高流量濕化氧療與人工鼻在重度顱腦損傷氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用

冉亞娟 ，張會(huì)芳

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定)

0 引言

氣管切開(kāi)能夠改善病人的呼吸狀態(tài)，廣泛應(yīng)用于重度顱腦損傷等危重癥患者的治療中。它主要借助氣管套管幫助患者進(jìn)行呼吸，可迅速解除氣道梗阻，亦可起到長(zhǎng)期開(kāi)放氣道，維持患者正常呼吸的作用[1,2]。臨床中重度顱腦損傷患者大多處于昏迷狀態(tài)，其自行咳嗽排痰能力差，后期治療期間極易發(fā)生痰堵窒息，病死率高，因此重度顱腦損傷患者在治療過(guò)程中為加強(qiáng)氣道管理大多不可避免行氣管切開(kāi)。正常生理情況下，健康人吸入的氣體經(jīng)過(guò)鼻咽部以及呼吸道的加溫加濕后進(jìn)入人體進(jìn)行氣體交換，而重度顱腦損傷患者一旦行氣管切開(kāi)后便失去了上呼吸道對(duì)吸入氣體的濕溫化及凈化功能，破壞了肺表面活性物質(zhì)，造成呼吸道粘膜干燥、分泌物易干結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致氣道阻塞和排痰不暢，再加上呼吸系統(tǒng)防御功能降低、極易引發(fā)缺氧、肺不張和繼發(fā)性呼吸道感染等一系列并發(fā)癥[3]。因此有效的氣道溫濕化對(duì)氣管切開(kāi)患者的氣道維護(hù)尤其重要。近年來(lái)高流量濕化氧療系統(tǒng)在臨床逐漸興起，它是一種新型的加溫、加濕高流量給氧系統(tǒng)，主要通過(guò)空氧混合裝置提供恒定的氧濃度(21-100%)，輸出流量可達(dá)60L/min，并可以提供37℃左右溫度以及相對(duì)濕度100%的高流量氣體，突破了傳統(tǒng)氧療方式的局限性，同時(shí)具有良好的舒適度及耐受性。本研究通過(guò)分析我院收治的重度顱腦損傷非機(jī)械通氣患者的臨床資料，旨在探討高流量濕化氧療在重度顱腦損傷氣管切開(kāi)患者中的應(yīng)用效果與傳統(tǒng)人工鼻相比更有優(yōu)勢(shì)，為臨床進(jìn)一步推廣使用提供相關(guān)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年11月至2020年4月急診ICU收治的重度顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病3d內(nèi)急診入院，經(jīng)影像學(xué)確診為重度顱腦損傷；格拉斯哥昏迷指數(shù) 3-8分；原發(fā)病為腦出血、腦梗死或顱腦外傷者；氣管切開(kāi)前無(wú)呼吸道感染史；獲得家屬同意。。排除標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷指數(shù)＜3分；需使用機(jī)械通氣者；合并其他重要臟器損傷者；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；氣管切開(kāi)前已合并呼吸道感染史；未獲得家屬同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30)，男女之比=17:13，年齡24-85歲，平均年齡(56.60±12.49)歲；其中腦出血：腦梗死：腦外傷 =12:8:10。觀察組 (n=30)，男女之比 =19：11；年齡29-88歲，平均年齡(58.20±12.98)歲；其中腦出血：腦梗死：腦外傷=15:9:6。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病類(lèi)型等一般資料無(wú)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、控制感染等對(duì)癥綜合治療，依據(jù)病情按需吸痰。對(duì)照組：應(yīng)用人工鼻聯(lián)合濕化液進(jìn)行濕化氧療。即將人工鼻連接于氣管切開(kāi)套管口，將吸氧管路連接于人工鼻上，濕化瓶?jī)?nèi)加入滅菌注射用水，連接氧氣進(jìn)行氣道濕化治療。觀察組：應(yīng)用Fishr＆Paykel 公司生產(chǎn)的AIRVO2呼吸濕化治療儀并配備專(zhuān)用加熱管路及氣切面罩行氣道濕化。使用前在濕化罐內(nèi)加入滅菌注射用水至水位標(biāo)志線，濕化罐接進(jìn)氣口連接氧氣，出氣口連接螺紋管，氣切口端接T型管，T型管通過(guò)螺紋管與濕化器連接，另一端與空氣相通，通過(guò)患者呼吸利用高流量氧氣將濕化水轉(zhuǎn)為霧化狀態(tài)持續(xù)進(jìn)入呼吸道。若治療過(guò)程中患者出現(xiàn)病情加重及時(shí)更換適當(dāng)呼吸支持方式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組患者治療后日均吸痰次數(shù)及痰痂形成情況。

1.3.2 比較兩組患者治療后痰液粘稠度

痰液粘稠度判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：I度：呈泡沫樣或米湯樣，吸痰后其在玻璃管內(nèi)壁無(wú)滯留；II度：呈稀米糊狀，吸痰后其在玻璃管內(nèi)壁可少量滯留，但可以沖洗干凈；III度：明顯黏稠的黃色粘痰，呈坨狀，吸痰后其在玻璃管內(nèi)壁大量滯留，很難沖洗干凈。

1.3.3 評(píng)價(jià)兩組患者治療后氣道濕化滿意度

評(píng)價(jià)患者氣道濕化效果可通過(guò)觀察分泌物的性狀、患者反映或監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)等多種方法。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，需不斷吸引；患者出現(xiàn)煩躁不安，反復(fù)嗆咳；聽(tīng)診肺部可大聞及大量痰鳴音；心率、氧合、血壓不穩(wěn)定。②濕化不足：分泌物較黏稠，不易吸出或咳出；患者出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)、紫紺加重；聽(tīng)診肺部可聞及干鳴音；氣管鏡下可見(jiàn)痰栓形成。③濕化滿意：痰液較稀薄，能順利吸出或咳出；肺部聽(tīng)診沒(méi)有明顯痰鳴音或干鳴音；患者無(wú)煩躁、呼吸困難等表現(xiàn)。

1.3.4 比較兩組患者治療前及治療3d后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械腜aO2、PaCO2、PH及呼吸頻率(RR)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，認(rèn)為P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后日均吸痰次數(shù)、痰痂形成情況比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后日均吸痰次數(shù)、痰痂形成情況比較

2.2 兩組患者治療后痰液粘稠度比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后痰液粘稠度情況比較

2.3 兩組患者治療后氣道濕化滿意度比較

見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后氣道濕化滿意度比較

2.4 兩組患者治療前及治療3d后血?dú)夥治鰧?duì)比情況

見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前及治療3d后血?dú)夥治鰧?duì)比情況

3 討論

重度顱腦損傷患者大多意識(shí)不清需要長(zhǎng)期臥床，其咳嗽、吞咽能力差，呼吸道分泌物很難自行排出，容易造成呼吸道梗阻，氣體交換出現(xiàn)障礙，進(jìn)而引起呼吸困難[6]。因此大多需要行氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢。但是氣管切開(kāi)管口直接與大氣相通，長(zhǎng)期吸入干燥氧氣會(huì)引起氣道粘膜損傷、分泌物干結(jié)，造成痰液粘稠阻塞管路等一系列問(wèn)題。人工鼻是由數(shù)層吸水和親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過(guò)濾裝置，其機(jī)制大致為將自身呼出氣的熱量和水分在人工鼻內(nèi)側(cè)面凝結(jié)保留下來(lái)，當(dāng)吸氣時(shí)，干燥的氣體經(jīng)過(guò)人工鼻的溫化和溫?zé)幔M(jìn)入肺內(nèi)，不斷利用呼出氣中的熱量和溫度來(lái)溫濕化吸入的氣體，從而起到氣道溫濕化作用。但是人工鼻也存在一些不足之處，它采用的是被動(dòng)濕化，并不能提供額外的熱量和水分，當(dāng)氣體通過(guò)人工鼻時(shí)會(huì)使其溫度、濕度都有所下降而影響濕化效果。同時(shí)由于吸收的水分過(guò)多使得人工鼻內(nèi)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)積水，出現(xiàn)氣道阻力增加等一系列負(fù)面影響。而AIRVO2呼吸濕化治療儀是一種集濕化器和風(fēng)機(jī)系統(tǒng)為一體的新型高流量濕化氧療儀器，因其特殊的全自動(dòng)控溫加熱系統(tǒng)，在臨床上逐步應(yīng)用，其主要機(jī)制是通過(guò)吸入恒溫恒濕以及恒定氧濃度的高流量氣體產(chǎn)生一定水平的呼氣末正壓效應(yīng)，達(dá)到?jīng)_刷呼吸道生理死腔，維持黏液纖毛清除系統(tǒng)以及降低氣道阻力和呼吸功等，改善患者的肺通氣及換氣功能的目的[7]。本研究分析了我院收治的60例重度顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者的臨床資料，結(jié)果可見(jiàn)：觀察組患者日均吸痰次數(shù)、痰痂形成情況、痰液粘稠度、氣道濕化效果均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明高流量濕化氧療更有利于降低痰液粘稠度，提供更適宜的溫濕化條件，患者的耐受性和舒適性更佳。在PaO2、PaCO2、PH及RR等指標(biāo)方面，治療3d后觀察組在改善呼吸和肺功能方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，高流量濕化氧療對(duì)于重度顱腦損傷氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者具有更好的氣道溫濕化效果，可以有效改善患者呼吸狀態(tài)，臨床推廣及應(yīng)用更具有優(yōu)勢(shì)。