2020 年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)《腸易激綜合征臨床指南》解讀及中美診治對(duì)比

顧浩然 卞兆連

南通市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南通 226000

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是因腦-腸互動(dòng)功能紊亂而導(dǎo)致的一種慢性功能性腸病，以反復(fù)腹痛和排便異常為主要臨床特征[1]。根據(jù)糞便性狀不同，IBS 可分為腹瀉型（diarrhea-predominant irritable boewl syndrome，IBS-D）、便秘型（constipationpredominant irritable boewl syndrome，IBS-C）、混合型（mixed-predominant irritable boewl syndrome，IBS-M）和未分類(lèi)型（unspecified-predominant irritable boewl syndrome，IBS-U）四種類(lèi)型。IBS 常使患者感到身心乏力，且人群中的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)[2]。在北美和歐洲地區(qū)，IBS 的患病率為4.4%～4.8%[3]，而我國(guó)的發(fā)病率也在4.4%左右[4]。IBS 反復(fù)發(fā)作不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還給全世界的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)，IBS 每年造成的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)15 億～100 億美元[5]。2020 年12 月美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（American College of Gastroenterology，ACG）發(fā)布了IBS 臨床實(shí)踐指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“ACG 指南”），與以往ACG 發(fā)布的IBS 專(zhuān)著不同的是，該指南有史以來(lái)第一次使用GRADE 分級(jí)法對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)，通過(guò)全面的文獻(xiàn)檢索，評(píng)估了25 個(gè)重要的臨床問(wèn)題（9 個(gè)關(guān)于IBS 診斷，16 個(gè)關(guān)于IBS 治療）。該指南旨在為臨床醫(yī)師提供關(guān)于IBS 診治的高質(zhì)量證據(jù)。因此，本文擬對(duì)ACG 最新發(fā)布的《腸易激綜合征臨床指南》進(jìn)行解讀，同時(shí)與《2020 年中國(guó)腸易激綜合征專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》）[6]進(jìn)行對(duì)比分析，以期為我國(guó)IBS 患者的診療提供參考。

1 ACG 指南解讀

1.1 IBS 的診斷

1.1.1 推薦意見(jiàn)1：建議對(duì)有腹瀉癥狀的IBS 患者進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，以排除乳糜瀉（celiac disease，CD）。（強(qiáng)烈推薦；中等證據(jù)質(zhì)量）CD 是一種免疫性腸道疾病，許多CD 患者經(jīng)常被誤診為IBS。由于符合IBS 診斷的患者患CD 的概率明顯增加，并且漏診CD 不僅會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，還會(huì)給社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。因此，ACG 指南建議對(duì)符合IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者采用人抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體免疫球蛋白A 及血清免疫球蛋白A 定量進(jìn)行CD 血清學(xué)篩查，以避免漏診CD 所帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

1.1.2 推薦意見(jiàn)2：建議對(duì)于雖無(wú)腸道警報(bào)征象、但有腹瀉癥狀懷疑是IBS 的患者，進(jìn)行糞鈣衛(wèi)蛋白或糞乳鐵蛋白聯(lián)合C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的檢查，以排除炎性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）。（糞鈣衛(wèi)蛋白、CRP：強(qiáng)烈推薦；中等證據(jù)質(zhì)量。糞乳鐵蛋白：強(qiáng)烈推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）據(jù)報(bào)道，IBS 患者中發(fā)生IBD 的概率為0.5%～1.2%[8]。糞鈣衛(wèi)蛋白和糞乳鐵蛋白作為糞便衍生的腸道炎癥標(biāo)志物，在鑒別診斷上更具優(yōu)勢(shì)。研究顯示，糞鈣衛(wèi)蛋白對(duì)IBD 的敏感度和特異度分別為93%和96%[9]；糞乳鐵蛋白對(duì)IBD 的敏感度為67%～86%，特異性為96%～100%[10]。因此，ACG 指南推薦采用糞鈣衛(wèi)蛋白或糞乳鐵蛋白并結(jié)合CRP 來(lái)排除IBD 的患者。

1.1.3 推薦意見(jiàn)3：建議不要對(duì)所有IBS 患者的腸道病原體進(jìn)行常規(guī)糞便檢測(cè)。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）IBS可在多種胃腸道感染后出現(xiàn)。然而，無(wú)論是細(xì)菌、病毒還是寄生蟲(chóng)感染，其針對(duì)性治療均無(wú)法阻止IBS 的發(fā)展，且抗生素的使用可能是IBS 進(jìn)展的高危因素[11]。因此，ACG 指南不建議進(jìn)行腸道病原體的常規(guī)檢測(cè)，除非這些患者具有明確的暴露風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.1.4 推薦意見(jiàn)4：對(duì)于年齡在45 歲以下且沒(méi)有報(bào)警征象的IBS 患者，建議不要進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）當(dāng)患者存在IBS 癥狀時(shí)，結(jié)腸鏡是最常用檢查手段之一。然而，對(duì)于45 歲以上的患者，如果最近的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果陰性，并且沒(méi)有出現(xiàn)新的腸道警報(bào)征象，即使存在IBS 癥狀，也無(wú)需再次行結(jié)腸鏡檢查。

1.1.5 推薦意見(jiàn)5：建議對(duì)有IBS 癥狀的患者采用積極的診斷策略，而不是排除的診斷策略，以縮短啟動(dòng)適當(dāng)治療的時(shí)間。（共識(shí)意見(jiàn)）ACG 指南認(rèn)為，可采用最新指南或研究推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IBS 患者進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。研究表明，積極的診斷策略不僅不遜于排除性診斷，而且可以大大縮短獲得適當(dāng)治療的時(shí)間[12]。

1.1.6 推薦意見(jiàn)6：建議對(duì)有IBS 癥狀的患者采用積極的診斷策略，而不是排除的診斷策略，以提高成本效益。（強(qiáng)烈推薦；高證據(jù)質(zhì)量）調(diào)查顯示，超過(guò)70%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為IBS 是一種排除性疾病。但使用排除性診斷策略的檢查次數(shù)幾乎是使用積極診斷策略的兩倍，從而導(dǎo)致診療費(fèi)用增加[13]。因此，ACG 指南推薦采用積極的診斷策略，以降低醫(yī)療費(fèi)用。

1.1.7 推薦意見(jiàn)7：建議根據(jù)準(zhǔn)確的IBS 亞型對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，以改善患者的治療方案。（共識(shí)意見(jiàn)）目前臨床上一般根據(jù)Bristol 大便形態(tài)量表對(duì)IBS 患者進(jìn)行分型。目前大多數(shù)藥物都是以某種特定的IBS 亞型為重點(diǎn)開(kāi)發(fā)的，如果IBS 患者的亞型被判斷錯(cuò)誤，反而會(huì)導(dǎo)致病情的惡化。

1.1.8 推薦意見(jiàn)8：不建議對(duì)所有IBS 患者進(jìn)行食物過(guò)敏原檢測(cè)，除非有反復(fù)發(fā)作的食物過(guò)敏癥狀。（共識(shí)意見(jiàn)）大多數(shù)IBS 患者對(duì)食物的不良反應(yīng)并不是過(guò)敏反應(yīng)，且目前市場(chǎng)上許多檢測(cè)過(guò)敏原的方法均沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的雙盲實(shí)驗(yàn)，不具有較好的說(shuō)服力。所以除非有反復(fù)發(fā)作的食物過(guò)敏癥狀，否則不建議對(duì)IBS 患者進(jìn)行食物過(guò)敏原檢測(cè)。

1.1.9 推薦意見(jiàn)9：建議對(duì)有盆底肌功能紊亂和/或難治性便秘，且對(duì)常規(guī)藥物治療無(wú)效的IBS 患者進(jìn)行肛腸生理功能檢測(cè)。（共識(shí)意見(jiàn)）對(duì)于存在盆底癥狀或難治性便秘的患者，如果常規(guī)藥物治療無(wú)效，則存在排便協(xié)同失調(diào)的可能，從而需要進(jìn)行肛腸生理功能檢測(cè)（包括肛門(mén)直腸測(cè)壓、球囊排出試驗(yàn)和排便造影術(shù)）來(lái)鑒別排便協(xié)同失調(diào)和IBS。

1.2 IBS 的治療

1.2.1 推薦意見(jiàn)10：建議對(duì)IBS 患者進(jìn)行有限的低FODMAP 飲食試驗(yàn)，以改善整體IBS 癥狀。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）研究表明，低FODMAP 飲食能夠改善IBS 患者腹痛和腹脹的癥狀，但長(zhǎng)期過(guò)度低FODMAP飲食可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良[14]。所以，部分患者可以嘗試有限的低FODMAP 飲食，但需要專(zhuān)業(yè)人員的監(jiān)督指導(dǎo)或者自學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)教材。

1.2.2 推薦意見(jiàn)11：建議使用可溶性纖維治療整體IBS癥狀。（強(qiáng)烈推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）可溶性纖維會(huì)增加糞便含水量，抵制結(jié)腸發(fā)酵作用。因此，可溶性好、黏性佳、發(fā)酵性差的纖維經(jīng)常被用來(lái)改善IBS（尤其是IBS-C）患者的癥狀。

1.2.3 推薦意見(jiàn)12：不建議使用解痙藥來(lái)治療整體IBS癥狀。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）在美國(guó)，僅有有限的數(shù)據(jù)支持使用抗痙攣藥，而且證據(jù)質(zhì)量很差。目前市面上的常用解痙藥物副作用相對(duì)較多，因此不建議使用解痙藥來(lái)治療整體IBS 癥狀。

1.2.4 推薦意見(jiàn)13：建議使用薄荷油來(lái)緩解整體IBS癥狀。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）研究表明，薄荷油與安慰劑相比，在降低腹痛評(píng)分，改善腹部不適感等方面優(yōu)勢(shì)更為明顯[15]。所以，薄荷油可以有效改善患者整體IBS 癥狀，但其安全性及針對(duì)不同類(lèi)型IBS 的有效性需進(jìn)一步研究。

1.2.5 推薦意見(jiàn)14：不建議使用益生菌來(lái)治療整體IBS癥狀。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）益生菌的種類(lèi)繁多，對(duì)個(gè)別癥狀的改善情況不一致，缺乏基于美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）要求的研究方案，所以療效有待商榷。未來(lái)的研究重點(diǎn)應(yīng)該放在尋找某些特定的益生菌，對(duì)IBS 的治療更有針對(duì)性，且提高療效。

1.2.6 推薦意見(jiàn)15：不建議使用聚乙二醇產(chǎn)品緩解IBS-C患者的整體IBS 癥狀。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）聚乙二醇是一種滲透性瀉劑。聚乙二醇雖然可以有效改善IBS-C 患者的大便性狀，但不能顯著改善腹部不適癥狀，甚至還會(huì)出現(xiàn)惡心和脹氣等副作用。所以不建議單獨(dú)使用聚乙二醇來(lái)治療IBS-C。

1.2.7 推薦意見(jiàn)16：建議使用氯離子通道激活劑來(lái)治療整體IBS-C 癥狀。（強(qiáng)烈推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）魯比前列酮是一種氯離子通道激活劑，可以增加腸道分泌和蠕動(dòng)。一項(xiàng)meta 分析顯示，魯比前列酮（每天兩次，每次8 mg）可以顯著改善IBS-C 患者的腹痛、腹脹癥狀，增加大便次數(shù)，同時(shí)能夠緩解患者的緊張情緒[16]。

1.2.8 推薦意見(jiàn)17：建議使用鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑來(lái)治療整體IBS-C 癥狀。（強(qiáng)烈推薦；高證據(jù)質(zhì)量）鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶受體被激活后，腸道蠕動(dòng)顯著增快，液體分泌明顯增多，從而能夠改善IBS-C 癥狀。利那洛肽和普利康肽是目前美國(guó)FDA 批準(zhǔn)的兩種鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，均可以有效改善IBS-C 患者的癥狀。

1.2.9 推薦意見(jiàn)18：建議使用5-羥色胺4 型受體激動(dòng)劑替加色羅治療65 歲以下、心血管危險(xiǎn)因素≤1 且對(duì)促分泌劑反應(yīng)不佳的IBS-C 女性患者。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）5-羥色胺4 型受體激動(dòng)劑可促進(jìn)消化系統(tǒng)的排空。替加色羅是唯一一種經(jīng)FDA 批準(zhǔn)的治療藥物，其可以有效改善患者的腹痛、腹脹癥狀，但其禁用于存在超過(guò)1 個(gè)心血管危險(xiǎn)因素的患者。

1.2.10 推薦意見(jiàn)19：不建議使用膽酸螯合劑來(lái)治療整體IBS-D 癥狀。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）膽汁酸吸收不良是一種以回腸末端不能再吸收足夠膽汁酸為特征的疾病。目前對(duì)膽汁酸吸收不良的檢測(cè)手段十分有限，無(wú)法評(píng)估膽汁酸螯合劑的有效性，所以不建議用來(lái)治療IBS-D。

1.2.11 推薦意見(jiàn)20：建議使用利福昔明治療整體IBS-D 癥狀。（強(qiáng)烈推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）利福昔明是美國(guó)FDA 批準(zhǔn)用于治療IBS-D 患者的口服不吸收抗生素。有研究表明，利福昔明在改善腹痛和大便稠度方面明顯優(yōu)于安慰劑[17]。所以這項(xiàng)研究支持利福昔明被用于IBS-D 的治療。

1.2.12 推薦意見(jiàn)21：推薦阿洛司瓊用于緩解癥狀嚴(yán)重且傳統(tǒng)治療失敗的女性患者的整體IBS-D 癥狀。（弱推薦；低證據(jù)質(zhì)量）研究表明，小劑量的阿洛司瓊可以顯著降低缺血性結(jié)腸炎、復(fù)雜便秘（梗阻或穿孔）和死亡的發(fā)生率，同時(shí)能夠顯著改善IBS-D 患者的不適癥狀。目前的證據(jù)支持在其他干預(yù)措施失敗的情況下，每天0.5～1.0 mg 阿洛司瓊，可以緩解嚴(yán)重IBS-D 婦女的整體癥狀[18]。

1.2.13 推薦意見(jiàn)22：建議將混合型阿片受體激動(dòng)—拮抗劑用于治療IBS-D 癥狀。（弱推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）艾沙度林具有混合的阿片受體活性，能夠改善IBS-D患者的腹痛腹瀉癥狀[19]。有研究表明，艾沙度林可改善洛哌丁胺試驗(yàn)失敗的IBS-D 患者的癥狀[20]。不推薦洛哌丁胺作為治療IBS-D 的一線藥物。

1.2.14 推薦意見(jiàn)23：建議使用三環(huán)抗抑郁藥治療IBS的整體癥狀。（強(qiáng)烈推薦；中度證據(jù)質(zhì)量）三環(huán)抗抑郁藥是一類(lèi)神經(jīng)調(diào)節(jié)劑，通過(guò)作用于去甲腎上腺素和多巴胺受體來(lái)改善內(nèi)臟痛和中樞痛。同時(shí)具有抗膽堿能作用，在較高劑量時(shí)，可以減緩胃腸道蠕動(dòng)，改善腹瀉癥狀。

1.2.15 推薦意見(jiàn)24：建議使用腸道導(dǎo)向的心理療法來(lái)治療整體IBS 癥狀。（弱推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）腸道導(dǎo)向的心理療法包括認(rèn)知行為治療和腸道導(dǎo)向催眠治療。最近一項(xiàng)關(guān)于催眠療法與低FODMAPs的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，兩者對(duì)IBS 癥狀的改善是等效的[21]。

1.2.16 推薦意見(jiàn)25：不建議使用糞便移植治療整體IBS 癥狀。（強(qiáng)烈推薦；很低證據(jù)質(zhì)量）最近2 項(xiàng)針對(duì)糞便微生物群移植治療IBS 的meta 分析顯示，接受供體糞便微生物群移植的患者的有效率為49.3%，而安慰劑組的有效率為51%[22]。此外，糞便微生物群移植供體的選擇及給藥方式的選擇對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果都有著不同的影響，所以仍需進(jìn)行大規(guī)模臨床研究。

2 IBS 診治中美對(duì)比

2.1 IBS 診斷的中美對(duì)比

ACG 指南推薦采用羅馬Ⅳ[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷IBS，即IBS 患者的相關(guān)癥狀已出現(xiàn)至少6 個(gè)月，最近3 個(gè)月內(nèi)每周腹痛至少發(fā)作1 次，并伴有大便頻率及性狀的改變和/或與排便相關(guān)腹痛程度的變化。雖然腹脹是IBS 患者的常見(jiàn)癥狀，但在羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，其并不是診斷IBS 的必要條件。但是，一項(xiàng)對(duì)亞洲國(guó)家的調(diào)查顯示，腹痛、腹部不適及腹脹依次為影響中國(guó)IBS患者的主要癥狀，其中腹脹發(fā)生率約52%[6]。我國(guó)的調(diào)查表明，僅以腹脹為主要癥狀的IBS 患者約占44%[23]。所以《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》認(rèn)為，將腹部不適和腹脹納入IBS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)更符合我國(guó)的疾病特點(diǎn)?！吨袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)》中的IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹、腹部不適，具備以下任意2 項(xiàng)或以上（①與排便相關(guān)；②伴有排便頻率改變；③伴有糞便性狀或外觀改變），診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月，近3 個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2.2 IBS 治療的中美對(duì)比

無(wú)論是ACG 指南，還是《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，均以緩解或消除癥狀，改善生活質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能為IBS的治療目標(biāo)。兩者推薦的治療手段也基本一致，主要為包括飲食、生活方式調(diào)整、藥物、精神心理及認(rèn)知和行為學(xué)干預(yù)在內(nèi)的個(gè)性化方案。但在藥物治療方面，兩者存在部分差異，這可能與不同地區(qū)患者的IBS 分型不同有關(guān)。在歐美地區(qū)，IBS 患者主要以IBS-M 為主[24]，而我國(guó)IBS-D 患者占絕大多數(shù)[25]。

相似點(diǎn)方面，ACG 指南和《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》均提到，利福昔明可有效改善非IBS-C 患者的不適癥狀；利那洛肽可以改善IBS-C 患者的便秘和腹痛癥狀；魯比前列酮可顯著改善IBS-C 患者的腹痛、腹脹癥狀，同時(shí)能緩解其緊張情緒。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可有效改善患者的腹痛癥狀，但此類(lèi)藥物對(duì)非抑郁IBS 患者的益處更大。益生菌對(duì)改善IBS 癥狀效果有限，其療效仍有待商榷。

不同點(diǎn)方面，《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》認(rèn)為解痙藥可有效改善IBS 癥狀，而ACG 指南不建議使用解痙藥，因?yàn)橹С质褂媒獐d藥的證據(jù)有限，且其副作用很多?！吨袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)》認(rèn)為，聚乙二醇可提高IBS-C 患者的排便頻率，改善糞便性狀；而ACG 指南認(rèn)為，聚乙二醇雖然可以改善IBS-C 患者的大便性狀，但不能改善腹部不適癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)惡心和脹氣等副作用；《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》認(rèn)為，止瀉劑洛哌丁胺可有效減少I(mǎi)BS-D患者的大便次數(shù)，而ACG 指南認(rèn)為洛哌丁胺不能改善IBS 的整體癥狀。ACG 指南提到低FODMAP 飲食可以改善IBS 癥狀，但由于中西方飲食習(xí)慣差異較大，且國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)臨床研究，所以低FODMAP 飲食在我國(guó)IBS 治療中未予采用。ACG 指南提到可溶性纖維對(duì)改善IBS 癥狀有幫助，尤其是IBS-C 患者，但《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》并未提及。此外，ACG 指南推薦使用薄荷油來(lái)治療整體IBS 癥狀；使用替加色羅治療65歲以下、心血管危險(xiǎn)因素≤1 且對(duì)促分泌劑反應(yīng)不佳的女性IBS-C 患者；推薦阿洛司瓊用于治療癥狀嚴(yán)重且傳統(tǒng)治療失敗的女性IBS-D 患者。以上這三種治療方案在《中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中均未采用。另外，中醫(yī)藥作為我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在改善IBS 癥狀方面療效顯著，但需要更多的高質(zhì)量研究支撐。

3 小結(jié)

ACG 指南作為目前最新的IBS 診療指南之一，為臨床醫(yī)師對(duì)IBS 患者的診療提供了系統(tǒng)的思路和方法?！吨袊?guó)專(zhuān)家共識(shí)》是根據(jù)我國(guó)IBS 患者的特點(diǎn)制訂而成，其中大部分觀點(diǎn)與ACG 指南相似，而相左的部分比較符合我國(guó)的國(guó)情。作為臨床工作者，我們?nèi)孕璨粩鄧L試新的、更有效的診療方法，以期為IBS 患者提供最佳的個(gè)性化診療方案。