淺談王誠喜運用“角藥”治療肺系病證理論基礎(chǔ)與用藥經(jīng)驗

沈小芳 王誠喜

“用藥如用兵”，方劑的組成即是醫(yī)者的“排兵布陣”，故中藥及其配伍是方劑的基礎(chǔ)，深入研究中藥之間的配伍有利于提高治療效果及擴大中藥的應(yīng)用范圍。本文即要論述的角藥便是中藥配伍方式之一，其獨特的中藥組合方式有利于方劑增強療效、降低毒性、減輕副作用[1-2]。王誠喜教授是擁有豐富臨床經(jīng)驗的肺病專家，從事臨床工作30余載，常善用對藥、角藥來治療肺系各種病證，療效顯著。筆者有幸?guī)煆耐踅淌?，受益頗多?，F(xiàn)從王師運用角藥角度淺談其治療肺系疾病的用藥特點和規(guī)律，與同道共享。

1 角藥介紹

角藥一詞始于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)歷千年的發(fā)展，已然成為特色的中藥配伍方式之一，其是指三味中藥在辨證論治的理論指導(dǎo)下，基于中藥特性，聯(lián)合配伍而成[3]。三在中國歷史上是一個意義非凡的數(shù)字，可以組成一個十分穩(wěn)固的局勢，如“三足鼎立”；亦可形成萬千變化，如《道德經(jīng)》中言：“三生萬物”[4]。三味而成的角藥在中醫(yī)方劑中也有其獨特的意義，既可以為一首方劑中藥物組成的配伍之一，即一首方劑中，可包涵一組或者多組角藥，在本方劑中起主要或者輔助作用，如記載于張仲景《傷寒雜病論》的小青龍湯內(nèi)的角藥干姜、細辛、五味子；也可一組角藥獨立成方，即此組角藥就是本首方劑的全部藥味組成，如小陷胸湯和三子養(yǎng)親湯等方劑，此種方劑藥味雖少，但是藥力專精，療效不容小覷[5-6]。這些流傳至今的角藥配伍而成的作用得到了從古至今的醫(yī)生學者的認可，現(xiàn)在在臨床仍被廣泛使用，且近代學者對經(jīng)方中角藥的配伍應(yīng)用特點進行了研究，認為角藥配伍不是單純的藥物堆積，隨意拼湊，而是通過一定的配伍關(guān)系組合而成，并探討出其有同類相須、異類相使、陰陽、氣血、氣味等15種之多的配伍方式[7-9]。并且角藥的藥味、藥量對其配伍的功效亦有影響，大大地拓寬了中醫(yī)組方用藥的思路，更有利于中醫(yī)中藥的傳承與創(chuàng)新[10]。

2 常用角藥及用藥經(jīng)驗

2.1 當歸、橘絡(luò)、露蜂房

當歸辛，溫，歸肝、心、脾經(jīng)。《本草經(jīng)集注》載當歸有“補五臟，生肌肉”的功效；其味甘而重，甘溫質(zhì)潤而善補血，甘辛而活血，性溫而散寒化瘀。正如《本草正》云“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。橘絡(luò)性味甘、苦，平，歸肝、肺經(jīng)?！侗静荼阕x》曰：“橘絡(luò)，甘寒入絡(luò)”；《本草求原》載道其可：“通經(jīng)絡(luò)，舒氣，化痰?！薄端拇ㄖ兴幹尽费蚤俳j(luò)：“化痰通絡(luò)，治肺癆咳痰、咳血等癥”。露蜂房，即蜂房，甘，平，歸胃經(jīng)?！侗静莩缭分杏校骸胺浞克两Y(jié)成，又得霧露清涼之氣，故主祛風解毒”；《本草匯言》：“驅(qū)風攻毒，散疔腫惡毒”；《本草求真》表示其為：“清熱軟堅散結(jié)要藥”。

王師言肺部多細小絡(luò)脈，以通為宜，肺絡(luò)不通，氣血痰凝結(jié)阻滯，形成“異物”，刺激肺臟，如肺結(jié)節(jié)、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等[11]。故用甘潤辛溫之當歸，補血活血，溫通絡(luò)脈，且當歸有潤腸通便之功效，肺與大腸相表里，使大腸傳導(dǎo)糟粕功能正常，腑氣通暢，有助于肺氣肅降，氣機得調(diào)；橘絡(luò)似肺絡(luò)故“以絡(luò)通絡(luò)”，行絡(luò)中阻滯之氣、痰，使絡(luò)脈通暢。蜂房，攻堅破積，增強通絡(luò)之功效，三藥合用使肺絡(luò)得通而不得傷。本組角藥成人用量當歸多為20 g，橘絡(luò)、蜂房各5 g效果最佳。

2.2 桂枝、吳茱萸、干姜

桂枝屬解表藥，入心、肺、膀胱經(jīng)。《本草備要》載其“能利肺氣”，其辛甘發(fā)散可宣通陽氣于衛(wèi)分，使衛(wèi)氣實而抵御外邪，也可有溫扶脾陽、腎陽之功效，以助脾之運化、膀胱之氣化，行水飲祛痰濕。吳茱萸、干姜都屬于溫里藥，吳茱萸辛、苦，熱，入肝、脾、胃、腎經(jīng)，《金鏡內(nèi)臺方議》中說吳茱萸可“下三陰之逆氣”，汪昂的《醫(yī)方集解·驅(qū)寒之劑》中曰：“吳茱辛熱，除濕燥脾，能入少陰、厥陰氣分而補火”；《本草備要》亦記載“吳萸辛熱，故性上。氣味劇濃，故善下”；李東垣曰：“濁陰不降，厥氣上逆，膈塞脹滿，非吳茱萸不可知治也”。故吳茱萸不僅能入肝腎，暖肝散寒行氣，溫腎助陽止瀉；還能入脾胃，溫中散寒，降逆止嘔。干姜性辛，熱，歸脾、胃、腎、心、肺經(jīng)?！毒霸廊珪け静菡吩聘山桑骸跋迪職猓D(zhuǎn)筋霍亂，逐風濕冷痹，陰寒諸毒，寒痞脹滿，腰腹疼痛，撲損瘀血，夜多小便”?！侗静萸笳妗费裕骸案山鬅釤o毒，守而不走”?！夺t(yī)學衷中參西錄》記載：“干姜為溫暖脾胃之主藥”。

王師認為內(nèi)寒之所生多由元陽之不足引起。腎為先天之本，腎陽為元陽，受寒則陽氣微，命門火衰，五臟無陽溫煦，臟腑功能無法正常運行，且腎為肺之子，子病及母，肺多受累。《素問·至真要大論》云：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛……以辛潤之，以苦堅之”。故以吳茱萸辛熱入肝腎，散寒化滯；入脾腎，溫脾暖腎，使木不侮金、子不累母、培土生金；予干姜加強溫煦散寒功能，以桂枝實營衛(wèi)，溫中寓通，走表散寒，并以其甘性制吳茱萸、干姜之辛燥。本組角藥皆為辛熱之品，歸經(jīng)囊括五臟，桂枝氣薄升浮入“心肺”，吳茱萸達“肝腎”，干姜守“脾胃”，溫通表里，可驅(qū)一身之寒。故在有寒、寒飲、里陽不振以久咳臟虛、攝納無權(quán)的肺病患者的遣方用藥中，可酌情使用本組角藥，王師再三強調(diào)吳茱萸辛熱有小毒，需謹記用量不宜過多。

2.3 太子參、黃芪、當歸

太子參性味甘、微苦，平；又名孩兒參，訴其效力較其他參類弱，性平溫和，是補氣中的清補之品。在《飲片新參》中曰太子參可“補脾肺元氣，止汗生津，定虛驚”，《本草再新》記載太子參“治氣虛肺燥，補脾土，消水腫，化痰止渴”。黃芪味甘，微溫，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》。《本草匯言》言：“補肺健脾，實衛(wèi)斂汗”；《湯液本草》云其“治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥……治咯血，柔脾胃，是為中州藥也。又治傷寒尺脈不至，又補腎臟元氣，為里藥。是上中下內(nèi)外三焦之藥”。李時珍在其《本草綱目·序例第一卷·氣味陰陽》中引述王好古之說：“夫氣者天也，溫熱天之陽；寒涼天之陰，陽則升，陰則降；味者地也，辛甘淡地之陽，酸苦咸地之陰，陽則浮，陰則沉”，故黃芪能補氣升陽，味甘入脾，升浮入肺，可補益脾肺之氣，且其還有補血的功效，又通過補氣以助生血，是氣血雙補之圣品。當歸辛，溫，歸肝、心、脾經(jīng)。《本草經(jīng)集注》載當歸有“補五臟，生肌肉”的功效；其味甘而重，甘溫質(zhì)潤而善補血，甘辛而活血，性溫而散寒化瘀。正如《本草正》云“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。

王師在治療肺系疾病中十分注重調(diào)理氣血。《素問·調(diào)經(jīng)論》有云：“人之所有者，血與氣耳”“血氣不和，百病乃變化而生”?！蹲C治匯補·咳嗽》：“肺脹者，動則喘滿，氣急息重，或左或右，不得眠者是也。如痰夾瘀血礙氣，宜養(yǎng)血以流動乎氣……”。故王師創(chuàng)立本組角藥，以黃芪配當歸起陽生陰長，補氣生血之效，既補脾益氣，又能生津潤肺，氣陰雙補，太子參性平和，補而不助火，亦不生痰，效強而不燥，三藥合用陰陽相長，氣血互生，使肺燥得潤，肺津得生，肺氣得補，肺絡(luò)得通。且運用當歸亦體現(xiàn)王師在治療肺系疾病時重視“肺體陽而用陰”生理特點。本組角藥對于久肺氣陰兩虛之肺癆、咳喘，肺脹臨床療效顯著且穩(wěn)定，也可應(yīng)用于肺病預(yù)后調(diào)補及體需不可過補的小兒、年老患者。王師在運用本組角藥的劑量較重，成人每味藥皆為20 g，以達調(diào)暢氣血、順其生機。

2.4 黃芩、桑白皮、苦杏仁

黃芩性味苦，寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)?！侗静輦湟费云淇桑骸爸紊辖怪L熱、濕熱，火嗽喉腥，目赤腫痛”；《長沙藥解》載黃芩“清相火而斷下利，瀉甲木而止上嘔，除少陽之痞熱，退厥陰之瘀蒸”。桑白皮甘，寒，歸肺經(jīng)?！侗静菥V目》載有“桑白皮，長于利小水，乃實則瀉其子也。故肺中有水氣及肺火有余者宜之”；《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中言：“桑白皮質(zhì)潤而味辛，液以潤燥，辛以瀉肺”。苦杏仁味苦，微溫，有小毒，歸肺、大腸經(jīng)?！侗静萸笳妗酚涊d“杏仁，既有發(fā)散風寒之能，復(fù)有下氣除喘之力”，《本草備要》言其能“瀉肺，解肌，潤燥下氣辛苦甘溫而立”。

本組角藥王師常用于熱邪犯肺，導(dǎo)致肺失清肅，氣逆于上的患者，風熱、痰熱、里實熱證都可以酌情使用本組角藥。黃芩入肺經(jīng)，苦寒瀉熱燥濕而不傷陰，乃清肺熱之要藥；桑白皮甘寒，甘以補肺氣，寒以瀉肺火，兼瀉肺中水氣而平喘咳；苦杏仁苦泄降逆，溫而宣肺，降中兼宣，為治咳喘要藥。本組角藥中黃芩苦寒內(nèi)清痰熱，桑白皮瀉肺逐水，苦杏仁開肺，宣肺降氣以平喘降逆，宣降結(jié)合，寒溫并用，使熱清痰消，氣行水利，氣機順暢，病證自除。

3 醫(yī)案

患者，男，7歲。2020年5月14日初診，間斷發(fā)熱、咳嗽 10 d。

患者母親訴患兒10 d前受涼出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，咳嗽咳痰，痰色黃，量質(zhì)一般，伴量少清涕；無明顯發(fā)熱、咽干咽痛、嘔惡等癥。于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，診斷為“支氣管肺炎”，予抗炎、止咳等對癥治療（具體治療不詳）5 d后，癥狀減輕；予服藥止咳糖漿繼續(xù)治療（具體不詳）。3 d前因夜寐受涼體溫再次升高，最高溫度38.7 ℃，咳黃稠痰加重?？滔拢喊l(fā)熱少汗，精神欠佳，咳嗽，咳黃稠痰，伴氣促，鼻塞，無明顯流涕，咽部不適，無胸悶痛，納呆，寐欠佳，小便黃，大便偏干。查體：T 38.1 ℃。雙下肺可聞及少量細濕啰音。舌紅，苔薄黃，指紋紫滯。診斷：中醫(yī)診斷，感冒（風熱證）；西醫(yī)診斷，支氣管肺炎。治療：辛涼解表，清熱解毒。方藥：銀翹散加黃芩、桑白皮、苦杏仁。山銀花10 g，連翹 10 g，淡竹葉 5 g，蘆根 5 g，桔梗 5 g，牛蒡子 5 g，荊芥穗 3 g，薄荷 3 g，甘草 3 g，黃芩 5 g，桑白皮 10 g，苦杏仁5 g。上方5劑水煎服，分兩次溫服。5劑后好轉(zhuǎn)未再診。

按：患兒以發(fā)熱咳嗽為主癥，發(fā)病急，病程短，結(jié)合癥狀、體征及舌脈，辨病辨證為“感冒（風熱證）”；以銀翹散為主方，以清熱解毒，解表散邪；因患兒發(fā)熱劇，肺熱壅盛，肺氣不宣，故以大劑量之桑白皮瀉肺止咳平喘；黃芩專入上焦，清熱而不傷陰，用以小兒患者瀉上焦之火尤良；苦杏仁降中有宣，以助肺恢復(fù)其宣降功能。此組角藥專攻肺熱，強銀翹散清熱解毒散邪之功，且寒溫并用，無過寒之弊，宣降結(jié)合，使氣機通暢，肺之功能自復(fù)，病證自消。

4 討論

中藥之間的配伍是中醫(yī)組方用藥的主要形式，也是其發(fā)揮藥效的關(guān)鍵[12]。王師專研肺系疾病數(shù)十載，認為肺臟華蓋，五臟之中最易受邪；肺臟嬌嫩，切記勿過攻補。王師用藥遣方靈活多變，以恒求變，以變至恒；對角藥組合的創(chuàng)新與運用，是王師多年對肺臟生理特點、現(xiàn)代生活環(huán)境的深入研究及臨床經(jīng)驗總結(jié)的思想結(jié)晶，是其處方用藥時培養(yǎng)的精兵良將。筆者依據(jù)王教授的臨床遣方用藥經(jīng)驗，在本文中探究了其常用角藥的古籍記載、四氣五味、經(jīng)絡(luò)歸屬、功效主治及臨床運用特點等方面的內(nèi)容，以期對準確理解王師的經(jīng)驗，合理選用角藥，提高辨證論治的臨床效果起到一定作用。拓展中醫(yī)藥的運用范圍，使中醫(yī)中藥更適用于復(fù)雜的病證，為當代組方遣藥提供新的思路和方法，更好的繼承和發(fā)展祖國傳統(tǒng)醫(yī)學。