改良外剝內(nèi)扎術(shù)治療痔病的臨床應(yīng)用展望*

李華轉(zhuǎn)，郁 懿，張燕賓，章 蓓

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

痔病是肛門(mén)直腸疾病中的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，素有“十人九痔”之說(shuō)，其發(fā)病率約占87.25 %，男女發(fā)病率分別為67 %、53.9 %；所有年齡段均可發(fā)病，且隨年齡的增長(zhǎng)而加重[1]。痔病的臨床表現(xiàn)多為肛門(mén)腫物脫出或者便血，也可伴發(fā)肛門(mén)疼痛、異物感或肛門(mén)墜脹感等[2]。由于現(xiàn)代人長(zhǎng)期久坐久站、飲食不潔、排便時(shí)間長(zhǎng)等，痔病發(fā)作頻率也大大增高，給患者生活上以及精神上帶來(lái)了巨大的困擾。當(dāng)保守治療無(wú)效或由于特殊原因不能接受保守治療，同時(shí)滿(mǎn)足手術(shù)適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的情況下，多采用手術(shù)治療的方式[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痔病因的深入研究以及微創(chuàng)技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展，治療痔病的手術(shù)方式也日新月異，雖然有些術(shù)式在歷史的車(chē)輪中被淘汰棄用，但是得以留存的術(shù)式也在大量的臨床實(shí)踐中證明療效，能經(jīng)得住臨床工作者的不斷推敲與研究。

1 外剝內(nèi)扎術(shù)

中醫(yī)對(duì)于痔病的治療主要有內(nèi)治法、針灸法、熨燙法、熏蒸法、枯痔法、結(jié)扎法、切除法等。《五十二病方》中“牡痔居竅旁……系以小繩,剖以刀”即詳細(xì)記述了結(jié)扎法和切除法，為外剝內(nèi)扎術(shù)的形成奠定了基礎(chǔ)[4]。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是迄今為止應(yīng)用最廣泛的術(shù)式之一，基于“靜脈曲張學(xué)說(shuō)”產(chǎn)生,是痔手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，手術(shù)操作要點(diǎn)是外痔切除和內(nèi)痔結(jié)扎,目前臨床上的痔切除術(shù)大多是以此手術(shù)為基礎(chǔ)，是臨床上最常用的手術(shù)技術(shù)之一[4]。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要是操作簡(jiǎn)單，療效可靠，手術(shù)費(fèi)用低，手術(shù)視野暴露充分，對(duì)于單發(fā)型、孤立型痔瘡療效顯著。然而瑕瑜互見(jiàn)，外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)于痔瘡部位較多、癥狀嚴(yán)重者，容易損傷較多肛管皮膚黏膜，引發(fā)肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、術(shù)后水腫、疼痛、皮贅等并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)法達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念要求[1]。

2 改良外剝內(nèi)扎術(shù)

針對(duì)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的缺點(diǎn)，眾多臨床工作者紛紛對(duì)這一術(shù)式加以研究并改良。康新年等[6]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中精細(xì)操作可以降低混合痔術(shù)后水腫、疼痛等的發(fā)生率。毛劍[7]發(fā)現(xiàn)外切內(nèi)扎加點(diǎn)狀燒灼術(shù)治療環(huán)狀混合痔可以降低對(duì)患者肛墊的破壞率，減少剝?cè)毯说慕M數(shù)，保留黏膜皮橋預(yù)防肛門(mén)狹窄，同時(shí)能夠增加肛門(mén)外觀(guān)的美觀(guān)性，提高患者滿(mǎn)意度。李保亞[8]在外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，增加肛門(mén)鏡檢查內(nèi)外痔情況來(lái)確定手術(shù)部位，采用“U形”切口處理內(nèi)痔以及個(gè)體化切斷部分內(nèi)括約肌，指出改良外剝內(nèi)扎術(shù)可以顯著改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥。

對(duì)于臨床癥狀明顯、術(shù)后并發(fā)癥較多的環(huán)狀混合痔，丁澤民首創(chuàng)分段齒線(xiàn)結(jié)扎術(shù)，創(chuàng)新性地使術(shù)后瘢痕攣縮不能在同一水平面，防止肛門(mén)狹窄[9]。李廷江等[10]在外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上采用“飛機(jī)式”減張切口治療環(huán)狀混合痔亦獲得良好的臨床療效。周大偉[11]、寧志遠(yuǎn)[12]等學(xué)者指出術(shù)中切斷部分內(nèi)括約肌可以減少肛門(mén)內(nèi)括約肌痙攣，從而減輕術(shù)后肛門(mén)疼痛，預(yù)防水腫的發(fā)生，加快創(chuàng)面愈合，提高患者生活質(zhì)量。或者在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)中應(yīng)用超聲刀等先進(jìn)器械亦有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后出血等[13]。

基于“肛墊下移學(xué)說(shuō)”，鄧先義[14]、杜中文[15]、徐春艷[16]等學(xué)者創(chuàng)新性地將混合痔分為內(nèi)痔、外痔、中痔三部分，提出高懸低切術(shù)治療混合痔具有顯著的臨床療效，操作要點(diǎn)主要為先高位點(diǎn)結(jié)扎內(nèi)痔部分復(fù)位脫垂的肛墊，然后低位切除外痔部分，環(huán)形保留齒線(xiàn)與肛緣間的肛管皮膚。此術(shù)式對(duì)肛管皮膚黏膜創(chuàng)傷較小，可以縮短術(shù)后疼痛、出血及創(chuàng)面愈合時(shí)間，還能減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高。由此可見(jiàn)，改良外剝內(nèi)扎術(shù)既可以保留療效確切、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，也可以在一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)術(shù)式的缺點(diǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕患者痛苦、提高滿(mǎn)意度，值得廣大肛腸工作者認(rèn)真研究、探索并推廣。

3 痔微創(chuàng)手術(shù)

隨著對(duì)痔生理、病理結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的加深和微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，各式各樣的痔微創(chuàng)手術(shù)得以開(kāi)展，尤其是自1975年Thomson提出“肛墊下移理論”，就開(kāi)始慢慢出現(xiàn)了一系列以恢復(fù)肛墊正常解剖結(jié)構(gòu)、減少術(shù)后并發(fā)癥、加快創(chuàng)面恢復(fù)為目標(biāo)的痔微創(chuàng)手術(shù)方式，如吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolaps and hemorrhoids，PPH)、選擇性痔上黏膜切除吻合術(shù)(Tissue-selecting therapy stapler，TST)、自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(Ruiyan procedure hemorrhoids，RPH)等。然而，不可否認(rèn)的是單一的痔微創(chuàng)手術(shù)往往效果不佳，且手術(shù)費(fèi)用較為昂貴。

3.1 PPH術(shù)

PPH術(shù)是通過(guò)吻合器環(huán)形切除直腸下端2 cm～3 cm黏膜和黏膜下組織，以此復(fù)位上提脫垂的肛墊，恢復(fù)直腸肛管正常的解剖結(jié)構(gòu)。由于未損傷感覺(jué)神經(jīng)豐富的肛管，理論上減輕了術(shù)后疼痛，從而縮短住院時(shí)間，加快恢復(fù)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。翟煥聰?shù)萚17]將120例混合痔患者分為對(duì)照組58例和實(shí)驗(yàn)組62例，分別采用外剝內(nèi)扎術(shù)和PPH術(shù)，結(jié)果顯示PPH術(shù)治療混合痔比外剝內(nèi)扎術(shù)更加安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。但是PPH術(shù)在處理外痔上存在局限性[18]，聯(lián)合使用外痔切除術(shù)治療混合痔效果更好[2][19],且部分患者出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)墜脹感較重的現(xiàn)象[20]，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)的痔切除術(shù)[21]。朱爭(zhēng)艷[22]對(duì)122例環(huán)狀混合痔患者分別采用PPH術(shù)與改良分段外剝內(nèi)扎術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式均可取得較好的臨床效果，但是改良分段外剝內(nèi)扎術(shù)在肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁和手術(shù)費(fèi)用方面更具優(yōu)勢(shì)。治療重度混合痔，尤其是合并有嚴(yán)重外痔的患者，有學(xué)者指出相較于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，PPH術(shù)后復(fù)發(fā)并且需要二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且患者術(shù)后遠(yuǎn)期滿(mǎn)意度較差，故采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)及其改良術(shù)對(duì)于治療重度混合痔仍具有臨床優(yōu)勢(shì)[6]。

3.2 TST術(shù)

TST術(shù)是在PPH術(shù)上發(fā)展起來(lái)的另一種微創(chuàng)術(shù)式，是基于“肛墊下移學(xué)說(shuō)”和中醫(yī)分段齒形結(jié)扎療法發(fā)展起來(lái)，有意識(shí)地選擇痔核進(jìn)行個(gè)體化分段吻合切除，不僅可以保留正常的黏膜組織，還能有效提拉復(fù)位下移的肛墊，恢復(fù)直腸肛門(mén)的正常解剖結(jié)構(gòu)，維系肛門(mén)精細(xì)功能[23]。李崇彪等[24]對(duì)60例混合痔患者分別行TST、PPH術(shù)，發(fā)現(xiàn)TST術(shù)具有較高的安全性和精準(zhǔn)性，能縮短術(shù)中縫合時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥可能。但是隨著TST術(shù)的推廣應(yīng)用，也逐漸發(fā)現(xiàn)其存在術(shù)后大便增加、臨近吻合口易出現(xiàn)搭橋即所謂的“耳朵”問(wèn)題[1]。

3.3 RPH術(shù)

RPH術(shù)是將傳統(tǒng)技藝與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，從中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎法演變而來(lái)，通過(guò)阻斷痔核血供使痔核萎縮消失，局部發(fā)生炎癥反應(yīng)從而形成疤痕以加固上提肛墊，恢復(fù)肛墊正常的解剖位置[3]。劉大鵬[25]分別采用RPH聯(lián)合保留齒線(xiàn)術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，指出RPH聯(lián)合保留齒線(xiàn)術(shù)臨床療效顯著，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)面損傷小，能加快創(chuàng)面愈合并且顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，缺點(diǎn)在于RPH術(shù)需要聯(lián)合痔切除術(shù)才能解決外痔部分。

3.4 DG-HAL

近年來(lái)多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(Doppler guided hemorrhoidal artery ligation，DG-HAL)開(kāi)始出現(xiàn)，成為治療痔瘡的新術(shù)式，通過(guò)對(duì)痔動(dòng)脈的準(zhǔn)確定位結(jié)扎來(lái)阻斷血供使痔核萎縮，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、肛門(mén)水腫發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但是治療范圍有限，特別是對(duì)合并明顯外痔者效果不佳[4]。而且DG-HAL作為一項(xiàng)新技術(shù)，需要大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照、前瞻性的研究數(shù)據(jù)來(lái)觀(guān)察其遠(yuǎn)期療效和臨床價(jià)值[9]。

4 問(wèn)題與展望

傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔瘡的最常用術(shù)式之一，有確切的臨床療效，操作簡(jiǎn)便，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，然而有術(shù)后并發(fā)癥多、創(chuàng)面恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。雖然痔微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代肛腸外科發(fā)展趨勢(shì)，但是仍需聯(lián)合傳統(tǒng)術(shù)式才能達(dá)到比較理想的臨床療效[26]，而且吻合器價(jià)格相對(duì)昂貴，只有部分患者才愿意接受吻合器手術(shù)[19]。相較而言，改良外剝內(nèi)扎術(shù)不僅可以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕患者痛苦、提高滿(mǎn)意度的臨床療效，而且手術(shù)費(fèi)用低，更易被患者接受，有較高的臨床價(jià)值意義，值得廣大肛腸科工作者認(rèn)真研究、探索推廣。