冠心病患者認知功能障礙的影響因素分析

潘珍紅，姚思宇，楊文琦，黃宇玲

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。珻HD），是長久以來嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。依據(jù)《中國心血管病報告2014》調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%。認知功能障礙介于正常老化與阿爾茨海默病之間。根據(jù)調(diào)查研究顯示，每年有10%～15%的認知障礙患者發(fā)展為阿爾茨海默?。ˋD）[1]，早期識別認知功能障礙并采取措施控制危險因素有助于延緩認知功能障礙的進展。有研究報道，冠心病患者與認知功能障礙存在相關(guān)性[2]。有研究明確提示，年齡增加、文化程度低、晚年抑郁、載脂蛋白E4多態(tài)性和血管疾病被報告為認知功能障礙的危險因素[3,4]。近年研究表明，冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化程度與認知功能障礙相關(guān)，冠脈嚴(yán)重狹窄或三支病變患者認知功能障礙更為顯著[5]。本研究通過收集冠心病患者的臨床資料，進行MMSE評分進一步分析冠心病患者發(fā)生認知功能障礙的影響因素，探索其中的內(nèi)在機制，有助于改善冠心病患者的生活質(zhì)量，提高治療的依從性和降低再住院率，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2018年11月至2019年5月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行冠脈造影的163例冠心病患者為研究對象。根據(jù)中文版簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）將患者分為認知功能障礙組（n=58）與對照組（n=105）。入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會分會2007與2014年修訂的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診治指南診斷的冠心病患者，簽署知情同意且行冠脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中、腦腫瘤等可能影響認知功能的疾病病史；②意識障礙、嚴(yán)重失語、視力及聽力障礙等可能影響認知功能評估的疾??；③嚴(yán)重心肝腎功能不全、營養(yǎng)不良、腫瘤、甲狀腺、血液系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查收集患者臨床基線資料，采用統(tǒng)一設(shè)計的問卷調(diào)查表包括社會人口學(xué)因素、生活習(xí)慣、受教育程度及既往史等。

1.2.2 血液生化指標(biāo)所有患者入院次日凌晨空腹采集靜脈血，由華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科采用日立7080全生化分析儀檢測血糖、尿酸、肌酐、尿素氮、D-二聚體、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白a[LP（a）]、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）、血常規(guī)。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者入院前3 d采用2017～2018年中文版簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6,7]，由經(jīng)過培訓(xùn)的?？浦髦渭耙陨厢t(yī)師作為調(diào)查員進行評測。MMSE評分范圍0～30分，其中包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力、語言能力5項?？偡?7～30分評估為對照組，＜27分評估為認知功能障礙組。

Gensini評分，依據(jù)文獻提供的方法進行[8]：將冠脈分成14段，當(dāng)冠脈狹窄為0～25%時乘以1，冠脈狹窄為25%～49%時乘以2，冠脈狹窄為50%～74%時乘以4，冠脈狹窄為 75%～89%時乘以8，冠脈狹窄為90%～99%時乘以16，冠脈狹窄為100%時乘以32；根據(jù)冠脈病變的不同節(jié)段確定權(quán)重系數(shù)，左主干病變乘以5，前降支近段乘以2.5，回旋支近段乘以2.5，前降支中段乘以1.5，右冠狀動脈、前降支遠段、回旋支遠段、左心室后側(cè)支、鈍緣支動脈、第一對角支、心尖支乘以 1.0，第二對角支乘0.5。依據(jù)相關(guān)文獻[9,10]將Gensini評分分為不同等級（低分組＜41；41≤中分組＜64；高分組≥64）。

糖尿病診斷依據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2017版）[11]：餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L和（或）空腹血糖6.1～6.9 mmol/L，或已確定為糖尿病患者；高血壓診斷依據(jù)美國高血壓最新指南（2017年）：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；血脂異常診斷依據(jù)最新中國成年人血脂異常指南（2017年）：總膽固醇≥5.7 mmol/L或LDL-C＞3.3 mmol/L或HDL-C＜1 mmol/L；冠脈造影結(jié)果由兩名以上副主任醫(yī)師職稱的醫(yī)師判斷。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會分會2007與2014年修訂的冠心病診治指南[12,13]。高尿酸血癥診斷依據(jù)參照2016年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識：高尿酸血癥男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進行處理，符合正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后再用t檢驗進行兩組比較。計數(shù)資料用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析冠心病患者發(fā)生認知功能障礙的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般臨床資料比較認識功能障礙組年齡、高血壓比例、糖尿病比例、尿酸水平、肌酐水平及Gensini評分均顯著高于對照組，大學(xué)及以上學(xué)歷所占的比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組患者之間性別、體質(zhì)指數(shù)、尿素、D-二聚體、TC、TG、HDL-C、LDL-C、LP（a）、Apo A、Apo B、冠脈病變?nèi)Ъ叭б陨舷啾?，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），表1。

2.2 冠心病患者MMSE評分子項目結(jié)果比較比較MMSE評分的5個子項目得分。兩組在定向力及語言能力方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。認知功能障礙組記憶力（1.672±0.542）、理解及計算能力（2.724±0.854）、回憶能力（2.017±0.606）均顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），表2。

2.3 冠心病患者認知功能障礙的單因素Logistic回歸分析以認知功能障礙為因變量，以年齡、受教育程度、尿酸、肌酐、Gensini評分、高血壓、糖尿病為自變量進行單因素Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析提示，高齡、高尿酸、糖尿病、高血壓、高Gensini評分是冠心病患者發(fā)生認知功能障礙的危險因素，受高等教育為認知功能障礙的保護因素，表3。

2.4 影響認知功能障礙的多因素Logistic回歸分析綜上分析兩組間存在差異的因素有年齡、尿酸水平、Gensini評分、高血壓、糖尿?。≒＜0.05）。以是否認知功能障礙為因變量，以年齡、尿酸水平、Gensini評分、高血壓、糖尿病為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，老齡、高血壓、糖尿病、高Gensini評分為認知功能障礙的危險因素，表4。

3 討論

隨著時間的推移，合并認知功能障礙的冠心病患者發(fā)生心血管事件、心血管死亡和全因死亡的風(fēng)險增加[14]。目前，較少研究提示冠心病與認知功能障礙之間的相關(guān)性，也少見報道冠心病認知與功能障礙的影響因素[15]。本研究以冠心病患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)冠心病患者中，發(fā)生認知功能障礙者占35.6%。認識功能障礙組年齡、高血壓比例、糖尿病比例、尿酸水平、肌酐水平及Gensini評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)合單因素及多因素Logistic回歸分析提示，高齡、糖尿病、高血壓、高冠脈病變程度均為認知功能障礙的獨立危險因素。

表1 兩組間一般臨床資料的比較

表2 冠心病患者MMSE評分子項目的比較結(jié)果

表3 冠心病患者認知功能障礙的單因素Logistic回歸分析

表4 影響冠心病患者發(fā)生認識功能障礙的多因素Logistic回歸分析

老齡是導(dǎo)致執(zhí)行能力急劇下降的重要風(fēng)險因素[16]。隨著年齡的增長，神經(jīng)細胞的萎縮及功能減退，會導(dǎo)致人體的神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，同時大腦功能也在逐漸地退化，從而導(dǎo)致老年人認知功能障礙。Vetri等[17]研究發(fā)現(xiàn)，血糖升高可引起神經(jīng)缺血缺氧、蛋白激酶 C 活性增強、糖基終末產(chǎn)物形成等，從而使神經(jīng)元損傷導(dǎo)致認知功能障礙。本研究中，多因素Logistic回歸分析提示高齡[OR（95%CI）：2.728（0.459～1.154）]及糖尿病[OR（95%CI）：1.252（0.538～2.914）]均是認知功能障礙的危險因素。有研究表明，長期血壓高及血壓波動大尤其收縮壓升高可能導(dǎo)致腦血管和心血管內(nèi)皮損傷，加快動脈粥樣硬化影響腦部血流，從而增加認知功能障礙的風(fēng)險[18,19]。本研究結(jié)果顯示，高血壓[OR（95%CI）：2.445（0.621～3.366）]是冠心病合并認知功能障礙的危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者認知功能障礙主要體現(xiàn)在記憶力、理解及計算能力、回憶能力方面，此機制可能為輕度認知功能障礙患者冠狀動脈狹窄程度越大，在一些與認知功能相關(guān)的特定腦區(qū)灰質(zhì)損失越多[20]。

有些研究顯示，在矯正了腦血管病的其它危險因素外，高尿酸能夠增加腦卒中的發(fā)生率及卒中后死亡的風(fēng)險[21,22]，且為腦血管病的獨立危險因素[23]。而有些研究提示，尿酸水平升高可以延緩認知功能障礙的進展，可能是因為尿酸水平高者能更好的免除氧自由基的損害，從而抑制炎癥的產(chǎn)生與組織的損傷，得出尿酸可能在阿爾茨海默?。ˋD）的發(fā)病機制中起保護性作用[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，認知功能障礙組與對照組在尿酸水平、肌酐水平方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。雖多因素Logistic回歸分析未提示高尿酸、高肌酐是冠心病患者發(fā)生認知功能障礙的危險因素，但相關(guān)機制仍需要深入探索且高尿酸及肌酐升高的患者仍需給予高度關(guān)注及干預(yù)。

Zulli等[25]研究發(fā)現(xiàn)，輕度認知功能障礙與心肌缺血存在顯著相關(guān)性，冠脈病變程度與認知功能障礙呈正相關(guān)。冠狀動脈病變程度嚴(yán)重可能導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)炎性斑塊聚集，及執(zhí)行能力區(qū)域體積縮小，從而導(dǎo)致認知功能障礙。與此研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)，不同冠脈Gensini評分分組間認知功能程度存在顯著性差異，冠脈病變程度越高認知功能障礙所占的比例越大（41%）；多因素Logistic回歸分析亦提示：高分組與中分組相比認知功能障礙更明顯[OR （95%CI）：5.461（1.890～15.775）vs. 40.640（7.991～206.689）]。

綜上所述，冠心病患者認知功能障礙發(fā)生率增加與高齡、高血壓、糖尿病、高冠脈病變程度等存在相關(guān)性。探索其中的內(nèi)在機制，有助于改善冠心病患者的生活質(zhì)量，提高治療的依從性和降低再住院率，改善預(yù)后。