急性重型缺血性腦卒中支架型取栓裝置的應(yīng)用進(jìn)展

康殿貴 步文廣 錢坤

急性缺血性腦卒中（AIS）主要因多種因素造成局部腦組織血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而造成腦組織缺血缺氧性壞死，進(jìn)而表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能缺失癥狀，其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)發(fā)展，其年齡逐漸年輕化，其致死率和致殘率均較高，使家庭負(fù)擔(dān)加重[1-2]。有關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，急性缺血性腦卒中疾病需在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓、機(jī)械碎栓等，時(shí)間窗內(nèi)盡早治療效果顯著。在現(xiàn)今診斷和治療中，因患者不能充分認(rèn)知此疾病，對(duì)醫(yī)院診斷技術(shù)、設(shè)備欠缺等知識(shí)認(rèn)知度較低，進(jìn)而在時(shí)間窗內(nèi)到醫(yī)院就診，可以采取急診治療的患者人數(shù)較少，在全部患者中占比10% 左右，在發(fā)達(dá)國家中治療率占比為10% 左右[3-4]。因此研討超時(shí)間窗藥物、手術(shù)、血管介入治療方法均可使血管再通，具有較高的可行性，對(duì)挽救急性缺血性腦卒中患者的生命和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量提升均具有重要應(yīng)用價(jià)值[5]。

1 急性重型缺血性腦卒中概念

顱內(nèi)外大血管急性閉塞、側(cè)支循環(huán)差造成的缺血性腦卒中存在相關(guān)臨床癥狀：（1）臨床癥狀十分嚴(yán)重，大部分?jǐn)?shù)據(jù)證實(shí)此類缺血性腦卒中的NIHSS評(píng)分在8～10分之上。（2）病灶體積較大，如前循環(huán)病灶直徑在5 cm上，且跨過一個(gè)腦葉；后循環(huán)暫時(shí)無共識(shí)，其血管閉塞部位與病灶大小之間存在一定關(guān)系。（3）血栓負(fù)荷量較大，靜脈溶栓開通率較低，其大腦中動(dòng)脈閉塞開通率在30% 左右，頸內(nèi)動(dòng)脈終端閉塞開通率在6% 左右，其基底動(dòng)脈閉塞開通率在30% 左右。其主要因素為大血管閉塞多血栓負(fù)荷量較大，有關(guān)文獻(xiàn)[6-7]顯示血栓長度在8 mm之上，靜脈溶栓開通率達(dá)不到1% 。（4）保守治療效果較差，其惡性大腦中動(dòng)脈梗死病死率在78% 左右，其基底動(dòng)脈急性閉塞病死率高達(dá)80% ～90% 。以上幾點(diǎn)均屬于缺血性腦卒中搶救診療中的重點(diǎn)、難點(diǎn)、焦點(diǎn)，針對(duì)滿足以上4條的患者將其定為急性重型缺血性腦卒中疾病[8]。

2 溶栓治療

針對(duì)急性重型缺血性腦卒中患者梗死病灶的核心治療方法中最主要方法為改善循環(huán)，采取有效的改善循環(huán)方法有利于顱內(nèi)閉塞大血管第一時(shí)間再通復(fù)流。相關(guān)研究均證實(shí)早期滿足血管再通情況，可改善急性腦卒中的預(yù)后效果[9]。靜脈溶栓時(shí)間窗逐漸由3 h擴(kuò)展至4.5 h，但時(shí)間仍然較短。如之前敘述情況，靜脈溶栓對(duì)顱內(nèi)大血管閉塞開通情況不佳。動(dòng)脈溶栓可將時(shí)間窗延長至6 h，將急性大腦中動(dòng)脈閉塞開通率提升到66% 左右，且開通時(shí)間為2.1 h，開通率需進(jìn)一步提升[10]。

動(dòng)脈溶栓針對(duì)血栓負(fù)荷量較大閉塞情況，以上不足十分明顯。對(duì)急性重型缺血性腦卒中患者采取藥物溶栓治療，不能有效避免時(shí)間窗窄、預(yù)后差、開通率低等情況[11]。

3 早期機(jī)械取栓裝置

美國食品藥品管理獲得批準(zhǔn)，急性重癥缺血性腦卒中機(jī)械取栓裝置得到批準(zhǔn)，為Mecri取栓器。主要因鎳鈦記憶金屬絲組成，機(jī)械取栓治療為急性缺血性腦卒中疾病治療的開始。此種裝置經(jīng)穿越血栓微導(dǎo)管送至血栓尾端遠(yuǎn)部，將微導(dǎo)管撤回，此裝置自行釋放表現(xiàn)為螺旋錐形，撤回此裝置可捕獲較多血栓[12]。經(jīng)多次實(shí)驗(yàn)證實(shí)采取Mecri取栓器開通閉塞血管，在發(fā)病8 h內(nèi)急性缺血性腦卒中具有安全有效的價(jià)值。針對(duì)前瞻性非隨機(jī)研究證實(shí)早期采取X型Mecri取栓器，對(duì)發(fā)病8 h之內(nèi)的患者，其開通率占比為46% 左右，其顱內(nèi)大血管急性閉塞開通率占比為18% 左右。臨床上操作相關(guān)并發(fā)癥、出血率分別為7.1% 和7.8%[13]。血管開通和未開通患者在3個(gè)月后預(yù)后效果分別為46% 左右和10% 左右。將應(yīng)用合并使L5型MERCI取雙裝置后，血管開通率占比為57.3% ，如加之動(dòng)脈溶栓、其他機(jī)械開通均可使血管開通率提升，占比為69.5% 左右，臨床相關(guān)操作并發(fā)癥和癥狀性顱內(nèi)出血概率分別為5.5% 和9.8% ，治療3個(gè)月后良好愈合率占比為36% ，病死率占比為34%[14]。

美國FDA批準(zhǔn)第2個(gè)機(jī)械取栓裝置為Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)，主要由灌注導(dǎo)管、分離器組成。主要方法為：先采取灌注導(dǎo)管脛骨血栓直至血栓遠(yuǎn)端，緩慢將導(dǎo)管撤回，將血栓抽吸出來。少數(shù)病例需使用淚滴形分離器?，F(xiàn)今有關(guān)此裝置的實(shí)驗(yàn)逐漸更新。有關(guān)研究顯示，其血管開通率高達(dá)81.6% ，操作相關(guān)并發(fā)癥和癥狀性顱內(nèi)出血率分別占比12.8% 和11.2%[15]。90 d后預(yù)后良好率占比為25% 左右，病死率占比為32.8% 左右。有關(guān)學(xué)者指出使用Penumbra再灌注導(dǎo)管抽吸血管開通率及良好預(yù)后率占比分別為81.9% 和45.5% 。與標(biāo)準(zhǔn)Penumbra系統(tǒng)相比較，此種抽吸方法技術(shù)十分簡便、開通器械花費(fèi)較少、吸栓時(shí)間較短。針對(duì)目標(biāo)血管直徑較大，便于裝置通過的近端逼得治療具有一定優(yōu)勢(shì)。

有關(guān)研究證實(shí)得出，以上兩種系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中加之較高。但Penumbra和MERCI均不可實(shí)現(xiàn)裝置到位后立即復(fù)流。其MERCI操作十分復(fù)雜，具有較低的開通率[16]。

4 顱內(nèi)支架裝置

顱內(nèi)支架可滿足急性重型缺血性腦卒中閉塞血管即刻開通需求。有關(guān)研究顯示，針對(duì)急性缺血性腦卒中患者在搶救治療中直接使用相關(guān)顱內(nèi)支架，可使血流得到重建。有關(guān)學(xué)者指出，針對(duì)使用藥物溶栓、Mecri取栓器、Penumbra血栓抽吸系統(tǒng)開通效果不佳的患者，需及時(shí)采取顱內(nèi)支架裝置，可使開通率提升至95% 左右，有40% 的患者在治療后30 d其MRS評(píng)分在2分內(nèi)，支架均可成功釋放，其癥狀性出血率占比為16%[17]。其支架置入后存在相關(guān)缺陷：（1）將異物植入；（2）長時(shí)間需使用單抗或者雙抗血小板治療；（3）急性期需采取雙抗血小板和抗凝治療，以往保守治療，其出血轉(zhuǎn)化率提升，重型缺血性腦卒中具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)；（4）置入顱內(nèi)支架后，其有30% 左右血管出現(xiàn)再狹窄情況；（5）支架內(nèi)形成血栓。以上缺點(diǎn)不可作為急性腦卒中治療首要方法，進(jìn)而在溶栓或者取栓失敗后應(yīng)用，屬于補(bǔ)救方法。在顱內(nèi)原位血栓形成溶栓和取栓成功后，會(huì)出現(xiàn)重度狹窄的輔助方法[18-19]。

5 支架型復(fù)流取栓裝置

現(xiàn)今可完全回收支架型取栓裝置Solitaire AB/FR逐漸呈現(xiàn)在市面上，彌補(bǔ)以往傳統(tǒng)支架急癥治療置入存在缺點(diǎn)，進(jìn)而將快速取栓和即刻復(fù)流結(jié)合，進(jìn)而稱為支架型復(fù)流取栓裝置[20]。此裝置在開通效能和臨床結(jié)果進(jìn)行大量取樣和臨床實(shí)驗(yàn)，進(jìn)而對(duì)不同取栓裝置治療急性重型缺血性腦卒中疾病的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，其裝置在搶救性開通中存在一定優(yōu)勢(shì)。

5.1 Solitaire AB/FR

Solitaire AB及Solitaire FR支架結(jié)構(gòu)相似，其注冊(cè)使用范圍存在一定差異。Solitaire AB支架注冊(cè)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞輔助治療中應(yīng)用。在2008年首次將Solitaire AB/FR應(yīng)用在急性缺血性腦卒中患者搶救中，Solitaire FR注冊(cè)后在急性缺血性安哦卒中疾病采取開通治療。Solitaire AB/FR主要因激光雕刻的閉環(huán)支架與附于鎳推送導(dǎo)絲組成，頭端屬于開放設(shè)計(jì)，直徑在4 mm和6 mm左右，輸送回收的微導(dǎo)管內(nèi)徑分別為0.021 mm或0.027 mm。將支架穿越血栓微導(dǎo)管直至血栓尾端，將微導(dǎo)管撤回，其支架自行釋放，大部分閉塞血管均可進(jìn)行開通復(fù)流，數(shù)分鐘后血栓對(duì)支架壁和支架內(nèi)進(jìn)行壓迫，使微導(dǎo)管和支架一起撤離，取出血栓。有關(guān)學(xué)者指出，使用Solitaire AB/FR取栓，89% 患者均可進(jìn)行開通，支架釋放后50% 以上患者NIHSS評(píng)分在1分以下，3個(gè)月后預(yù)后效果較高[21]。有9% 左右的腦卒中患者存在操作并發(fā)癥。

有關(guān)試驗(yàn)結(jié)果顯示，此種研究具有一定科學(xué)性，專門為患者制定熟悉的Solitaire AB/FR裝置，其Solitaire AB/FR存在充分證據(jù)在急性重型缺血性腦卒中疾病搶救中具有明顯開通價(jià)值[22]。同類型機(jī)械取栓裝置，采取Solitaire AB/FR取栓針對(duì)遠(yuǎn)端血管損傷、遠(yuǎn)端分支栓塞等治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)性。有關(guān)研究人員顯示，Solitaire AB/FR屬于急性缺血性腦卒中治療裝置局限性研究中顯示以上裝置具有取栓次數(shù)多、支架永久置入后其移動(dòng)困難[23]。

5.2 TREVO取栓裝置

TREVO屬于新型支架型復(fù)流取栓裝置，在急性缺血性腦卒中治療中應(yīng)用效果較優(yōu)。TREVO其直徑在4 mm、長度為44 mm的閉環(huán)支架組合，頭尾部各以10 mm長的半支架形成錐形過度，進(jìn)而滿足更細(xì)遠(yuǎn)端血管，其方法與Solitaire AB/FR類似。有關(guān)學(xué)者指出，TREVO裝置實(shí)施機(jī)械開通的急性重型缺血性腦卒中患者的相關(guān)研究初步結(jié)果，采取TREVO取栓裝置機(jī)械開通，其血管開通率占比為73% 左右。如聯(lián)合其他裝置或者靜脈溶栓其開通率在86% 左右[24]。

5.3 其他取栓裝置

改良結(jié)構(gòu)支架型復(fù)流取栓裝置逐漸呈現(xiàn)，以上裝置在目前經(jīng)初步臨床實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，理論上改良結(jié)構(gòu)相比于Solitaire AB/FR裝置涉及更加合理，進(jìn)而可使血管開通率和預(yù)后效果予以提升。使用Aperio雜環(huán)設(shè)計(jì)，具有較高的柔軟性、較好的貼壁性、血栓固定穩(wěn)定特點(diǎn)[25]。與Solitaire AB/FR相比，具有一定安全性。遠(yuǎn)端閉合式籃網(wǎng)設(shè)計(jì)，新型復(fù)流取栓裝置安全性、療效均較優(yōu)。

5.4 多模式開通方式

機(jī)械取栓裝置較高，其血管開通率主要針對(duì)近端大血管，其裝置本身設(shè)計(jì)的容積大小受限制，現(xiàn)今多數(shù)機(jī)械取栓裝置應(yīng)用時(shí)需選取直徑在1.5 mm之上的血管，藥物溶栓針對(duì)發(fā)生在M2段遠(yuǎn)端的血栓具有明顯效果。現(xiàn)今血管內(nèi)治療主要依照機(jī)械取栓優(yōu)點(diǎn)和藥物溶栓治療結(jié)合，針對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞、串聯(lián)閉塞、基底動(dòng)脈閉塞等治療效果較優(yōu)。Solitaire AB/FR等新興復(fù)流取栓裝置多模式治療的血管開通率較高。

綜合得出，急性重型缺血性腦卒中疾病搶救性診斷和治療屬于臨床重點(diǎn)和難點(diǎn)。Solitaire AB/FR屬于典型代表支架型復(fù)流取栓裝置，具有即刻復(fù)流、操作簡單、不需置入、開通率高、臨床預(yù)后較優(yōu)的特點(diǎn)。少數(shù)裝置獲得循證醫(yī)學(xué)論證，此種裝置在急性重型缺血性腦卒中搶救開通中治療效果較優(yōu)。支架型取栓裝置可將開通率提升，進(jìn)而成為臨床面臨的主要問題。