急性肺栓塞患者血清尿酸水平與血流動力學(xué)相關(guān)性研究

陳義強，孫娜，蘇亞芬

尿酸（UA）是嘌呤核苷酸代謝的終產(chǎn)物，肝臟是其主要生成場所，主要經(jīng)腎臟排泄。當體內(nèi)的UA生成過多或排泄減少時會出現(xiàn)高尿酸血癥。許多研究證實，在急、慢性心力衰竭、高血壓病、各種原因所致肺動脈高壓、冠心病、急性冠脈綜合征、心房顫動、先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、痛風等疾病中會出現(xiàn)血清UA水平的升高[1-5]。組織缺血或缺氧時會使三磷酸腺苷（ATP）的消耗增加，產(chǎn)生更多的腺苷核苷酸，從而導(dǎo)致其分解物UA增多。多項流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥是心血管病的獨立危險因素，并與其死亡率相關(guān)[6]。

急性肺栓塞（APE）是一種常見的心血管急癥，是指內(nèi)源性或外源性的栓子阻塞肺動脈從而引起肺循環(huán)功能障礙的一種臨床綜合征。作為心血管急癥，未經(jīng)治療的APE患者死亡率高，預(yù)后差。肺循環(huán)的血流動力學(xué)情況是影響右心后負荷的重要因素，在APE患者中，血流動力學(xué)參數(shù)可以有效反映右心功能情況，進而影響著患者病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[7]。因此，本研究通過檢測APE患者血清中的UA水平，評估血清UA水平與APE患者血流動力學(xué)指標之間的相關(guān)性，據(jù)此探討血清UA水平能否作為評估APE患者病情程度的標志物。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性納入221例哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科于2012年2月至2016年9月確診的急性肺栓塞患者。入選標準如下：患者年齡在18～75周歲，CT肺動脈造影（CTPA）或經(jīng)導(dǎo)管肺動脈造影術(shù)確診的APE患者。排除標準：患者發(fā)病之前3 d內(nèi)曾進食海鮮、動物內(nèi)臟等高嘌呤食物；患者有痛風、腎功能不全、慢性心力衰竭等可能引起血清UA水平升高的疾病；患者近期曾服用可引起血清UA升高的藥物，如利尿劑（呋塞米、氫氯噻嗪等）、抗高血壓藥（如美托洛爾、硝苯地平、氨氯地平等）、阿司匹林、環(huán)孢素等。其中有99例患者符合上述入選和排除標準，且行右心導(dǎo)管檢查血流動力學(xué)參數(shù)齊全入選本研究。為進一步評估患者血流動力學(xué)情況，與患者及家屬充分溝通后均行右心導(dǎo)管檢查，所有入選患者均知情同意。收集入選的99例APE患者的基線臨床資料和血流動力學(xué)資料。所有入選患者在均按照指南進行規(guī)范化治療[7]。

1.2 分組方法入選患者血清UA水平中位數(shù)（330.0 μmol/L），將患者分為高尿酸組（血清尿酸水平＞330.0 μmol/L，n=48）和低尿酸組（血清尿酸水平≤330.0 μmol/L，n=51）。對比分析患者基線臨床資料和血流動力學(xué)參數(shù)。

1.3 血流動力學(xué)參數(shù)和血清UA水平測定所有入選的99例患者住院期間均行Swan-Ganz右心導(dǎo)管檢查，局部穿刺鎖骨下靜脈，置入6F鞘管，將六腔漂浮導(dǎo)管分別置于肺動脈、右心室和右心房等處，測定的血流動力學(xué)參數(shù)包括肺動脈平均壓（mPAP），肺動脈收縮壓（sPAP），肺動脈舒張壓（dPAP），右心室平均壓（mRVP），右心室收縮壓（sRVP），右心室舒張壓（dRVP），右心房平均壓（mRAP），右心房收縮壓（sRAP），右心房舒張壓（dRAP）等。血清UA水平和其他實驗室檢測指標均在行肺動脈造影術(shù)和右心導(dǎo)管檢查術(shù)前采集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 17.0軟件數(shù)據(jù)包進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析。所有計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組樣本的比較采用非參數(shù)雙尾Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。血清UA與基線資料和血流動力學(xué)指標應(yīng)用Pearson法進行相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較兩組相比，高尿酸組的二氧化碳分壓水平顯著低于低尿酸組[（32.0±5.5）mmHg vs.（34.6±4.8）mmHg，P=0.014]，右心室舒張末期直徑顯著大于低尿酸組[（26.6±5.0）mm vs.（24.3±5.1）mm，P=0.019]，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平明顯高于低尿酸組[（4502.0±1480.0）pg/ml vs.（1236.0±459.0）pg/ml，P=0.005]，sPAP水平高于低尿酸組[（65.9±23.2）mmHg vs.（56.7±22.3）mmHg，P=0.043]，尿素氮水平、UA及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平亦高于低尿酸組，P＜0.05，（表1、圖1）。

2.2 血清UA水平與血流動力學(xué)參數(shù)的相關(guān)性高尿酸組與低尿酸組血流動力學(xué)參數(shù)有著顯著差異。高尿酸組肺動脈收縮壓（sPAP）高于低尿酸組[（65.9±23.2）mmHg vs.（56.7±22.3）mmHg，P=0.043]。Pearson相關(guān)性分析顯示，血清尿酸（UA）水平與右心室直徑（P=0.020，R=0.237）、sPAP（P=0.039，R=0.212）、mRAP（P=0.049，R=0.244）、sRAP（P=0.041，R=0.234）均呈正相關(guān)。

3 討論

UA是嘌呤核苷酸代謝的終產(chǎn)物，其產(chǎn)生與分解排泄水平的失衡是導(dǎo)致血清UA水平改變的主要原因。交感神經(jīng)的興奮、兒茶酚胺以及腎血流動力學(xué)的改變等因素均可影響血清UA水平[8]。APE作為心血管急癥，易誤診漏診，病死率高。因此，對于疑診APE的患者，迅速評估病情嚴重程度，對指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后有著重要意義。血清UA水平作為便捷、廉價的生化檢測方式，是診斷患者病情程度及預(yù)后評估的重要輔助手段，同時由于便于隨訪，可重復(fù)性高，對患者的臨床診治有著重要意義。

既往有研究發(fā)現(xiàn)，高UA血癥同樣也存在于肺動脈高壓患者。肺動脈高壓患者的血清UA水平顯著升高，且與肺血管阻力正性相關(guān)，與心輸出量負相關(guān)，是影響肺動脈高壓患者死亡率的獨立危險因素。在對于肺動脈高壓亞組分析中，血清UA水平與特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）患者和結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓（CTD-PAH）患者右室大小成正相關(guān)，提示，血清UA水平高的患者其右心功能差[9]。而對于APE患者，UA的產(chǎn)生增加和排泄減少可能是同時存在的。由于APE患者的臨床和病理生理改變主要體現(xiàn)在循環(huán)功能和呼吸功能兩方面，對于出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)的高危組患者，由于心輸出量的顯著減少，腎臟灌注明顯不足，腎小球濾過率下降，導(dǎo)致UA排泄減少為主的血清UA水平升高。而對于血流動力學(xué)狀態(tài)尚穩(wěn)定的非高?；颊撸捎贏PE引起的嚴重低氧血癥，使無氧代謝增加，三磷酸腺苷的生成減少，ATP的耗竭則促使腺嘌呤降解為肌酐、黃嘌呤和UA，致使UA生成增多。同時無氧代謝使乳酸的產(chǎn)生增多，乳酸抑制腎小管分泌尿酸，使UA排出減少，也可能是UA升高的原因。而APE患者氧化代謝受損可能導(dǎo)致的黃嘌呤氧化酶活性的增加，也可使血清UA升高[10]。本研究結(jié)果顯示，高UA組患者右心室直徑、NT-proBNP水平和sPAP均顯著高于低尿酸組。血清UA水平與APE患者的血流動力學(xué)指標有著一定相關(guān)性，血清UA水平與右心室直徑、sPAP、mRAP和sRAP均呈正相關(guān)。因此，血清UA水平可能作為一種潛在的指標來評估APE的血流動力學(xué)情況和病情嚴重程度。

表1 高尿酸組與低血清尿酸組患者基線臨床資料的比較

圖1 高尿酸組與低尿酸組右心室直徑的比較

表2 血清尿酸水平與血流動力學(xué)參數(shù)的Pearson相關(guān)性

早發(fā)現(xiàn)、及時診斷、有效治療對于APE患者的預(yù)后意義重大。血清UA水平作為一種簡便、無創(chuàng)、廉價的常規(guī)檢測，目前的研究提示，其在APE患者中血清UA水平升高，且與血流動力學(xué)相關(guān)，對判斷病情程度有提示作用，為患者的正確治療及管理提供指導(dǎo)。而是否能夠評估長期預(yù)后及轉(zhuǎn)歸尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。而高UA血癥是否是APE的獨立危險因素也是值得進一步研究的問題。

本研究尚存在一些局限和不足之處。首先，由于是單中心的回顧性分析，且APE患者樣本數(shù)量有限，臨床表現(xiàn)多樣，病情復(fù)雜影響因素多，有待于設(shè)計更進一步的前瞻性研究來證實。其次，沒有同時檢測治療前后血清UA水平，不能評估藥物治療后UA水平的治療和預(yù)測價值。最后，多項研究已經(jīng)證明，血清UA不僅是機體的代謝產(chǎn)物，更可以損傷血管內(nèi)皮，促進血栓形成，其對血管內(nèi)皮的作用在APE的發(fā)生發(fā)展中扮演了什么樣的角色，值得進一步探討。

綜上所述，在APE患者中血清UA水平簡便易獲得，與血流動力學(xué)有較好相關(guān)性，有助于對病情程度的評估。而其對于患者長期生存率及預(yù)后的評估價值尚需要進一步的研究來證實。