]。

(1)單方應(yīng)用：張慧[38]用清氣化痰湯治療痰熱壅肺咳嗽患兒，證實了清氣化痰湯能有效提高臨床療效，降低并發(fā)癥。這與王作衛(wèi)等[39]的報道一致。

(2)推拿手法：李圣鉆等[40]觀察清氣化痰湯聯(lián)合推拿治療痰熱壅肺型咳嗽患者，聯(lián)合組總有效率為96.6%，顯著高于中藥組和推拿組，提示兩者聯(lián)合治療咳嗽病療效顯著，有效改善臨床癥狀。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥在治療肺系疾病中發(fā)揮著重要作用：緩解患者臨床不適、提高肺功能、降低機(jī)體炎癥指標(biāo)、增強(qiáng)免疫及改善生活質(zhì)量等。古人云“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺系病的產(chǎn)生與痰有著密切關(guān)聯(lián)?！皻庵磺?，痰之故也，能治其痰，則氣清矣”,“善治痰者，不治痰而治其氣”[14]。根據(jù)“氣”與“痰”的關(guān)系，采用清熱化痰、理氣止咳方劑清氣化痰湯治療痰熱型肺系病必然能顯示良好療效。諸多研究已經(jīng)證實清氣化痰湯治療肺系病的臨床療效值得肯定，但尚存在不足之處。第一，當(dāng)前研究大多集中在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用清氣化痰湯來觀察其對肺系病臨床療效，但西藥是否會影響清氣化痰湯的治療有待進(jìn)一步研究。第二，多數(shù)研究以中醫(yī)證候評分、肺功能、血清炎癥指標(biāo)及生活質(zhì)量改善等來評價清氣化痰湯的療效，缺乏統(tǒng)一的療效評估標(biāo)準(zhǔn)和體系，實驗的可重復(fù)性不高。第三，臨床研究樣本量不多，研究分類組別單一，缺乏多中心實驗研究。第四，清氣化痰湯其中藥復(fù)方成分復(fù)雜且主要集中于臨床研究，動物試驗偏少，望今后可從動物實驗方面和臨床機(jī)制雙面推進(jìn)。