周軍懷教授運用小柴胡湯經(jīng)驗舉隅

張貽新 周軍懷

小柴胡湯初見于《傷寒雜病論》中少陽證代表方劑，藥簡效佳，臨床應(yīng)用頗為廣泛，周軍懷教授通過其長期的臨床實踐，靈活應(yīng)用本方治療感冒、膈肌痙攣、寒熱往來等病癥，效果明顯，本人有幸?guī)煶兄苘姂呀淌?，選取跟師典型案例，不避鄙陋，特舉驗案三例，以饗同寅。

1 小柴胡湯治感冒

1.1 病案舉例

患者，女，55歲，雨水節(jié)氣發(fā)病，2020-02-27初診。主訴現(xiàn)低熱、怕冷，10 d。現(xiàn)病史：患者體溫常在37.7 ℃左右波動，未超過38 ℃，懼寒，口干，無咳嗽，食納可，大小便正常，舌淡苔薄白。脈細(xì)數(shù)。輸液三日未見好轉(zhuǎn)，畏寒加劇。否認(rèn)既往疾病史與藥物及食物過敏史。心肺腹（-），血常規(guī)胸片正常，咽拭子二次檢測排除新冠肺炎。中醫(yī)診斷：感冒。證候診斷：風(fēng)寒化熱，表寒未去，表里同病。治法：解表清里。處方見小柴胡合竹葉石膏湯加減，柴胡30 g，法半夏 15 g，人參 10 g，黃芩 15 g，生姜 15 g，大棗 15 g，青蒿 10 g，甘草 6 g，知母 10 g，淡竹葉 15 g，石膏 10 g。3 付，水煎服，1付/d，半付/次。二診：2020-02-29，服藥半小時內(nèi)起效，寒熱皆去，繼服三劑而痊愈。

1.2 感冒及其治療概述

感冒常見于流行感冒與經(jīng)行感冒，前者多由時邪疫毒侵體引起，風(fēng)熱為主，多件寒熱錯雜之癥候；后者屬本虛標(biāo)實，多因患者氣血損耗，致使外邪乘虛入體[1]。概曰二者治療皆應(yīng)從表而解，因勢利導(dǎo)。小柴胡湯“為少陽樞機之劑，和解表里之總方”[2]。筆者應(yīng)用心得：方藥組成需辨識，柴胡飲片現(xiàn)代有柴胡根、柴胡苗、醋柴胡等選擇，柴胡根主用于北方寒冷區(qū)域，柴胡苗多用于南方濕熱區(qū)域；古代之“人參”有上黨人參與遼東人參之差，據(jù)考證，小柴胡湯中人參為上黨人參，主要功效為益氣生津；大棗一般5～6枚，若無可用小紅棗10～15枚代替。感冒屬祖國醫(yī)學(xué)中“時行感冒”范疇，多為時邪疫毒侵襲所致，太陽未解，傳入少陽，邪侵于里則發(fā)熱，出于表則惡寒，汗出過多則耗傷津液，致使正氣虧損，邪氣乘虛而入。治療應(yīng)因勢利導(dǎo)，從表而解。小柴胡湯為少陽證代表方劑，功效主要為和解少陽，和胃降逆，扶正祛邪。從方劑中可知：其中柴胡及黃芩主祛表里之邪，生姜及法半夏止嘔調(diào)胃，解肌發(fā)汗，大棗、人參健脾益氣，甘草、知母清熱止咳，降氣化痰，青蒿、淡竹葉輔之祛濕清熱解毒。諸藥合調(diào)，患體上升下降，內(nèi)外表里宣通，從而清熱祛風(fēng)解毒，療效明顯[3-4]。此外，小柴胡湯治療感冒應(yīng)遵循《傷寒雜病論》中煎服法相關(guān)記載：“若一服，汗出病差，停后服，不必盡劑”。服用小柴胡湯需“中病即止，不必盡劑”，既感冒癥狀緩解或治愈后，便停止服用，不需完全服完剩余湯劑，進行日常調(diào)養(yǎng)即可。

2 小柴胡湯治膈肌痙攣

2.1 病案舉例

患者，男，40歲，芒種節(jié)氣發(fā)病，2019-06-10初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)噯氣，未予以重視，3年前胃鏡提示返流性食管炎，多處就醫(yī)未見明顯療效。平素以噯氣，呃逆，咽痛，上腹部脹滿不適，下肢涼，怕冷為主訴，舌淡暗，苔薄白，脈弦緊，大小便正常。電子胃鏡提示為賁門炎。西醫(yī)診斷為反流性食管炎。中醫(yī)診斷為胃痞病。證型主要表現(xiàn)肝郁氣滯證。治則在于疏肝解郁，和胃消痞。處方為木香順氣丸加減，木香 15 g，厚樸 20 g，陳皮 20 g，茯苓 15 g 枳實 50 g，法夏 15 g，蒲公英 20 g，人參 10 g，柿蒂 20 g，海螵蛸 10 g，夏枯草 15 g，木蝴蝶 15 g，北柴胡 6 g，六神曲30 g，淡附片15 g。9付，水煎服，1付，早晚分服；2019-06-24二診，呃逆好轉(zhuǎn)，咽痛仍較明顯，下肢涼改善，舌淡暗，苔薄黃，脈弦。患者癥狀減輕，繼續(xù)上方，輔之黃芩清熱瀉火，9付，水煎服，1付/d，早晚分服。2019-07-08三診，患者上腹脹滿、噯氣、咽痛，較前減輕，守前方服用18付。2019-08-01四診，患者咽痛減輕，餐后明顯，自覺心口上堵，前方去茯苓、柴胡、淡附片，上加用三棱，莪術(shù)，桂枝，白芍，9付，水煎服，1付/d，早晚分服。2019-08-19五診，患者偶有咽痛，偶有呃逆，心口上堵減輕，守前方服用18付。2019-09-11六診，坐位時、左右擺動時或挺胸時上腹堵，活動或平臥時減輕，伴隨癥候為舌淡暗，苔薄白，脈弦，患者服用中藥3個月，病情反復(fù)，變換思路，上腹堵亦屬胸脅脹滿，為小柴胡湯證主癥之一，但見一證便是，予小柴胡湯宣通內(nèi)外，和暢樞機，處方見北柴胡15 g，姜半夏15 g，法半夏 15 g，人參 15 g，干姜 5 g，大棗 15 g，黃芩片15 g，枳實 12 g，白芍 15 g。6 付，水煎服，日 1 付，早晚分服。2019-09-17七診，上癥好轉(zhuǎn)，偶有輕微呃逆，守前方9付。2019-09-27八診，基本好轉(zhuǎn)，續(xù)用上方9劑。

2.2 膈肌痙攣及其治療概述

膈肌痙攣屬臨床內(nèi)科常見病與多發(fā)病，對患者的生活質(zhì)量影響較大，俗稱“呃逆”，又稱胃神經(jīng)癥，在吸氣時由于聲門急促閉合產(chǎn)生呃聲，一般是由膈神經(jīng)與迷走神經(jīng)被刺激導(dǎo)致的異常收縮運動[5]。其中逆呃為主要臨床癥狀，逆呃的引起原因比較多，刺激性食物與冷空氣都會導(dǎo)致膈神經(jīng)的興奮，進一步導(dǎo)致膈肌痙攣，臨床表現(xiàn)輕癥間斷打嗝，重癥嘔逆或持續(xù)性呃逆，常伴有腹痛、腹脹及便秘等反應(yīng)[6]。此外，較為頑固的膈肌痙攣很大程度會導(dǎo)致器質(zhì)性病理的改變，常見于腸梗阻、胃癌、食管癌等，多由腫瘤導(dǎo)致迷走神經(jīng)與膈肌神經(jīng)反射。一般情況下，去除誘因后，膈肌痙攣癥狀會自行緩解。藥物治療主要針對持續(xù)時間較長的膈肌痙攣。西醫(yī)以注射給藥為主要治療方式，效果欠佳，尤其是頑固性呃逆，效果甚微。膈肌痙攣于祖國醫(yī)學(xué)中并無所見，但根據(jù)其臨床癥狀及表現(xiàn)可歸為“呃逆”范疇，臨床多以喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自制。呃逆在宋之前多稱“噦”，元開始稱“呃”，明末后統(tǒng)稱為呃逆[7]。呃逆病機首見于《內(nèi)經(jīng)》，氣逆于胃為該病病機；同時亦指出病因及治療方法，呃逆多認(rèn)為病位主要在膈，發(fā)生與胃之和降、肺之肅降、腎之?dāng)z納、肝之條達(dá)等密切相關(guān)，但總的來說由客邪犯胃致胃失和降，胃氣上逆動膈，致膈膜攣急所致[8]。此病大多輕微而自愈，但若持續(xù)不斷，時間過長則為頑固，患者常伴腹肌疼痛，夜不能寐，進食影響[9]。筆者心得：在臨床治療中采用木香順氣丸加減口服對膈肌痙攣患者進行治療，療效并不顯著，癥狀易反復(fù)，筆者認(rèn)為木香順氣丸雖臨床廣泛用于濕濁中阻、胃脾不和所致胸膈痞悶、惡心嘔吐、噯氣納呆等疾病，但屬廣泛用藥，并未辨證施治。因此，改用小柴胡湯進行治療，改用小柴胡湯后療效顯著。筆者認(rèn)為：膈肌痙攣患者病位在膈，病機為氣逆于胃，與肝關(guān)系密切，生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。如《景岳全書·雜癥謨》中有言：“凡雜癥之嘔，雖由氣逆，然有兼寒者，有兼熱者，有因食滯而逆者，有因氣滯而逆者等，但察其因而治其氣，自無不愈”，筆者認(rèn)為，該患舌淡暗，苔薄白，脈弦，屬肝氣不暢，犯克脾胃，故治法應(yīng)疏肝解郁，和胃消痞。小柴胡湯重在調(diào)理氣機，疏肝、和胃、降逆，治之使肝之郁痹得以解，胃氣降順，膈不再受邪動，逆氣不得上出喉間，膈利呃止。

3 小柴胡湯治寒熱往來

3.1 病案舉例

患者，男，88歲，驚蟄節(jié)氣發(fā)病，2020-03-14就診。寒熱往來1月，患者于2月中旬開始無明顯誘因自覺忽冷忽熱，多汗，怕冷，怕風(fēng)，曾于三亞市人民醫(yī)院查血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常，胸部CT提示右肺少許慢性炎癥，肺尖區(qū)纖維灶。2月23日在本院門診一直口服小柴胡湯治療，效果不佳，遂尋求老師診治，舌淡，苔厚白，脈弦細(xì)，二便尚可。否認(rèn)既往疾病史及藥物及食物過敏史。心肺腹（-），血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常，胸部CT提示右肺少許慢性炎癥，肺尖區(qū)纖維灶。中醫(yī)診斷為虛病，寒熱錯雜。治療在于調(diào)和陰陽，益氣固表；處方見小柴胡湯合玉屏風(fēng)散桂枝湯加減；柴胡 15 g，法半夏 10 g，人參 12 g，黃芩 10 g，生姜 6 g，大棗 15 g，蘆根 10 g，甘草 6 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，黃芪60 g，白術(shù) 15 g，防風(fēng) 15 g，肉桂 9 g。6 付，水煎服，1 付 /d，早晚分服。2020-03-20二診，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有時冷時熱，較前明顯減輕，多汗。待各項癥狀有所減輕，繼續(xù)上方6付。

3.2 寒熱往來及其治療概述

寒熱往來是一種惡寒與發(fā)熱交替的熱型，自熱而不知寒，自寒而不知熱，《類證活人書》：“往來寒熱者，陰陽相勝也。陽不足則先寒后熱，陰不足則先熱后寒。”惡寒時不發(fā)熱，發(fā)熱時不惡寒，屬傷寒少陽病之特有熱型，屬邪正相爭，是人體正氣與病邪相搏的結(jié)果[10]。病機為邪入半表半里，濕熱郁阻，樞機不利。由于邪氣于表里之間，中醫(yī)稱其為少陽病，《傷寒論》中有言：“少陽病，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔及口苦，咽干，目眩?！币虿》潜矸抢?，最易與太陽、陽明形成合病、并病[11]。治療主方采用小柴胡湯隨癥加減，此病案中，患者初診后一直口服小柴胡湯，但效果不佳，故增加蘆根10 g生津止嘔，桂枝10 g助陽行氣，白芍10 g疏肝解郁，黃芪60 g補氣固表，白術(shù)15 g健脾益氣，防風(fēng)15 g發(fā)散風(fēng)寒，肉桂9 g補火助陽。兩方互補，使藥效得到鞏固加強，從而宣通表里，調(diào)節(jié)氣血。筆者心得：往來寒熱作為少陽病之熱證表現(xiàn)，亦為少陽病最常見、突出的癥狀，筆者認(rèn)為，對于“往來”二字的理解最為重要，不能拘泥于熱證的表現(xiàn)，一些內(nèi)外科病癥但凡是具有間歇性發(fā)作特征，都具有了“往來”特質(zhì)，可視為“往來”類似癥。如帶狀皰疹疾患，從西醫(yī)學(xué)角度來講屬神經(jīng)性疼痛，發(fā)作時如觸電樣，發(fā)作后停歇，此種發(fā)作方式可歸為“往來”指證；如現(xiàn)在臨床多見的過敏性疾病如蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性哮喘等，都具有“往來”的指證，有發(fā)作期與緩解期，遇到特殊的刺激可急性發(fā)作，及時治療后又會進入緩解期。筆者認(rèn)為，針對具備“往來”指證疾患采用小柴胡湯治療都能取得肯定的療效。

4 小柴胡湯的現(xiàn)代藥理研究

小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗7味藥組成，主治少陽病證，具和解退熱、和胃止嘔、益氣健脾等功效，為祖國醫(yī)學(xué)中和解少陽的著名代表方，現(xiàn)代臨床已將其廣泛應(yīng)用于其他疾病，如發(fā)熱性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病、兒科疾病、五官科疾病等，下面對其藥理作用進行總結(jié)。

4.1 解熱作用

小柴胡湯具有良好解熱效果，方中柴胡、黃芩、生姜均被證實為解熱、降溫之良藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，柴胡中含有柴胡皂苷，黃芩中含有黃芩素都具有良好的解熱作用；動物實驗發(fā)現(xiàn)[12]，將生姜水煎劑20、40、80 g/kg，一次性給藥后2 h對酵母致熱大鼠有良好退熱作用，且80 g/kg劑量組退熱效果可持續(xù)至用藥后4 h。

4.2 抗炎作用

周真[13]的研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可誘導(dǎo)細(xì)胞白介素的產(chǎn)生，其研究認(rèn)為這種作用是小柴胡湯具有抗炎作用的基礎(chǔ)。景浩[14]的實驗對變應(yīng)性鼻炎大鼠模型給予口飼小柴胡湯治療，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯具有良好抗炎作用，可升高CD3，降低CD8，使CD4/CD8比值恢復(fù)正常，提升紅細(xì)胞黏附能力，增高免疫活性，減少免疫復(fù)合物沉積。

4.3 調(diào)節(jié)免疫作用

少陽病的特點為遷延難愈，多見于畢竟遷延階段，多由免疫系統(tǒng)功能失調(diào)導(dǎo)致。近年來關(guān)于小柴胡湯的免疫藥理作用研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群、增強巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞殺傷活性作用，從而增強免疫功能。周紅[15]的研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯具有增強免疫功能作用，且對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的腎上腺皮質(zhì)功能低下或不全，小柴胡湯可通過對垂體-腎上腺皮質(zhì)促進起到明顯改善作用。

4.4 對肝病的治療機制

吳芙蓉等[16]的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯可降低四氯化碳誘發(fā)的肝纖維化小鼠血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平，減輕肝臟病理學(xué)損傷程度，減少膠原纖維沉積；此外，還可抑制α-SMA、CollagenImRNA與蛋白表達(dá)水平。夏莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯有助于提升感染性乙肝病毒肝炎患者的治療效果，改善患者肝功能，降低肝纖維化及HBV-DNA拷貝數(shù)，安全性高。

5 經(jīng)驗分享

小柴胡湯初見于《傷寒雜病論》，其中記載了小柴胡湯的主治病癥、方劑名稱、藥物組成及應(yīng)用方法，原文：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或肋下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！逼湓剿幬餅椴窈?24 g，人參片 9 g，生姜 9 g，黃芩片9 g，甘草片9 g，半夏9 g，大棗4枚。藥物作用機制為柴胡透邪解表；輔之以黃芩片清泄少陽半里之熱，一清一散，可解少陽之邪，疏肝清火，共為君藥；佐之生姜與半夏止嘔降逆；大棗，人參健脾益氣；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。自古醫(yī)家通常以小柴胡湯為和解之劑，有和解少陽及和解表里之效，主治膽胃不和之癥，雖主治癥情紛繁，但小柴胡湯終歸是以和解少陽為主旨，凡證屬少陽經(jīng)脈臟腑功能失調(diào)，“便可但見一癥，不必悉具”[18]，這就是張仲景小柴胡湯辨證論治的精髓。

此外，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快與人們工作生活壓力的增加，一些情志疾病，發(fā)病率逐漸增多，此類患者往往情緒波動較大，往來反復(fù)，均可劃入“郁證”的范疇[19]。而小柴胡湯可開郁調(diào)氣，繼而調(diào)暢情志，從現(xiàn)代文獻(xiàn)[20]報道顯示，采用小柴胡湯的效果往往優(yōu)于常規(guī)百憂解等抗抑郁藥物，且效果穩(wěn)定持續(xù)，依賴性較小。筆者認(rèn)為，小柴胡湯方證主要特點為功效多重性、方證復(fù)雜性、應(yīng)用靈活性。如何在臨床中靈活理解每一個癥狀，就能將小柴胡湯運用得更加得心應(yīng)手。如何將小柴胡湯古方今用、靈活運用已成為臨床一個重要課題?，F(xiàn)代人們生活方式的改變與環(huán)境的變遷，疾病種類與表現(xiàn)也發(fā)生了新的變化，因此，學(xué)以致用，將古方之思路進行拓展，新舊結(jié)合是十分重要的。要在熟讀古籍，積累知識的前提下，結(jié)合臨床實際，遇證不忘辨證，多思考多積累，才能讓小柴胡湯古方、經(jīng)方煥發(fā)新活力。