中醫(yī)骨傷研究生臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)模式探討

李遠(yuǎn)峰 任樹軍 柳 迪 姜益常 徐煒明 宋寒冰

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科，黑龍江哈爾濱 150040

中醫(yī)研究生是我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的有生力量和后備力量，是中醫(yī)藥發(fā)展的基石[1]。中醫(yī)骨傷科學(xué)是中醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要分支，是一個(gè)具有鮮明特色的學(xué)科，也是與西醫(yī)分歧最小的學(xué)科之一，因此加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)骨傷科研究生的臨床技能培養(yǎng)更是至關(guān)重要[2]。在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，中醫(yī)骨傷科研究生的教育局限于傳統(tǒng)被動(dòng)學(xué)習(xí)模式，以機(jī)械的記憶為主，師生間缺乏有效的交流，這種教育模式導(dǎo)致學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)效率低下[3]。近幾年各個(gè)醫(yī)學(xué)院校積極改善硬件設(shè)施，將各種教學(xué)方法相續(xù)引入了課堂，使得課堂教學(xué)比以往更加生動(dòng)，更有利于理解知識(shí)，但并沒(méi)有改變?cè)械慕逃Ｊ絒4]。目前中醫(yī)骨傷科臨床型研究生的臨床能力培養(yǎng)主要是跟隨導(dǎo)師門診抄方、病房臨床實(shí)踐，雖然在一定程度上能夠提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，但雷同于一般臨床醫(yī)師的培養(yǎng)模式，并非真正意義上對(duì)高層次人才的培養(yǎng)?；谏鲜鋈秉c(diǎn)，我們結(jié)合高等醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)化、個(gè)性化、國(guó)際化、創(chuàng)新性的管理模式為理論基礎(chǔ)，對(duì)中醫(yī)骨傷科研究生的臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)模式的路徑分類及其重要性進(jìn)行了探索性論述。

1 多元化培養(yǎng)模式，提高中醫(yī)骨傷科研究生臨床實(shí)踐能力

中醫(yī)藥學(xué)是中華民族優(yōu)秀文化之瑰寶，在中華民族的文化傳承中起到了重要作用，中醫(yī)藥的發(fā)展和研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，具有廣闊發(fā)展前景[5]。中醫(yī)學(xué)術(shù)思想是“源于一證、一法、一病、一方、一藥的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行高度的抽象概括和理性提升”[6]。作為中醫(yī)藥學(xué)重要組成部分的中醫(yī)骨傷科學(xué)，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，而中醫(yī)骨傷科研究生作為中醫(yī)骨傷醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有較高素質(zhì)的人才群體，其中醫(yī)臨床實(shí)踐能力顯得尤為重要。高等中醫(yī)院校教育通過(guò)教材講授培養(yǎng)出的大多是只掌握書本知識(shí)的中醫(yī)人才，而臨床思辯能力和動(dòng)手操作能力相對(duì)欠缺，對(duì)于臨床的診療思維及實(shí)踐技術(shù)缺乏規(guī)范化培訓(xùn)及熟練掌握，不能很好地應(yīng)對(duì)臨床工作中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題。在臨床中，中醫(yī)骨傷科門診和病房存在特殊性，是需要實(shí)踐操作性的工作，僅靠掌握書本上的知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，所以開(kāi)創(chuàng)多元化路徑，建立多種類別方法及模式，以培養(yǎng)中醫(yī)骨傷科研究生的臨床實(shí)踐技能就尤為重要。跟名師、做臨床、讀經(jīng)典；以省級(jí)名老中醫(yī)工作室建設(shè)為平臺(tái)，研習(xí)古典醫(yī)籍，傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上夯實(shí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維；跟師隨診，建立門診病例病案數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)門診病例進(jìn)行系統(tǒng)分類及規(guī)范化書寫的培訓(xùn)，強(qiáng)化門診常見(jiàn)檢查及處置的操作掌握，以提升臨診的中醫(yī)診療水平及臨床的應(yīng)辯能力[7]；系統(tǒng)性學(xué)習(xí)病房患者的日常處置和管理，結(jié)合理論知識(shí)，定期組織開(kāi)展病房病例病案的討論學(xué)習(xí)，對(duì)臨床出現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題及操作進(jìn)行分析和規(guī)范化指導(dǎo)。針對(duì)中醫(yī)骨傷科學(xué)研究生人才的臨床實(shí)踐技能培養(yǎng)模式的重要性，提出名師、門診、病房、教學(xué)等多元化路徑分類培養(yǎng)為基礎(chǔ)，提高中醫(yī)骨傷科研究生臨床實(shí)踐能力，并在培訓(xùn)后進(jìn)行量表考核。

2 傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，熟讀經(jīng)典，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維

培養(yǎng)新一代中醫(yī)藥人才需要載體和平臺(tái)，而名老中醫(yī)就是中醫(yī)藥學(xué)的載體和平臺(tái)，名老中醫(yī)其臨床經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)行業(yè)的偉大財(cái)富[8]。黑龍江省中醫(yī)藥管理局非常重視省級(jí)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想傳承和推廣應(yīng)用，從“十三五”就開(kāi)始了對(duì)省級(jí)老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行挖掘整理的專項(xiàng)研究，又在黑龍江范圍內(nèi)建設(shè)省、市級(jí)名老中醫(yī)工作室，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)更是對(duì)本校的校級(jí)名老中醫(yī)、校青年名中醫(yī)給予專門支持。這些舉措都說(shuō)明，名老中醫(yī)工作室作為中醫(yī)科學(xué)研究的一個(gè)重要平臺(tái)，能培養(yǎng)青年名中醫(yī)人才、開(kāi)展中醫(yī)學(xué)術(shù)交流，發(fā)揮著重要的作用。在高等中醫(yī)院校里由于受到西方醫(yī)學(xué)的影響，中醫(yī)骨傷研究生普遍存在重視手術(shù)等方面的技能而中醫(yī)基本功薄弱的現(xiàn)象，輕視或忽略中醫(yī)辨證論治及遣方用藥。因此，總結(jié)并掌握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)提升中醫(yī)骨傷科研究生的中醫(yī)臨床水平有著很大的幫助。而中醫(yī)經(jīng)典著作是中醫(yī)學(xué)的根基，是中醫(yī)各家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，對(duì)中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生有著巨大的影響。在眾多的中醫(yī)藥研究著作中，隱藏著大量的“隱性”知識(shí)，也就是我們所說(shuō)的有效臨床經(jīng)驗(yàn)，而中醫(yī)藥在運(yùn)用中能否有效的關(guān)鍵正是這些“隱性”知識(shí)[9]。熟讀經(jīng)典，靈活運(yùn)用，加強(qiáng)對(duì)各名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承，最大限度地提高中醫(yī)臨床技能，能有效彌補(bǔ)中醫(yī)高等教育在學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐之間脫節(jié)的弊端和不足。名老中醫(yī)的臨床實(shí)踐過(guò)程主要指臨床思辯特點(diǎn)，主要包括用藥心得、診斷思路、辨證方法、辨證依據(jù)、用藥規(guī)律、立法處方等。

3 跟師臨診，集驗(yàn)累方，提升中醫(yī)臨床診療水平

中醫(yī)學(xué)產(chǎn)生于中國(guó)古代哲學(xué)思想，而中醫(yī)骨傷科學(xué)作為中醫(yī)體系中重要的組成，對(duì)骨傷科疾病有著中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)[10]。其中，跟師隨診是最直接的接觸中醫(yī)臨床診療思路的方式，導(dǎo)師的臨診經(jīng)驗(yàn)對(duì)于中醫(yī)骨傷科研究生而言是不可多得的優(yōu)質(zhì)資源，對(duì)經(jīng)方驗(yàn)方以及病例病案的整理，可以從中總結(jié)出門診常見(jiàn)疾病的診療特點(diǎn)，強(qiáng)化常規(guī)處置及相關(guān)檢查的操作和意義。在門診中善于觀察、勤于思考、敢于動(dòng)手對(duì)臨床思想和中醫(yī)的領(lǐng)悟有著極大的幫助作用。因此，合理運(yùn)用門診工作平臺(tái)，強(qiáng)化門診診療思路和實(shí)踐技能的訓(xùn)練是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的基礎(chǔ)和不可或缺的條件。熟練應(yīng)用骨傷科診斷的輔助檢查方法，熟知各種檢查的目的及中醫(yī)骨傷基本適應(yīng)癥[11]，尤為重要。加強(qiáng)培養(yǎng)門診應(yīng)用中醫(yī)藥治療骨傷科慢性疾病及臨床常見(jiàn)病的處理能力，掌握處理骨傷科常見(jiàn)急危重癥，注重中西醫(yī)結(jié)合治療措施的培養(yǎng)是臨床醫(yī)師應(yīng)掌握的基本技能。學(xué)習(xí)門診不同疾病的診療模式，結(jié)合門診病例數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行總結(jié)歸納，從而實(shí)現(xiàn)中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)和門診相關(guān)實(shí)踐技能操作的強(qiáng)化，對(duì)提升中醫(yī)骨傷科研究生的中醫(yī)臨床水平有很大的幫助[12]。強(qiáng)化對(duì)中醫(yī)骨傷科研究生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)與應(yīng)用，可從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

3.1 強(qiáng)調(diào)中醫(yī)骨傷科優(yōu)勢(shì)病種，著重提高中醫(yī)辯證論治思維

研究生在門診跟診時(shí)，可進(jìn)行病史采集、病歷書寫，專業(yè)查體，而后歸納整理，讓學(xué)生四診合參，與導(dǎo)師共同討論后擬方藥，切實(shí)提高中醫(yī)診療水平。

3.2 加強(qiáng)骨傷科各種診療技術(shù)，強(qiáng)化臨床實(shí)踐技能

在臨床實(shí)踐中掌握骨傷科常見(jiàn)病的診療技術(shù)、骨科檢查方法及輔助檢查方法，如核磁共振、計(jì)算機(jī)體層攝影、X 線等方面的檢查，熟知檢查目的及適應(yīng)癥；還應(yīng)熟悉科手術(shù)的基本操作，培養(yǎng)學(xué)生無(wú)菌手術(shù)觀念等。

3.3 名老中醫(yī)指導(dǎo)，提升中醫(yī)骨傷研究的臨床實(shí)踐能力水平

在名老中醫(yī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合跟師隨診的病例病案積累總結(jié)，建立疾病診療模式的評(píng)價(jià)體系和評(píng)價(jià)策略：包括中醫(yī)四診、辨證方法、立法處方、遣方用藥等方面，且以四診資料收集是否全面、辨證是否準(zhǔn)確、治法是否得當(dāng)、遣方用藥是否精到等來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

4 踐習(xí)并重，慎思篤行，強(qiáng)化病房管理能力

中醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，以中醫(yī)理論作為基礎(chǔ)，注重與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合。因此，需不斷提高中醫(yī)骨傷研究生的臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)中醫(yī)骨傷科研究生科學(xué)的世界觀和方法論，在結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)及專業(yè)實(shí)際，提高醫(yī)師道德修養(yǎng)[13]。對(duì)中醫(yī)骨傷科研究生而言，不僅需要對(duì)書寫病房病歷進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化的學(xué)習(xí)，還要對(duì)骨科病房相關(guān)手術(shù)及處置方法有一定的熟練度，同時(shí)在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的大環(huán)境下，在與患者的對(duì)話交流和病情溝通上也應(yīng)做到細(xì)致認(rèn)真[14]。病歷書寫是住院醫(yī)師臨床工作中不可缺少的一項(xiàng)非常重要的工作。病歷可以真實(shí)地反映某一個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后。病歷的書寫也能客觀反映一個(gè)臨床醫(yī)師對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及基本臨床技能操作的水平，所以對(duì)中醫(yī)骨科研究生而言，在病房的培養(yǎng)路徑中，加強(qiáng)病歷書寫的規(guī)范化訓(xùn)練，培養(yǎng)臨床中醫(yī)思維是極為重要的[15]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)病房的日常處置及操作能力的掌握不僅可以奠定扎實(shí)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)，而且能養(yǎng)成良好的診療思維模式和習(xí)慣，對(duì)未來(lái)工作及臨床常見(jiàn)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)能力得以提升。同時(shí)在日常與患者的病情交流時(shí)，對(duì)溝通語(yǔ)言和對(duì)話內(nèi)容的選擇也需要不斷的提高質(zhì)量，須注重人文關(guān)懷，要做到仔細(xì)詢問(wèn)，耐心傾聽(tīng)，準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表達(dá)以及非語(yǔ)言溝通，了解患者需求以及就診目的，對(duì)患者表達(dá)關(guān)愛(ài)等，以達(dá)到醫(yī)患關(guān)系的和諧穩(wěn)定[16]。

5 講練合一，挖掘新知識(shí)，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)骨傷科人才

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各學(xué)科之間的聯(lián)系越來(lái)越緊密，中醫(yī)骨傷科學(xué)是一門重要的臨床課程，傳統(tǒng)的教學(xué)方法易出現(xiàn)理論與臨床脫節(jié)、操作能力差等一系列問(wèn)題。中醫(yī)骨傷科研究生不僅需具備扎實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，還要掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和基本的實(shí)踐技能操作[17]。學(xué)以致用，講練合一，才能在臨床上取得長(zhǎng)足進(jìn)步。所以，積極組織病房的教學(xué)查房、定期開(kāi)展病房的病例病案交流討論活動(dòng)就極為重要。在教學(xué)查房中，可以總結(jié)并記錄不同患者的病情發(fā)展的共性和特異性，對(duì)其診療思路進(jìn)行分析學(xué)習(xí)。以骨傷科病例作為具體案例進(jìn)行分析，這種病例教學(xué)法非常符合骨傷科研究生課程的教學(xué)實(shí)際[18]。病例病案教學(xué)注重提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力，其本質(zhì)是應(yīng)屬于互動(dòng)式教學(xué)[19]。相對(duì)于院校的教材教學(xué)而言，病房的病例病案教學(xué)具有臨床特色，對(duì)實(shí)踐技能操作的規(guī)范化培訓(xùn)更符合對(duì)中醫(yī)辨證思維和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維相互結(jié)合的學(xué)習(xí)理念，對(duì)臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐起到了強(qiáng)有力的補(bǔ)充作用[20]，使中醫(yī)骨傷科研究生可以運(yùn)用中醫(yī)臨床思維，在比較短的時(shí)間里形成中醫(yī)臨床診療思維，為其今后的臨床工作奠定扎實(shí)的實(shí)踐操作技能，為培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)骨傷科人才起到重要作用。

綜上所述，中醫(yī)骨傷研究生要成為高層次、高水平的臨床醫(yī)師，就需要掌握多門學(xué)科的專業(yè)知識(shí)并將其與社會(huì)人文知識(shí)交融，做到既“淵博”又“專業(yè)”，這樣才能培養(yǎng)出優(yōu)秀的高水平的中醫(yī)骨傷專業(yè)研究生。從以上5 個(gè)方面（臨床實(shí)踐能力、傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、提示中醫(yī)臨床技能水平、強(qiáng)化病房管理、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)）對(duì)中醫(yī)骨傷科研究生進(jìn)行培養(yǎng)，使中醫(yī)骨傷科研究生具有臨床思路和思辨能力，成為更優(yōu)秀的中醫(yī)骨傷醫(yī)師。