CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)合左心房?jī)?nèi)徑在預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的應(yīng)用

張琦，賴杰，毛雯，王春玲

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床中一種常見的心律失常，其患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高[1]。房顫可導(dǎo)致心功能惡化、血栓事件的發(fā)生。在我國(guó)房顫患病率大致為0.77%，絕大多數(shù)為非瓣膜性房顫（NVAF）。隨著人口老齡化、肥胖、高血壓、糖尿病、心力衰竭等危險(xiǎn)因素日益增加，房顫患者的腦卒中發(fā)生率顯著高于非房顫人群。研究顯示，非瓣膜病房顫是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加卒中風(fēng)險(xiǎn)5倍[2]，因此對(duì)房顫患者進(jìn)行早期、準(zhǔn)確、有效、簡(jiǎn)單的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯得十分重要。目前我國(guó)房顫患者卒中預(yù)防普遍存在治療率低、檢測(cè)率低、達(dá)標(biāo)率低的三低狀況，CHA2DS2-VASC評(píng)分為歐洲心臟病學(xué)會(huì)推薦的預(yù)測(cè)房顫并發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)模型[3]，由于其為來(lái)自于歐美國(guó)家的非瓣膜病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，是否適合于國(guó)人的房顫相關(guān)腦卒中評(píng)估受到斟酌與質(zhì)疑。大樣本量的研究更是少之又少，故有必要通過(guò)大樣本量的調(diào)查研究進(jìn)一步探索。此外在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)CHA2DS2-VASc評(píng)分為中低危的患者仍有發(fā)生腦卒中可能，因此該評(píng)分的準(zhǔn)確性亦值得考量。左心房大小是反映心房結(jié)構(gòu)重塑及心房纖維化的重要指標(biāo)，而心房纖維化的最主要危害則是導(dǎo)致心房電活動(dòng)異常從而誘發(fā)房顫。有研究顯示左房?jī)?nèi)徑（LAD）大小與心房顫動(dòng)密切相關(guān)[4]，左房大小與心房炎癥程度相關(guān)，可誘發(fā)電基質(zhì)改變而導(dǎo)致房顫的發(fā)生[5]，因此左房增大是否會(huì)增加房顫患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)議，LAD是否能夠納入卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之中尚待進(jìn)一步研究。本研究旨在驗(yàn)證CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)我國(guó)NVAF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值；探索LAD對(duì)NVAF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值；探討CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)合LAD能否提高對(duì)NVAF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象隨機(jī)選取2012年1月至2014年12月于北京市應(yīng)急總醫(yī)院干部醫(yī)療科、心內(nèi)科及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院綜合科收治的NVAF患者1216例，分為兩組：另一組為腦卒中組（366例），一組非腦卒中組（850例）。腦卒中組患者中男性255例，女性111例，年齡52～92歲，平均（72.5±9.0）歲。非腦卒中組患者中男性486例，女性364例，年齡53～92歲，平均（73.5±9.4）歲。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。本研究為我院院級(jí)課題并獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署患者知情同意書。本研究中的入組患者由于自身原因（擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保報(bào)銷問題、行動(dòng)不便不能隨時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)診）以及年齡、合并其他疾病等因素醫(yī)生擔(dān)心患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，均未服用抗凝藥物，故對(duì)此類患者發(fā)生卒中的概率無(wú)明顯影響。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)心電圖及癥狀、體征診斷為房顫；③均未口服抗凝藥；④NVAF。排除標(biāo)準(zhǔn)：①風(fēng)濕性心臟瓣膜病及人工心臟瓣膜置換術(shù)后；②先天性心臟病及心肌??；③嚴(yán)重的退行性心臟瓣膜病需要外科干預(yù)；④既往或隨訪過(guò)程中口服抗凝藥；⑤出血性卒中；⑤腫瘤及嚴(yán)重肝腎功能衰竭。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集收集所有患者的一般基本資料、病史、房顫類型 、生活習(xí)慣等。

1.2.2 CHA2DS2-VASc評(píng)分性別女性計(jì)1分，年齡65～74歲計(jì)1分，年齡≥75歲計(jì)2分，血管疾?。韧庵軇?dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊、心肌梗死）計(jì)1分，高血壓病計(jì)1分、糖尿病計(jì)1分，左心室功能障礙/充血性心力衰竭計(jì)1分，血栓栓塞/TIA/腦卒中病史計(jì)2分，將兩組患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分計(jì)算出來(lái)。

1.2.3 左房?jī)?nèi)徑（LAD）檢測(cè)采用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者的左房?jī)?nèi)徑。

1.2.4 隨訪隨訪內(nèi)容為新發(fā)缺血性腦卒中，隨訪工作截至2017年3月5日，平均隨訪時(shí)間為（30±6）月。在隨訪過(guò)程中采用電話及門診或家訪等方式，對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行診斷時(shí)嚴(yán)格依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)資料以（）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn) ；使用ROC曲線計(jì)算AUC及95%可信區(qū)間，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者危險(xiǎn)因素比較兩組患者的年齡、性別、心功能不全病史、房顫類型、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙、飲酒、外周血管性疾病病史、既往腦梗死、冠心病、急性心肌梗死病史等存在顯著差異（P＜0.05）（表1）。

2.2 觀察指標(biāo)比較新發(fā)腦卒中組CHA2DS2-VASc評(píng)分為（5.23±1.58）分，對(duì)預(yù)測(cè)NVAF患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；新發(fā)腦卒中組左心房?jī)?nèi)徑為（42.39±5.79）mm，對(duì)預(yù)測(cè)NVAF患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ）（表2）。

2.3 CHA2DS2-VASc評(píng)分聯(lián)合左心房?jī)?nèi)徑與單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的比較如圖1所示，對(duì)于NVAF患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，CHA2DS2-VASc評(píng)分、左心房?jī)?nèi)徑、CHA2DS2-VASc評(píng)分+左心房?jī)?nèi)徑的ROC曲線下面積分別為0.854、0.524、0.856，95%CI分別為0.83～0.88（P＜0.05）、0.49～0.56（P＞0.05）、0.83～0.88（P＜0.05） 。

表1 新發(fā)腦卒中與非腦卒中組患者危險(xiǎn)因素的比較

表2 兩組患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分、左心房?jī)?nèi)徑比較（）

表2 兩組患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分、左心房?jī)?nèi)徑比較（）

組別 CHA2DS2-VASc評(píng)分（分） 左心房?jī)?nèi)徑（mm）腦卒中組 5.23±1.58 42.39±5.79非腦卒中組 2.96±1.52 42.12±6.85 t值 -23.57 -0.62 P值 ＜0.01 ＞0.05

圖1 兩者聯(lián)合與單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線面積比較

2.4 CHA2DS2-VASc評(píng)分聯(lián)合左心房?jī)?nèi)徑與單獨(dú)應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的比較如圖2所示，對(duì)于預(yù)測(cè)NVAF患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面，CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)合LAD二者聯(lián)合與單獨(dú)應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分的ROC曲線下面積相比，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05 ）。

3 討論

臨床上NVAF的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于瓣膜性房顫。血栓形成和栓塞是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥。房顫時(shí)由于心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓，若血栓脫落則可以隨著血液流至全身各處，從而導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)、偏癱）、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。NVAF并發(fā)腦卒中具有較高的致殘率和致死率，因此早期識(shí)別NVAF患者發(fā)生腦卒中的高危風(fēng)險(xiǎn)因素并及早預(yù)防是房顫的重要診療內(nèi)容。

圖2 CHA2DS2-VASc評(píng)分與二者聯(lián)合預(yù)測(cè)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線面積比較

2014年CHA2SD2-VASc評(píng)分被歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的房顫指南推薦為唯一NVAF患者預(yù)測(cè)卒中危險(xiǎn)分層的模型，然而在臨床上發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評(píng)分為中低危的患者也可能發(fā)現(xiàn)左房附壁血栓及卒中事件[6]，這說(shuō)明單純CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)可能存在漏診現(xiàn)象。相關(guān)研究表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分存在一定的局限性：①房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)具有種族差異性，作為主要在歐美國(guó)家得到驗(yàn)證的評(píng)分方案，是否適合于我國(guó)人群受到質(zhì)疑 ；②該評(píng)分基于部分臨床危險(xiǎn)因素如心衰、高血壓及糖尿病等進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)，未對(duì)疾病病程、嚴(yán)重程度等進(jìn)行細(xì)化；③沒有結(jié)合心房本身結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)及許多生物標(biāo)志物的影響；④對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)較為敏感，特異性不佳，尤其對(duì)低中危人群。因此尋找更為適合我國(guó)人群且更為精確的評(píng)估方法來(lái)提高預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性尤為必要。

房顫患者通常伴隨著LAD的增大，而增大的LAD最終會(huì)導(dǎo)致左心房重構(gòu)，進(jìn)而使房顫患者難以維持竇性心律，逐步發(fā)展為永久性房顫[7]。相關(guān)研究表明，左房增大為房顫并發(fā)缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素且左房大小對(duì)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)也具有預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。然而亦有相關(guān)研究及薈萃分析[9,10]表明左房增大不是NVAF患者卒中的預(yù)測(cè)因素，左房大小與卒中發(fā)生無(wú)相關(guān)性，故左房?jī)?nèi)徑增大是否增加房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議。因此LAD能否對(duì)于預(yù)測(cè)NVAF發(fā)生腦卒中存在明確的診斷價(jià)值，CHA2DS2-VASc評(píng)分結(jié)合LAD能否進(jìn)一步提高診斷效能成為研究的焦點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明，新發(fā)腦卒中組患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分為（5.23±1.58）分 ，明顯高于無(wú)新發(fā)腦卒中組（2.96±1.52分）（P＜0.01），對(duì)預(yù)測(cè)腦卒中患者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與指南推薦的一致，說(shuō)明CHA2DS2-VASc評(píng)分亦適合于我國(guó)NVAF患者，進(jìn)一步驗(yàn)證了CHA2DS2-VASc評(píng)分的準(zhǔn)確性，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果相一致，CHA2DS2-VASc評(píng)分可以更好地預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生并指導(dǎo)抗凝[11]。腦卒中組患者的LAD（42.39±5.79 mm）較無(wú)新發(fā)腦卒中組（42.12±6.85 mm）相比無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明LAD的大小與NVAF患者腦卒中的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。通過(guò)對(duì)比NVAF患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中CHA2DS2-VASc評(píng)分、LAD、CHA2DS2-VASc評(píng)分+LAD聯(lián)合的ROC曲線下面積，我們發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)我國(guó)NVAF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，而LAD對(duì)NVAF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)有一定的診斷價(jià)值，但較CHA2DS2-VASc評(píng)分明顯減低；通過(guò)分析CHA2DS2-VASc評(píng)分+LAD的ROC曲線下面積與CHA2DS2-VASc評(píng)分的ROC曲線下面積，可見單純應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分可以很好的評(píng)估我國(guó)NVAF患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)NVAF患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)我國(guó)NVAF患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值良好，無(wú)需結(jié)合LAD或者應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分+LAD二者聯(lián)合來(lái)進(jìn)行評(píng)估。本研究的不足之處在于：①本研究中LAD的獲得受操作人員的技術(shù)水平、患者身高、體型等相關(guān)因素影響，準(zhǔn)確性存在一定程度的降低；②隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于患者的信息以及缺血性腦卒中的診斷存在著一定偏倚，應(yīng)注意避免。