姚魁武教授從邪正關系論治冠心病經(jīng)驗總結

華 鑫 崔艷靜 朱愛松 徐舒欣 王擎擎 林建國 姚魁武

1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西咸陽 712046；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科，北京 100053；3.浙江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，浙江杭州 310053

姚魁武教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，曾先后師從國醫(yī)大師陳可冀院士和薛伯壽教授、全國岐黃學者王階教授和李建生教授，將諸位大師的學術思想融會貫通，并用于臨床，臨床療效顯著。姚魁武教授還將薛伯壽國醫(yī)大師臨證思想總結為“和合”思想[1]，著成《薛伯壽國醫(yī)大師和合思想傳承心悟》[2]?！昂秃稀彼枷雰?nèi)涵深遠，在中醫(yī)學中的重要表現(xiàn)之一為“和”法，廣義的和法包括氣血同調、調和肝脾、升清降濁、調暢情志、虛實并治等[3]。姚魁武教授認為，要利用“和”法，合其不和，使人體達到陰平陽秘的狀態(tài)，必須從邪正關系著手，臨證擅長從邪正關系論治冠心病，強調祛邪不傷正、補養(yǎng)不留邪。本文就姚魁武教授從邪正關系論治冠心病臨床經(jīng)驗總結如下：

1 冠心病的病因病機

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“心悸”等病，其發(fā)病因素復雜多樣，為本虛標實，虛實夾雜之證[4]。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中將本病病機概括為“陽微陰弦”，指出心陽不足、陰邪上犯是導致胸痹、心痛的病因。姚魁武教授認為本病進程中邪正關系此消彼長，促使人體標本虛實的轉化，并從邪正關系角度分析冠心病具體臨床表現(xiàn)為虛實相兼、虛實轉化、虛實夾雜等。

1.1 正虛是冠心病發(fā)生的始動因素

姚魁武教授認為正虛是冠心病發(fā)生的始動因素，正虛主要包括氣虛和陽虛[5]。人體正氣與先天稟賦相關，正氣虛者更易感受外邪，且易感邪氣與體質相關。陽虛可引發(fā)陰寒內(nèi)盛、陽虛血瘀、陽虛水停、水谷不化等，進而產(chǎn)生水飲、瘀血、痰濁等病理因素，發(fā)生虛實相兼、寒熱錯雜之證。另外，人體正氣隨年齡增長而有衰減趨勢，心之陽根于腎中之陽，老年人腎中陽氣虛衰，因此更容易患冠心病。目前冠心病的發(fā)生有年輕化的趨勢[6]，這可能與飲食不節(jié)、勞逸不當、缺乏鍛煉等有關，是后天失養(yǎng)而產(chǎn)生的正虛。“心主血脈”，心氣虛無力推動血液運行，易使血停于脈中而成瘀，發(fā)為氣虛血瘀之證。

姚魁武教授認為五臟相關，他臟虛損、病變可傳于心，認為冠心病的發(fā)生與肝、脾、腎等關系密切[7]，因此治療時常兼顧他臟?！豆谛牟》€(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療專家共識》[8]中也強調：冠心病雖病位在心，涉及其他臟腑?！妒備洝ば耐撮T》中描述“中臟既虛，邪氣客之”，認為五臟的虛證都能導致心痛，如：肝陽虛可致母病及子，寒客于心；脾虛或土雍木郁，可致升降失常，三焦氣機不暢，蔽阻胸陽，心氣不通而發(fā)為胸痹。

1.2 正虛邪伏，虛實轉化

正氣稍虛，無力與邪氣抗爭，但未虛到使邪氣發(fā)作的程度，表現(xiàn)為正邪相持而不爭，或使邪伏藏，即為“伏邪”或“邪留”。姚魁武教授指出冠心病初期可能并無明顯癥狀，伏邪日久愈深，后發(fā)為嚴重心病，或久病入絡遷延不愈，反復發(fā)作，導致虛實的轉化。有學者認為痰、瘀、毒是引發(fā)冠心病的伏邪，在體內(nèi)積累到一定程度，才引起有癥狀的冠心病的發(fā)生[9]。七情之邪亦可潛伏[10]，如：伏郁與冠心病的發(fā)生有一定的關聯(lián)。另有研究顯示[11]，郁證可增加心血管事件的發(fā)生，臨床可見冠心病患者常有精神抑郁的表現(xiàn)，精神抑郁狀態(tài)又可增加冠心病的發(fā)作頻率。

1.3 因實致虛，虛實夾雜

《素問·評熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛?！币徽撸梭w的抗邪能力是有限的，當邪氣過于亢盛時，在人體表現(xiàn)為實證，人體正氣不能抗邪于外，導致正虛的發(fā)生。一者，痹證日久，內(nèi)生水飲、瘀血、痰濁，又重感外邪或思慮所傷，共同作用于心，導致心臟的虛證。姚魁武教授指出，冠心病患者常為正虛與邪實并存的狀態(tài)，表現(xiàn)為虛實夾雜之證，且各證型常相兼出現(xiàn)，如血瘀證，常伴有氣虛、氣滯、血虛、痰飲等。有學者[12]認為，“痰瘀滯虛”邪氣是導致冠心病發(fā)病的主要因素，且各因素常相兼雜至。也有學者[13]通過文獻研究，對介入術前后的中醫(yī)證候類型進行了歸納比較，發(fā)現(xiàn)術后虛證呈增加趨勢。

2 “和”法指導冠心病的治療

姚魁武教授師從國醫(yī)大師薛伯壽，將其學術思想總結為“和合”思想。該思想在臨床運用中，主要強調通過“和”法，調動人體的陰陽之氣匯聚一處，充分發(fā)揮人體的本能“以他平他”，最終達到“和合狀態(tài)”，這種方法亦可理解為對人體正氣的調動，來達到邪去正復的作用?！昂汀狈êx廣泛，冠心病過程中和合失守，表現(xiàn)為氣血失和、升降失常、肝脾失調、情志失暢，需以“和”法為指導，使人體“內(nèi)外調和，邪不能害”。

《靈樞·邪氣藏府病形》載：“愁憂恐懼則傷心。”情志之傷可引起心臟疾患。近幾年冠心病患者伴發(fā)抑郁、焦慮狀態(tài)發(fā)病率增加[14]，這與當今生活節(jié)奏加快、工作競爭壓力大、疾病反復發(fā)作等關系密切。“和合”思想強調整體恒動觀和天人合一，姚魁武教授治療冠心病時，將人體置于整個自然、整個社會中去看，以患者為中心，考慮患者的整體情況，臨診時問診細致，從生活、工作、心理等方面，了解患者較全面的病因，從而對證施治，治療久病、重癥冠心病患者時，強調顧護脾胃、中病即止，注重辨別邪正關系，拿捏攻補之度。對于冠心病伴有焦慮、抑郁心理狀態(tài)患者，姚魁武教授注意與患者溝通，進行適當心理疏導，并給予適當?shù)倪\動、飲食建議。

3 治則方藥討論

3.1 調和肝脾，以暢達郁邪

肝脾為人體氣機升降的樞紐，肝氣郁結易犯脾土，脾土本虛易使肝失疏泄?！夺t(yī)學正傳·胃脘痛》云：“致病之由，多由縱姿口腹?！薄镀⑽刚摗吩唬骸帮嬍巢还?jié)，勞役所傷，以致脾胃虛弱，乃血所生病。”可見肝脾失和可影響人體氣血運行，進而影響“心主血”及“小腸泌別清濁”之功能?！镀⑽刚摗分杏盅裕骸捌⑽柑搫t補其母，當于心與小腸，以補脾胃之根蒂。甘溫之藥為主，以苦寒之藥為使?！币浣淌谡J為，肝脾失和多與工作勞累、精神壓力、飲食不節(jié)相關，長期影響人體臟腑氣機，心之陰血暗耗，發(fā)為胸痹，治療此類胸痹注重調和肝脾，使全身氣機得暢，使郁而難解之水飲、血瘀、痰濁、濕邪、熱邪等邪氣得除。方藥常選用四逆散[15]、逍遙散、升降散、小柴胡湯[16]等加減，調和肝脾以理氣機，暢達臟腑之郁邪。

3.2 氣血同調，注重活血溫通

“心為五臟六腑之大主”，氣行血活為心之功能正常的前提。一項基于1990—2020 年我國冠心病中醫(yī)臨床流行病學研究顯示[17]，血瘀證（64.2%）、氣虛證（57.3%）頻數(shù)排名前兩位。姚魁武教授認為調理氣血，應以“祛邪不傷正，補養(yǎng)不留邪”為原則，不可一味活血化瘀，亦不可過投補劑使邪氣郁滯，常選用黃芪赤風湯、雙和散、桂枝龍骨牡蠣湯、小建中湯、丹參飲等加減治療，以通調氣血、調和營衛(wèi)，正所謂“血氣以和，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心”。

其次，冠心病陽虛證臨床亦多見[18]，素體陽虛之人或年老腎氣衰者，外感寒邪或寒邪直中或飲冷所傷，導致陽氣愈傷，而陰邪積聚。腎之陽氣不足影響全身臟腑的氣化功能，波及心陽，則血脈不通，而成血瘀；波及脾陽，則生水飲、痰濁；波及肺臟，則生氣虛、氣喘。因此，陽虛可兼夾水飲、血瘀、痰濁等，表現(xiàn)為陽虛陰盛之證。姚魁武教授認為，陽虛陰盛之證可理解為“寒證”，因此治療常用活血溫通法[19]，臨床自擬活血溫通方[20]，該方由丹參、桂枝、川芎、雞血藤、赤芍、黨參6 味中藥組成，全方共奏活血化瘀、益氣溫陽、通脈止痛的功效。本課題組在前期研究中證明，該方可通過抑制細胞凋亡、減輕氧化應激并可以通過上調Sirt1信號通路逆轉心肌病理損傷[21]。

3.3 堅持辨證論治與辨病論治相結合

姚魁武教授認為邪正關系從中醫(yī)整體觀出發(fā)，將人視為完整的個體，人與自然、社會具有統(tǒng)一性，邪正關系因人、因時、因地而變化，其在外表現(xiàn)為證的變化，因此需要堅持辨證論治，正所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，臨證治療冠心病，不拘泥于守一方，而是根據(jù)邪正關系變化，察標本虛實轉化，隨證治之。此外，姚魁武教授還結合辨病論治，認為邪之中人各有其特點，如冠心病常伴有瘀血、痰濁、氣虛、血虛，因此常加祛瘀、化濁、補氣、養(yǎng)血之品，直接針對病理因素治療。總之，姚魁武教授在治療冠心病時，堅持辨證論治與辨病論治相結合，如：陽虛血瘀證常選用活血溫通方，痰濁痹阻證常用瓜蔞薤白類方，心腎陽虛證常用真武湯或桂枝加龍骨牡蠣湯；并針對冠心病的主要病理因素加入活血通絡藥[22]，如：全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蠶、蘄蛇、丹參、雞血藤等；祛濕化濁藥，如：澤瀉、茯苓、車前子、木通等。

4 典型病例

患者，43 歲，2020 年4 月29 日于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科門診就診。主訴：“心慌、心悸加重1 周?！爆F(xiàn)病史：患者2 年前因突發(fā)胸痛，于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院就診，診斷為心肌梗死、心功能不全、行冠狀動脈支架植入術、術后胸悶心慌及心悸偶有反復?？滔掳Y見：心慌、心悸、胸悶陣發(fā)，活動甚少，下肢輕微水腫，飲食可，大便規(guī)律2 次/d，不成形，睡眠尚可。舌質淡，苔薄，脈沉弱。既往史：有外傷史，左眼外傷后出現(xiàn)青光眼，失明。輔助檢查示：心臟射血分數(shù)39%。近期動態(tài)心電圖示：房性早搏，室性早搏24 h 達1950 次。西醫(yī)診斷：冠狀動脈支架置入術后，心功能不全，心律失常；中醫(yī)診斷：胸痹心痛，水腫，心悸，為心腎陽虛、水飲凌心證。以桂枝加龍骨牡蠣湯合五苓散加減，處方：桂枝10 g、白芍15 g、炙甘草10 g、干姜10 g、生龍牡各20 g（先煎）、麥冬12 g、丹參20 g、澤瀉20 g、白術15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、蜜麻黃8 g、醋五味子12 g。

二診（2020 年5 月6 日）癥狀緩解明顯，大便稍不成形。稍加活血化瘀之藥，并注重顧護脾胃。三診（2020 年5 月13 日）癥狀均好轉，夜間早醒后有短暫胸悶不適。本周已隔日使用1 次利尿劑，囑患者停用利尿劑。用藥加大澤瀉用量。四診（2020 年5 月20 日）時見精神佳，利尿劑及β 受體阻滯劑已停用，運動量加大。原方加雞血藤15 g。后患者前來復診，見患者精神可，運動量可，偶有飲冷及天氣變化時，心前區(qū)不適，繼服上方鞏固療效。

按語：姚魁武教授認為本患者胸痹心痛，伴有水腫、心悸，為虛實夾雜、正虛邪盛之證?；颊呦陆龟柼撊站?，波及心脾兩臟，使心陽不振，心慌、胸悶陣發(fā)；脾陽不足，便不成形。陰寒內(nèi)盛產(chǎn)生水飲、瘀血之邪，水飲上逆于心則心悸，停于下焦為水腫，因此治療時應先以扶正為主，兼祛邪，待患者正氣逐漸恢復，再加大祛邪之力，初診以活血溫通，培土寧心為大法。以桂枝加龍骨牡蠣湯合五苓散加減。方中重用生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)降逆，安神定悸；丹參活血化瘀，疏通血脈；桂枝、甘草辛甘化陽，以振心陽；桂枝白芍酸甘化陰，以達平調陰陽之功；桂枝味甘又可補虛損不足[23]。茯苓、白術健脾寧心，培土制水；豬苓、澤瀉與麥冬、五味子合用，淡滲與補斂并用，利水而不傷陰，促進膀胱氣化，使三焦通利；干姜辛熱，既通心助陽，祛除里寒，又助茯苓、白術祛脾胃之寒；麻黃[24]發(fā)越人體陽氣，散寒通痹，祛除胸中陰邪，又宣肺利水與澤瀉配伍上下分消。患者二診時，諸癥緩解明顯，稍加祛瘀之藥，并注重顧護脾胃，效不更方酌情加減，后逐漸加大祛瘀利水之力，患者正復而邪漸去，后服60 余劑鞏固療效，繼觀患者情況。

5 小結

冠心病的發(fā)病因素較為復雜，目前臨床研究主要致病因素包括血瘀、痰濁、毒邪、正虛等[25-26]。致病因素的研究，有助于了解疾病的發(fā)病機制，但想要了解疾病進程中各因素的變化情況，需要從整體觀出發(fā)，辨別邪正關系能夠起到提綱挈領的作用。姚魁武教授認為，正邪關系變化貫穿冠心病病程的始終，影響本病標本虛實變化，使人體和合失守，因此治療本病以“和”法為指導，堅持辨證論治與辨病論治相結合，注重調氣血、和肝脾，使人體氣機通暢、血脈調和，則邪去正復，疾病向愈，充分發(fā)揮了中醫(yī)整體治療的優(yōu)勢，值得借鑒。