脂肪肝營養(yǎng)治療的研究進(jìn)展

陳 巧 李 玲 李素云

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院感染科，湖北武漢 430022

脂肪肝是肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的過量積累，導(dǎo)致肝臟發(fā)生功能性病變，進(jìn)而影響肝臟的正常代謝，嚴(yán)重危害機(jī)體健康。正常情況下肝臟中脂肪的占比為3%～4%，當(dāng)超過肝重量的5%或病理學(xué)檢測中顯示每單位面積＞1/3 的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性時即可判定為脂肪肝[1-2]。近年來，人們的生活水平不斷提高。飲食結(jié)構(gòu)和生活方式發(fā)生改變，導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)病率逐年上升，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[3-4]。脂肪肝已成為除高血壓、心腦血管疾病和糖尿病之外的第四大“富裕型疾病”[5]。脂肪肝是肝臟病變的早期臨床表現(xiàn)，如果不及時治療，將進(jìn)一步演變?yōu)楦窝?、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌[6-7]。臨床研究中脂肪肝主要分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝的發(fā)病原因主要是乙醇的過量積累，導(dǎo)致酒精在肝臟內(nèi)蓄積，后續(xù)發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致脂肪肝[6]。非酒精性脂肪肝的發(fā)病原因是除酒精以外的其他因素導(dǎo)致肝臟中三酰甘油的異常積累，導(dǎo)致發(fā)生脂肪肝[7]。臨床中對于脂肪肝的治療主要包括藥物治療和營養(yǎng)治療，但由于目前還沒有研發(fā)出針對脂肪肝的特效藥，且藥物治療費(fèi)用昂貴且副作用較多，因此營養(yǎng)治療被視為治療脂肪肝的首選藥物，逐漸受到國內(nèi)外學(xué)者的青睞。本文對脂肪肝營養(yǎng)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 脂肪肝的發(fā)病機(jī)制

1.1 酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制

長期過量飲酒，便會導(dǎo)致肝臟代謝酒精的負(fù)擔(dān)加重，當(dāng)肝臟內(nèi)蓄積的酒精超出肝臟代謝能力時，便會引發(fā)酒精性肝病，而酒精性脂肪肝是酒精性肝病的早期病變階段，也是治療酒精性肝病的最佳時期[8-9]。酒精性脂肪肝的組織病理學(xué)表現(xiàn)主要指標(biāo)是三酰甘油，當(dāng)三酰甘油、磷酸酯和膽固醇在細(xì)胞質(zhì)中大量積累時便會導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。肝臟是乙醇代謝的主要場所，乙醇在代謝的過程中會產(chǎn)生大量的活性氧（ROS），當(dāng)ROS 的產(chǎn)生超出機(jī)體的代謝能力時，便會導(dǎo)致體內(nèi)ROS 的產(chǎn)生與消除失衡，進(jìn)而誘導(dǎo)氧化應(yīng)激[10]。氧化應(yīng)激可干擾線粒體中脂質(zhì)代謝通路中重要的脂質(zhì)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，引起脂質(zhì)代謝異常和脂質(zhì)過氧化作用，抑制脂肪酸氧化，促進(jìn)三酰甘油等脂肪類物質(zhì)在肝細(xì)胞中大量積累，從而介導(dǎo)酒精性脂肪肝[11-12]。此外，酒精可抑制脂聯(lián)素的表達(dá)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制脂肪酸的氧化，促進(jìn)脂肪的合成，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪肝[13]。

1.2 非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制

非酒精性脂肪肝是指非飲酒導(dǎo)致的肝臟脂肪堆積和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性。非酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，目前被廣泛認(rèn)可的是“二次打擊”學(xué)說[14]。研究表明胰島素抵抗是非酒精性脂肪肝的早期特征，胰島素抵抗可導(dǎo)致胰島素對脂代謝的調(diào)節(jié)紊亂，使血清中游離脂肪酸的濃度升高，游離脂肪酸通過血液循環(huán)經(jīng)門靜脈到達(dá)肝臟，隨后轉(zhuǎn)化為三酰甘油，三酰甘油積累太多，超出其消耗能力便會在肝臟積累，肝臟肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性和脂肪積累[15-16]。過多的游離脂肪酸也會抑制胰島素信號傳導(dǎo)，加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)。另外，過多的游離脂肪酸也會造成肝細(xì)胞線粒體功能障礙，誘導(dǎo)ROS 的大量產(chǎn)生，ROS 可誘導(dǎo)線粒體通透轉(zhuǎn)換孔開放，釋放凋亡因子，激活凋亡通路，促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡[17]。ROS 還可以誘導(dǎo)脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生，激活肝星狀細(xì)胞，活化膠原，促進(jìn)肝纖維化，加重脂肪肝[18]。此外，ROS 可誘導(dǎo)肝細(xì)胞炎癥細(xì)胞因子的大量釋放，誘導(dǎo)肝臟發(fā)生炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步誘導(dǎo)肝纖維化，加重脂肪肝[19]。

2 脂肪肝的營養(yǎng)治療

目前對于脂肪肝的治療思路主要是加快脂肪酸氧化，促進(jìn)脂蛋白合成，加快肝內(nèi)脂肪的消耗與轉(zhuǎn)化，調(diào)控飲食，加強(qiáng)鍛煉。合理的營養(yǎng)治療可有效實(shí)現(xiàn)以上調(diào)控，從而有效治療脂肪肝。

2.1 能量攝入管理

能量的過量攝入導(dǎo)致機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)加重，精制碳水化合物和糖類可導(dǎo)致胰島素抵抗，是脂肪肝形成的重要因素。研究表明，限制能量的攝入可顯著改善胰島素抵抗，顯著降低體內(nèi)三酰甘油水平，幫助超重者緩解脂肪肝[20]。房玲玲等[21]研究了低能量均衡飲食對超重、肥胖患者肝臟相關(guān)指數(shù)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低能量組減重8 周后可顯著改善肝內(nèi)脂肪面積（P＜0.01），肝臟相關(guān)指數(shù)三酰甘油、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平明顯下降（P＜0.05 或P＜0.01）。Shah 等[22]對18 名年齡≥65 歲、體重指數(shù)≥30 kg/m2的老年人進(jìn)行了6 個月的臨床試驗(yàn)，研究飲食中能量控制對肝內(nèi)脂肪量的影響。結(jié)果顯示，老年人的飲食在經(jīng)過能量限制后，其肝脂肪容量顯著減少且胰島素敏感性顯著增加。

2.2 膳食脂肪管理

脂肪是一種或一種以上脂肪酸的甘油脂，日常各種食物中均含油脂成分，稱為膳食脂肪，當(dāng)膳食脂肪攝入過量時，便會代謝大量的脂肪酸，運(yùn)轉(zhuǎn)到肝的游離脂肪酸增多，便會導(dǎo)致脂肪肝。研究表明飽和脂肪酸的大量積累可引發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而損傷肝細(xì)胞，在非酒精性脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[23-24]。牛肉、豬肉、糧谷類、烹調(diào)用油等食物中均含有大量的飽和脂肪酸，是引發(fā)脂肪肝的膳食危險因素，因此在日常飲食中應(yīng)嚴(yán)格控制飽和脂肪酸類物質(zhì)的攝入，減少飽和脂肪酸的在肝臟中的積累，適當(dāng)提高單不飽和脂肪酸的攝入。研究發(fā)現(xiàn)n-3 多不飽和脂肪酸能夠降低體重、體脂肪和肝脂肪變性，對于預(yù)防和緩解脂肪肝具有重要作用[25]。此外，橄欖油中富含n-9單不飽和脂肪酸，對于脂肪肝具有一定的修復(fù)作用[26]。

2.3 營養(yǎng)補(bǔ)充劑管理

維生素、礦物質(zhì)、食用纖維和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，均可以促進(jìn)機(jī)體正常代謝，防止?fàn)I養(yǎng)缺乏，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)與再生，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，使機(jī)體處于最佳狀態(tài)。維生素E 具有抗氧化活性，有助于改善脂肪肝的炎癥反應(yīng)和纖維化程度，對脂肪肝具有一定的輔助治療作用[27]。Vilar-Gomez 等[28]研究了維生素E 對236 例脂肪肝、肝炎和肝硬化患者治療的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)維生素E 可以顯著提高肝病患者的存活率（78%比49%，P＜0.01），降低肝失代償率（37%比62%，P=0.04），有效控制肝纖維化嚴(yán)重程度，降低治療的降低率或死亡的風(fēng)險（P＜0.01）。維生素D 對于脂肪肝也具有一定的輔助治療作用，研究發(fā)現(xiàn)，維生素D 對流向肝的游離脂肪酸發(fā)揮顯著的代謝活性，抑制脂肪在肝細(xì)胞沉積，顯著緩解胰島素抵抗，發(fā)揮治療脂肪肝的作用[29-30]。此外，葉酸、膽堿、食用纖維以及一些微量元素等營養(yǎng)補(bǔ)充劑均能降低血清總膽固醇和三酰甘油，促進(jìn)脂肪分解，發(fā)揮對脂肪肝的預(yù)防和輔助治療作用[31-32]。

2.4 運(yùn)動調(diào)節(jié)管理

運(yùn)動可以有效消耗機(jī)體內(nèi)多余脂肪，加速代謝水平，糾正脂代謝紊亂；因此，低等和中等強(qiáng)度的有氧和無氧運(yùn)動對于脂肪肝的治療具有十分重要的意義[33]?？茖W(xué)合理的有氧運(yùn)動有助于協(xié)助脂肪肝患者減少肝中脂肪堆積，患者應(yīng)根據(jù)自身的身體狀況，選擇合適的運(yùn)動方式、強(qiáng)度、頻率。運(yùn)動強(qiáng)度須根據(jù)心率確定[34-35]。切記注意運(yùn)動過于劇烈，短期內(nèi)高強(qiáng)度運(yùn)動不僅不利于脂肪肝的緩解和治療，相反可能誘發(fā)肝細(xì)胞破裂，轉(zhuǎn)氨酶升高，肝功能異常，甚至危及生命。堅(jiān)持長期科學(xué)合理運(yùn)動，可加快冠脈血流量，增強(qiáng)心肺功能，對于脂肪肝的康復(fù)治療具有重要的輔助作用。荊文等[36]的研究表明，運(yùn)動可激活機(jī)體內(nèi)腺苷酸活化蛋白激酶通路，此通路通過多條途徑抑制肝臟脂肪合成，促進(jìn)脂肪酸氧化，維持脂肪組織線粒體功能，減少脂肪酸向外周及肝臟組織轉(zhuǎn)移，降低肝臟中三酰甘油的聚集，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)脂肪肝，發(fā)揮緩解脂肪肝的的作用。

2.5 營養(yǎng)健康教育管理

營養(yǎng)健康教育有益于科學(xué)合理的搭配飲食，避免或消除影響健康帶來的危險因素，對于有效預(yù)防或治療脂肪肝具有重要的指導(dǎo)作用[37-38]。脂肪肝患者或高危人群可以通過參加相關(guān)知識講座，影視媒體平臺等全面了解脂肪肝，如何避免或治療脂肪肝相關(guān)的營養(yǎng)管理措施，相互交流預(yù)防或治療脂肪肝的心得體會。在日常飲食中注意葷素搭配，營養(yǎng)均衡，合理分配蛋白質(zhì)、脂肪、糖三大營養(yǎng)素。研究表明，參加營養(yǎng)健康教育的患者脂肪肝恢復(fù)速度更快，治療效果更好，同時有助于幫助患者培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣，提高健康飲食的意識[39]。此外，營養(yǎng)健康教育也有利于患者為身邊人推廣營養(yǎng)健康知識，讓他們提前采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對于全民健康具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變使得脂肪肝患者的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)與日俱增和逐漸年輕化的趨勢，因此我們必須予以高度重視和警惕。脂肪肝的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，治療方式多種多樣，氧化應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的積累均可導(dǎo)致肝細(xì)胞中脂肪的積累，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪肝。不同營養(yǎng)治療方式對于預(yù)防和治療脂肪肝具有積極影響，合理搭配營養(yǎng)，均衡膳食以及日常生活中加強(qiáng)營養(yǎng)健康教育對防治脂肪肝具有重要意義。因此須從思想和行動兩個方面對脂肪肝進(jìn)行良好干預(yù)，改善脂肪肝的防治效果，提高營養(yǎng)治療對脂肪肝的治療效率。目前仍需更多前瞻性的臨床試驗(yàn)對營養(yǎng)干預(yù)治療脂肪肝進(jìn)行深入研究。