上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的研究現(xiàn)狀及展望

羅欽瑞 陳洪波

從2 500年前第1例尿路取石術(shù)在希臘被報(bào)道，到現(xiàn)在尿路結(jié)石依然困擾著我們。泌尿系結(jié)石作為泌尿外科的常見(jiàn)疾病，多年以來(lái)一直位居泌尿外科住院患者的首位[1]。而我國(guó)泌尿系結(jié)石的總患病率為1% ～5% ，南方地區(qū)的患病率甚至高達(dá)5% ～10%[2]。因此，選擇合適的治療方式對(duì)尿路結(jié)石進(jìn)行治療十分重要。隨著對(duì)上尿路結(jié)石治療研究的不斷深入，微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速進(jìn)步，上尿路結(jié)石的治療已由傳統(tǒng)的藥物、開(kāi)放手術(shù)逐漸向微創(chuàng)化方向發(fā)展。本文就體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡、碩通鏡、經(jīng)皮腎鏡4種微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行綜述，為上尿路結(jié)石的治療提供參考。

1 體外沖擊波碎石術(shù)

體外沖擊波碎石（ESWL）是將體外產(chǎn)生的高能沖擊波以非接觸的方式聚焦于結(jié)石，然后將其碎成泥沙狀，通過(guò)尿道隨尿液排出體外而達(dá)到治療目的。ESWL的出現(xiàn)徹底改變了尿石癥治療需要依賴傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的觀點(diǎn)，是尿石癥治療史上的創(chuàng)舉。

1.1 適應(yīng)證

對(duì)于直徑≤20 mm腎盂、腎上、中盞結(jié)石及直徑＜10 mm輸尿管結(jié)石推薦ESWL進(jìn)行治療[3]。

1.2 臨床療效比較

作為一種非侵入性微創(chuàng)手術(shù)治療方式，ESWL具有安全性高、操作簡(jiǎn)便、無(wú)須住院、不需要麻醉、疼痛感輕等優(yōu)點(diǎn)，正因?yàn)槿绱?，ESWL在基層醫(yī)院的使用已相當(dāng)普及。但是在上尿路大結(jié)石的處理上，ESWL碎石效果不如其他微創(chuàng)手術(shù)方式。陳興發(fā)[4]認(rèn)為對(duì)于直徑＜10 mm的腎下盞結(jié)石，ESWL是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但當(dāng)結(jié)石直徑≥10 mm時(shí)，為了保證碎石效果，推薦經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡。同樣地，對(duì)于直徑≤10 mm輸尿管上段結(jié)石，ESWL碎石效果不錯(cuò)，而當(dāng)結(jié)石直徑＞10 mm時(shí)，經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡更合適[5]。

1.3 研究現(xiàn)狀

為了促進(jìn)ESWL的推廣應(yīng)用，治療前應(yīng)用CT值來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)石成分及ESWL療效，治療中采用階梯式增能和低能低頻碎石來(lái)減少ESWL并發(fā)癥，治療后通過(guò)物理震動(dòng)來(lái)提高結(jié)石清除率（SFR）等技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。

ESWL療效受結(jié)石成分、硬度影響較大，而結(jié)石成分不同，CT值也不同，因此可以通過(guò)測(cè)定CT值來(lái)預(yù)測(cè)結(jié)石成分及評(píng)估ESWL療效。謝贊兵等[6]認(rèn)為上尿路結(jié)石的CT值與ESWL療效密切相關(guān)，通過(guò)測(cè)定結(jié)石的CT值可以為結(jié)石的治療提供參考。呂文選等[7]認(rèn)為對(duì)于CT值＜1 000 HU的結(jié)石推薦ESWL治療，而對(duì)于＞1 000 HU的結(jié)石建議行腔鏡治療。

雖然ESWL侵入性傷害少于其他手術(shù)方式，但其高能沖擊波給腎臟帶來(lái)的損傷不容忽視，而術(shù)中采用階梯式增能和低能低頻碎石可以減少對(duì)腎臟的損傷。階梯式增能是指進(jìn)行ESWL時(shí)逐漸提高沖擊波的強(qiáng)度來(lái)?yè)羲榻Y(jié)石，雖然階梯式增能不能顯著提高碎石效果，但可以減輕對(duì)腎臟損傷[8]。低能低頻碎石除了能夠減少對(duì)腎臟的損傷，還能夠提高SFR，與之對(duì)比，高能高頻碎石對(duì)腎組織損傷反而加重，而SFR并沒(méi)有得到提升[9]。潘旭霞等[10]認(rèn)為當(dāng)ESWL頻率為60次/min、90次/min和120次/min時(shí)碎石效果相當(dāng)，然而隨著碎石頻率的增加，對(duì)腎臟的損傷程度也會(huì)隨之增加。

ESWL術(shù)后如何將碎石快速安全排出，提高排石率和排凈率，一直是臨床研究的熱點(diǎn)。臨床上常用的排石方法如藥物排石、體位排石、運(yùn)動(dòng)排石等均屬于被動(dòng)排石，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，且排石效果欠滿意。依據(jù)振動(dòng)及體位改變可促進(jìn)結(jié)石排出的基本原理，我國(guó)自主研發(fā)出第一臺(tái)無(wú)創(chuàng)主動(dòng)排石設(shè)備，即Friend-I型物理振動(dòng)排石機(jī)（EPVL）[11]。EPVL不僅適用于ESWL術(shù)后的排石治療，還能應(yīng)用于輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等腔鏡手術(shù)術(shù)后的排石治療[12]。梁金等[13]認(rèn)為即使是腎下盞結(jié)石，物理振動(dòng)排石依然能有效提高結(jié)石的排石率且安全高效。

1.4 展望

隨著輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡等腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展，ESWL的優(yōu)勢(shì)正在逐漸縮小，因此，進(jìn)一步提高ESWL的操作技術(shù)及技巧、優(yōu)化結(jié)石患者的選擇、改善體外沖擊波碎石機(jī)的性能，從而擴(kuò)寬ESWL的手術(shù)適應(yīng)證、提高SFR、降低并發(fā)癥發(fā)生率，是ESWL未來(lái)發(fā)展的方向。

2 輸尿管軟鏡碎石術(shù)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)常用中文名為“逆行腎內(nèi)手術(shù)”（RIRS），也稱為“軟性輸尿管鏡手術(shù)”（F-URS）。通過(guò)人體自然腔道進(jìn)入尿路，發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石后，利用鈥激光將結(jié)石擊碎，避免了經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)對(duì)腎臟的損傷。

2.1 適應(yīng)證

目前，我國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為RIRS適用于直徑≤2 cm的腎結(jié)石；雙腎直徑＜1.5 cm的結(jié)石；聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石；輸尿管上段結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘余結(jié)石；對(duì)于直徑＞2 cm腎結(jié)石，RIRS也可作為一種替代治療，建議分期手術(shù)[14]。

2.2 臨床療效比較

在上尿路結(jié)石的治療中，RIRS具有安全高效等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于直徑≤2 cm腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，RIRS與PCNL均安全有效，而RIRS是通過(guò)自然腔道進(jìn)行碎石手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，從而可以縮短住院時(shí)間。因此，對(duì)于直徑≤2 cm的上尿路結(jié)石，RIRS是一個(gè)理想術(shù)式[15-16]。

2.3 研究現(xiàn)狀

輸尿管鞘的置入，是否在術(shù)前預(yù)置輸尿管支架，選擇合適的手術(shù)體位是RIRS當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

輸尿管鞘（UAS）的置入是RIRS手術(shù)過(guò)程中最重要的步驟之一，其優(yōu)點(diǎn)在于：增加了輸尿管軟鏡的進(jìn)鏡成功率；提高了SFR，縮短了手術(shù)時(shí)間；減少了對(duì)軟鏡的損壞和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但在置鞘過(guò)程中，要警惕對(duì)腎臟及輸尿管的損傷。當(dāng)輸尿管狹窄無(wú)法置入U(xiǎn)AS時(shí)，可以留置輸尿管支架2周后再行手術(shù)[17]。

對(duì)于RIRS術(shù)前是否需要預(yù)置輸尿管支架一直存在爭(zhēng)議。術(shù)前常規(guī)留置一段時(shí)間輸尿管支架可以使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，改善術(shù)中輸尿管條件；增加UAS置入成功率，減少術(shù)中球囊擴(kuò)張器使用率；提高SFR；降低輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生率；降低再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然支架置入也會(huì)引起患者不適、增加有創(chuàng)操作，延長(zhǎng)住院時(shí)間，提升泌尿系感染率[18]。目前認(rèn)為RIRS術(shù)前不必常規(guī)留置輸尿管支架，但對(duì)于初學(xué)者、結(jié)石負(fù)荷大、合并感染及基層醫(yī)院擴(kuò)張?jiān)O(shè)備不全的，術(shù)前常規(guī)留置輸尿管支架值得推薦[19]。

目前關(guān)于手術(shù)體位是否會(huì)影響RIRS臨床療效的相關(guān)研究較少。RIRS手術(shù)體位常采用截石位，而斜仰臥位下行RIRS同樣安全有效。鄧小林等[20]認(rèn)為采用斜仰臥位碎石時(shí)，腎盞處于高位，腎盂開(kāi)口處于最低位置，在重力作用下結(jié)石很容易墜入腎盂開(kāi)口處進(jìn)而順利排出體外，這大大縮短了手術(shù)時(shí)間、提高了SFR，值得推廣應(yīng)用。

2.4 展望

雖然輸尿管軟鏡學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、操縱復(fù)雜、手法靈巧，一定程度上限制了使用。但隨著一次性輸尿管軟鏡、雙通道輸尿管軟鏡、末端可彎輸尿管硬鏡、機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡等一系列新技術(shù)設(shè)備的涌現(xiàn)，輸尿管軟鏡將在上尿路結(jié)石的治療中發(fā)揮更大的作用[21]。

3 碩通鏡碎石術(shù)

碩通鏡也稱負(fù)壓組合式輸尿管鏡，是近年來(lái)上尿路結(jié)石治療的一項(xiàng)新技術(shù)。它分為碎石鏡和標(biāo)準(zhǔn)鏡，手術(shù)中首先將硬性輸尿管通道鞘與標(biāo)準(zhǔn)鏡組合后，置入輸尿管及腎盂口進(jìn)行觀察；然后退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，留置硬性通道鞘；之后將硬性外鞘的末端與負(fù)壓吸引裝置連接，形成集合系統(tǒng)與負(fù)壓系統(tǒng)的密閉循環(huán)；最后從負(fù)壓系統(tǒng)的操作孔置入碎石鏡，利用鈥激光碎石。在碎石過(guò)程中清石也同步進(jìn)行，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)逆行輸尿管鏡“只碎不排”的弊端。

3.1 適應(yīng)證

適用于上尿路結(jié)石的治療[22]。

3.2 臨床療效比較

與其他手術(shù)方式相比，碩通鏡具有碎石清石一體化，SFR較高；直視下進(jìn)鏡，UAS置入成功率高；負(fù)壓主動(dòng)吸引，腎盂內(nèi)壓力較低，降低了術(shù)后發(fā)熱、膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生率；輸尿管軟鏡使用時(shí)間較短，減少了鏡子的損耗等優(yōu)點(diǎn)[22]。張勝威等[23]認(rèn)為碩通鏡與經(jīng)皮腎鏡治療治療2～4 cm腎盂及腎上盞結(jié)石同樣安全高效，且碩通鏡住院時(shí)間更短、出血量更少。其原因在于：碩通鏡具有負(fù)壓吸引功能，能夠?qū)⑿g(shù)中結(jié)石粉末及時(shí)吸出，不僅讓手術(shù)視野更加清晰，還減少了結(jié)石碎塊被結(jié)石粉末埋沒(méi)而發(fā)生遺漏的可能；便于術(shù)后排石，提高了SFR；碎石清石同步進(jìn)行，使手術(shù)效率得到提高，降低了分期手術(shù)可能。向小龍等[24]認(rèn)為在輸尿管上段較大結(jié)石的治療上，碩通鏡具有SFR高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，雖然輸尿管鏡同樣可以應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療，但是其手術(shù)視野狹小，操作空間有限，對(duì)于輸尿管大結(jié)石，手術(shù)花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，容易造成輸尿管黏膜損傷及結(jié)石逃逸。

3.3 研究現(xiàn)狀及展望

目前關(guān)于碩通鏡臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)源單一，仍需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。但隨著推廣應(yīng)用，碩通鏡的有效性和安全性終將得到證明，其在上尿路結(jié)石的治療中也將發(fā)揮更大的作用。

4 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是在影像學(xué)定位下引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，并通過(guò)擴(kuò)張建立皮腎通道，使用超聲、氣壓彈道、激光等設(shè)備進(jìn)入腎臟進(jìn)行碎石取石。隨著研究的深入，PCNL開(kāi)始廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療中。

4.1 適應(yīng)證

PCNL適用于直徑＞2 cm的腎結(jié)石，直徑＞1.5 cm的腎下盞結(jié)石，ESWL治療失敗的腎結(jié)石，有癥狀的腎盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石，鹿角樣腎結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石梗阻較重或長(zhǎng)徑＞1.5 cm的結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石有息肉包裹和輸尿管迂曲，ESWL無(wú)效或輸尿管鏡手術(shù)失敗結(jié)石，解剖結(jié)構(gòu)異常腎結(jié)石及特殊類型腎結(jié)石等[25]。

4.2 臨床療效比較

當(dāng)前，治療上尿路結(jié)石的主流微創(chuàng)技術(shù)主要有經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡兩種途徑，因此兩者間臨床療效的對(duì)比十分有意義。周建軍等[26]認(rèn)為PCNL和RIRS治療2～3 cm上尿路結(jié)石均安全有效，RIRS具有術(shù)后出血少、疼痛感輕、舒適度高、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，而PCNL二期手術(shù)率及治療費(fèi)用低于RIRS。兩種手術(shù)方式各有優(yōu)劣，在選擇具體治療方式時(shí)，應(yīng)將術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與患者個(gè)人情況進(jìn)行結(jié)合，采取個(gè)體化的治療方案。

4.3 研究現(xiàn)狀

由于在手術(shù)體位、定位方式、操作通道大小等方面缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及安全共識(shí)，使得PCNL在臨床應(yīng)用過(guò)程中面臨許多難題。

PCNL常用手術(shù)體位有俯臥位與仰臥位。俯臥位具有操作空間大、腎臟活動(dòng)度低、穿刺點(diǎn)選擇范圍大及不易損傷內(nèi)臟等優(yōu)勢(shì)；缺點(diǎn)是舒適性差，肥胖、心肺功能不佳者慎用。仰臥位優(yōu)點(diǎn)有體位舒適，對(duì)心肺功能影響??；無(wú)須變換體位，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短；可以雙鏡聯(lián)合治療；鞘與水平面間的角度小，有利于結(jié)石碎片排出。不足之處在于穿刺空間有限、上盞穿刺具有挑戰(zhàn)性及通道擴(kuò)張時(shí)容易導(dǎo)致腎臟移位[27]?？傊?，每種體位都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的特征和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇最合適的手術(shù)體位。

選擇準(zhǔn)確的穿刺點(diǎn)、建立最佳的經(jīng)皮腎通道是PCNL最為關(guān)鍵的步驟。最常應(yīng)用于術(shù)中定位的技術(shù)是X線和超聲，X線具有定位準(zhǔn)確、成像清晰、簡(jiǎn)單易學(xué)、SFR高等優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)為具有放射性、只能提供二維成像、無(wú)法辨認(rèn)穿刺路徑上的組織器官、陰性結(jié)石穿刺效果不佳等。超聲具有無(wú)輻射、三維立體成像避免周圍臟器損傷、能顯示X線陰性結(jié)石等優(yōu)點(diǎn)；不足之處在于清晰度不如X線、術(shù)后殘石率較高、全程監(jiān)控困難、對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求高等[28]。術(shù)中超聲聯(lián)合X線定位，既發(fā)揮了超聲可分辨腎組織的特長(zhǎng)，又結(jié)合了X線對(duì)結(jié)石成像清晰的優(yōu)點(diǎn)，兩者可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，這將在今后的定位中發(fā)揮更大作用。

根據(jù)通道大小的不同，將PCNL分為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL、微通道PCNL（MPCNL）、超微通道PCNL（SMP）、超細(xì)通道PCNL（UMP）等[29]。陳奇[30]認(rèn)為PCNL術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生與通道大小密切相關(guān)，通道越小，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低，但隨著通道的減小，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)視野不佳，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、SFR降低。所以在安全性與效率間找到平衡，是通道大小選擇的重要依據(jù)。

4.4 展望

雖然PCNL在一些方面缺乏規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和專家共識(shí)，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，但其碎石效果佳，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)PCNL都將作為上尿路結(jié)石，尤其是復(fù)雜性上尿路結(jié)石的一線治療方法。

微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)，為上尿路結(jié)石的治療帶來(lái)了更多的選擇，同時(shí)也帶來(lái)了抉擇上的困難。挑選合適的手術(shù)方式時(shí)，在保證碎石效果、減少并發(fā)癥的前提下，不僅要看結(jié)石的大小、位置、硬度，更要將術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)與患者病例特點(diǎn)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行結(jié)合考量。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，未來(lái)上尿路結(jié)石的治療方式將更加“無(wú)創(chuàng)化”。