替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血栓中單核/巨噬細(xì)胞影響的對(duì)比研究

孫雨萌，田野

急性心肌梗死（AMI）作為嚴(yán)重心血管疾病是全球致殘致死的主要原因[1]。在急性心肌梗死中，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）冠狀動(dòng)脈（冠脈）堵塞程度重，心肌缺血嚴(yán)重，死亡率高。STEMI最有效的治療手段是及時(shí)和有效的心肌再灌注[2,3]。近年來(lái)，隨著靶向溶栓藥物的發(fā)展及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的成熟，尤其是PCI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，STEMI患者的死亡率降低，預(yù)后相對(duì)改善。然而，PCI雖能靶向開(kāi)通罪犯血管，降低STEMI患者死亡率，但預(yù)后還取決于心肌的修復(fù)及再灌注水平。研究表明，STEMI患者PCI后心肌灌注水平與血栓中巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞含量成負(fù)相關(guān)，炎癥能夠顯著影響患者心肌修復(fù)及再灌注[4,5]。

血小板特征性的止血和形成血栓的作用早已被熟知，其促炎作用也越來(lái)越被認(rèn)識(shí)[6]。而P2Y12受體拮抗劑作為指南推薦的急性心肌梗死一線(xiàn)治療藥物，其抗炎作用也逐漸被認(rèn)知。臨床研究和基礎(chǔ)研究均已證實(shí)，血小板在血管炎癥中的重要作用能夠被P2Y12受體拮抗劑抑制[7,8]。PLATO試驗(yàn)證實(shí)，在急性冠脈綜合征患者中，替格瑞洛較氯吡格雷具有更強(qiáng)和更快的抑制血小板的作用，并且提示替格瑞洛可能在免疫應(yīng)答中的作用與氯吡格雷不同[9]。在PLATO試驗(yàn)中，替格瑞洛組肺部感染和感染相關(guān)死亡人數(shù)較氯吡格雷組明顯減少[9,10]。因此，本研究將通過(guò)觀(guān)察替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)STEMI患者冠脈血栓中單核/巨噬細(xì)胞、IL-1β的影響，探究替格瑞洛與氯吡格雷是否在抑制STMEI患者冠脈血栓炎癥方面存在差異，為探索P2Y12受體拮抗劑抗炎作用的機(jī)制提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象入選2016年5月1日至2017年1月31日就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院CCU行急診PCI的STEMI患者47例，其中男性44例，女性3例，年齡28～77（54.52±11.14）歲，于術(shù)中抽取冠脈血并留取冠脈血栓制成標(biāo)本。入選標(biāo)準(zhǔn)：急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南》，男性和非懷孕女性，年齡＞18歲，＜79歲，出現(xiàn)STEMI癥狀＞30 min，胸痛持續(xù)時(shí)間＜12 h；計(jì)劃行急診PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前一個(gè)月內(nèi)使用過(guò)P2Y12受體拮抗劑；對(duì)阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷過(guò)敏；口服抗凝劑；過(guò)去7 d內(nèi)服用過(guò)Ⅱb/Ⅲa糖蛋白抑制劑；已知懷孕、哺乳或備孕；存在活動(dòng)性的病理性出血；存在顱內(nèi)出血史；腎功能不全；嚴(yán)重的非導(dǎo)管相關(guān)性的血管痙攣；心力衰竭NYHA等級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)或左心室射血分?jǐn)?shù)＜30%；已知嚴(yán)重肝功能不全，血流動(dòng)力學(xué)或者電生理不穩(wěn)定（包括休克）；伴有炎性疾病，惡性腫瘤，貧血或血小板減少癥。所有滿(mǎn)足入組條件的受試者依照隨機(jī)對(duì)照原則分組，分為替格瑞洛組（23例）與氯吡格雷組（24例）。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集所有受試者均于入院時(shí)采血常規(guī)（單核細(xì)胞計(jì)數(shù)）、超敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）、超敏肌鈣蛋白I（TnI）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、血小板水平；取得受試患者的基本信息，其中包括性別、年齡、血脂水平、糖尿病、高血壓病、吸煙史等；收集受試者臨床發(fā)病特點(diǎn)信息，包括梗死部位、持續(xù)胸痛至入院時(shí)間、再灌注時(shí)間、術(shù)前是否口服他汀類(lèi)藥物。

1.2.2 冠脈血栓的處理急診PCI中應(yīng)用血栓抽吸術(shù)抽取冠脈的血栓，置于4%多聚甲醛溶液中進(jìn)行固定以行病理檢測(cè)。

1.2.3 冠脈血的處理急診PCI中抽取冠脈血置于含EDTA抗凝劑采血管中，并立即以1000轉(zhuǎn)離心15 min，取上清液，將上清液移至EP管中，凍存于-80℃保存以備后續(xù)檢測(cè)。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)方法制作病理切片，免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)血栓中單核/巨噬細(xì)胞、白介素-1β（IL-1β）含量，蘇木素與伊紅（HE）染色檢測(cè)血栓中炎癥細(xì)胞數(shù)量，對(duì)抽取的血栓進(jìn)行炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)。通過(guò)計(jì)數(shù)樣本600倍光鏡下HE染色組織中細(xì)胞核的數(shù)量，計(jì)算出每平方毫米的血栓組織中總炎癥細(xì)胞的數(shù)量。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)冠脈血中IL-1β的表達(dá)量，常規(guī)采血觀(guān)察外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用GraphPad Prism 7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 替格瑞洛組與氯吡格雷組患者的基本資料兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例、胸痛時(shí)間、再灌注時(shí)間、術(shù)前口服他汀類(lèi)藥物、吸煙史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、超敏肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶升高數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 替格瑞洛組與氯吡格雷組冠脈血栓中炎癥細(xì)胞數(shù)量的表達(dá)HE染色結(jié)果顯示，替格瑞洛組每平方毫米面積血栓中炎癥細(xì)胞數(shù)量比氯吡格雷組顯著減少（980±376 /mm2vs. 1550±669 /mm2，P＜0.05）（圖1）。

2.3 替格瑞洛組與氯吡格雷組患者冠脈血栓中單核/巨噬細(xì)胞的表達(dá)免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)結(jié)果顯示，與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組血栓中單核/巨噬細(xì)胞單位面積細(xì)胞數(shù)目大于250個(gè)的比例顯著減少（41% vs. 4.5%，P＜0.05）（圖2）。

2.4 替格瑞洛組與氯吡格雷組患者冠脈血栓中IL-1β的表達(dá)免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)結(jié)果顯示，與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組血栓中IL-1β陽(yáng)性表達(dá)面積百分比減少47%（11.38±8.19% vs. 21.51±9.37%，P＜0.05）（圖3）。

2.5 替格瑞洛組與氯吡格雷組患者外周血中單核細(xì)胞的表達(dá)血常規(guī)結(jié)果顯示，與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（圖4）。

表1 STEMI患者基本資料

圖1 兩組患者冠脈血栓中炎癥細(xì)胞的表達(dá)

圖2 兩組患者冠脈血栓中單核/巨噬細(xì)胞的表達(dá)

圖3 兩組患者冠脈血栓中IL-1β的表達(dá)

2.6 替格瑞洛組與氯吡格雷組患者冠脈血中IL-1β的表達(dá)ELISA檢測(cè)結(jié)果顯示，與氯吡格雷組相比，替格瑞洛組冠脈血中IL-1β的表達(dá)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（圖5）。

3 討論

圖4 兩組患者外周血中單核細(xì)胞的表達(dá)

圖5 兩組患者冠脈血中IL-1β的表達(dá)

STEMI是動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中最嚴(yán)重的類(lèi)型，死亡率高?？寡“逅幬锸侵委烻TEMI的基礎(chǔ)[11]，P2Y12受體拮抗劑作為STEMI治療的一線(xiàn)藥物，除了抗血小板的功效之外，其抗炎作用也已經(jīng)明確。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組較氯吡格雷組STEMI患者冠脈血栓中單核/巨噬細(xì)胞、IL-1β的表達(dá)顯著減少，而外周血中單核細(xì)胞的表達(dá)以及冠脈血中IL-1β的表達(dá)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

單核/巨噬細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化的整個(gè)過(guò)程中均發(fā)揮作用，已知血小板通過(guò)與單核/巨噬細(xì)胞相互作用生產(chǎn)細(xì)胞因子和組織因子導(dǎo)致血管炎癥，影響STEMI患者的預(yù)后。本研究結(jié)果表明，替格瑞洛組冠脈血栓中單核/巨噬細(xì)胞的數(shù)量較氯吡格雷組有所減少，這提示替格瑞洛或可通過(guò)減少STEMI患者冠脈血栓中單核/巨噬細(xì)胞的數(shù)量減輕炎癥反應(yīng)，改善心肌再灌注，從而改善患者預(yù)后。IL-1β是機(jī)體針對(duì)感染和傷害的重要反應(yīng)因子，是感染和無(wú)菌性炎癥反應(yīng)中最早合成釋放的最有的效炎癥因子[12]。其主要由活化的髓系炎癥細(xì)胞產(chǎn)生，其中單核/巨噬細(xì)胞為主。IL-1β參與包括動(dòng)脈粥樣硬化在內(nèi)的多種炎癥反應(yīng)，尤其在STEMI患者中，IL-1β作為炎癥因子可影響患者心肌再灌注，近年來(lái)，IL-1β逐漸成為全身及局部炎癥的治療靶點(diǎn)。根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)替格瑞洛組冠脈血栓中IL-1β的表達(dá)明顯較氯吡格雷組減少，提示替格瑞洛可能通過(guò)減少I(mǎi)L-1β的表達(dá)從而減輕STEMI患者冠脈炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果提示替格瑞洛較氯吡格雷減輕STEMI患者冠脈血栓中單核/巨噬細(xì)胞及炎癥因子IL-1β的表達(dá)，從而減輕炎癥反應(yīng)，增加心肌再灌注水平，但是并沒(méi)有對(duì)其機(jī)理進(jìn)行進(jìn)一步探索，尚需增加體外實(shí)驗(yàn)，對(duì)其機(jī)制進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)表明兩組間冠脈血IL-1β及外周血單核細(xì)胞表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究缺乏基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)支持，樣本量相對(duì)較少，尚需大樣本深入研究，并且對(duì)冠脈血及外周血的無(wú)差異影響尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，替格瑞洛較氯吡格雷能更顯著的抑制冠脈血栓中單核/巨噬細(xì)胞及IL-1β的表達(dá)，從而更顯著的減輕STEMI患者血栓中炎癥，而對(duì)冠脈血中炎癥因子IL-1β以及外周血中單核細(xì)胞無(wú)顯著影響。