直腸前突的治療新進(jìn)展

賈 晨 潘華洋 霍曉燕 孟慶輝

1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，黑龍江哈爾濱 150001；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科學(xué)教研室，黑龍江哈爾濱 150001

直腸前突是引起梗阻性便秘的重要原因之一[1-2]，長(zhǎng)期的排便費(fèi)力和里急后重嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著居民生活方式的變化和社會(huì)人口老齡化加重等原因，直腸前突的發(fā)病概率持續(xù)增長(zhǎng)。目前直腸前突的發(fā)病率預(yù)計(jì)為每10 萬(wàn)居民中約2.5 例[3]，其中老年婦女占據(jù)較大比例。其臨床癥狀包括排便困難，較明顯的里急后重感和肛門(mén)墜脹感，病情嚴(yán)重時(shí)甚至有些患者需要壓迫會(huì)陰或者手法輔助排出糞便。目前，治療直腸前突的方式有很多，但治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議[4]。為了加速直腸前突患者的康復(fù)，提升患者的滿意度，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熓侄问潜匾摹?/p>

1 直腸前突概述

直腸前壁逐漸向陰道后壁疝入，導(dǎo)致陰道后壁黏膜的膨大脫出，即為直腸前突[5]。直腸前突女性多見(jiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它與分娩、盆底組織松弛、直腸陰道隔損傷及直腸陰道壓力梯度異常等原因有關(guān)[4-7]。按照解剖部位差異[8]，可將直腸前突分為低位、中位和高位3 種類(lèi)型，按照排糞造影顯示的前突深度[4]，又可將其分為輕度、中度和重度。

較嚴(yán)重的直腸前突患者會(huì)有便秘、會(huì)陰腫脹、里急后重、肛門(mén)墜脹等癥狀，甚至有些患者需要壓迫會(huì)陰或者手法輔助排出大便。通過(guò)肛門(mén)及直腸指診能觸及直腸前壁較松弛的區(qū)域，陰道檢查能發(fā)現(xiàn)陰道后壁膨出，排便造影則能夠較為清楚地展現(xiàn)直腸前壁組織凸向前位及直腸陰道隔位置的改變[9]。

2 直腸前突的內(nèi)科治療方法

輕度的直腸前突優(yōu)先考慮內(nèi)科非手術(shù)治療，主要包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、增加水分和膳食纖維攝入、應(yīng)用促排便藥物、生物反饋訓(xùn)練等[6,10-11]。生物反饋療法能夠通過(guò)特殊設(shè)備把患者盆底的生理活動(dòng)明確地展示在電子屏幕上[11]。它采用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或語(yǔ)言反饋等方法[11]，幫助患者建立外部反饋通路，加強(qiáng)患者對(duì)盆底肌肉的控制，使肛門(mén)內(nèi)外括約肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，改善患者排便困難等癥狀，從而達(dá)到治療的目的。

3 直腸前突的外科治療方法

手術(shù)治療的目的是消除薄弱區(qū)域，加固直腸陰道隔的支撐作用。目前，治療直腸前突的方式有很多，但治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議[4]。當(dāng)前的主要外科手術(shù)治療手段包括經(jīng)肛門(mén)修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)和經(jīng)腹部直腸前突修補(bǔ)術(shù)。

3.1 經(jīng)肛門(mén)修補(bǔ)術(shù)

經(jīng)肛門(mén)治療直腸前突的手術(shù)方式發(fā)展迅速，傳統(tǒng)的Sehapayak 法、Khubchandani 法和Block 法已經(jīng)較少單獨(dú)使用。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，一些新的術(shù)式如吻合器痔環(huán)切（PPH）術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸切除（STARR）術(shù)、弧形切割吻合器（Contour-Transtar）技術(shù)、經(jīng)肛門(mén)直腸黏膜部分切除（TST-STARR）術(shù)以及Bresler 術(shù)等逐漸應(yīng)用于直腸前突的治療，并且效果顯著。

3.1.1 PPH 術(shù) 研究表明[12,13]，PPH 技術(shù)治療直腸前突導(dǎo)致的梗阻性便秘效果明顯，安全性較高，復(fù)發(fā)率低。應(yīng)用PPH 技術(shù)治療直腸前突操作簡(jiǎn)便快捷，術(shù)后并發(fā)癥較少，但也有其不足之處。PPH 術(shù)中可切除的突出組織體積較小，在中重度直腸前突的治療中效果欠佳，無(wú)法取得較好的效果。此外，PPH 技術(shù)不適用于存在肛門(mén)失禁風(fēng)險(xiǎn)的患者[14]。

3.1.2 STARR 術(shù) Longo 在PPH 技術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了PPH-STARR 技術(shù)，并在直腸前突的診療上獲得了較好的效果。STARR 技術(shù)利用兩把環(huán)形吻合器分別切除直腸前、后壁黏膜和黏膜下層，能在治療直腸前突的同時(shí)去除多余的直腸后壁組織，并使吻合口周?chē)酿つそM織產(chǎn)生瘢痕性固定，加強(qiáng)直腸壁的張力[4]。文獻(xiàn)[14]表明，直腸前突患者接受PPH-STARR 手術(shù)治療后臨床癥狀有顯著的改善，患者的總體滿意率高達(dá)65.0%，治療總體有效率達(dá)94.6%。PPH-STARR 手術(shù)在直腸前突的診療中優(yōu)勢(shì)明顯，但尚有不足之處待改進(jìn)。比如術(shù)后可能出現(xiàn)恥骨直腸肌功能失調(diào)以及持續(xù)性肛門(mén)疼痛、吻合口出血等情況[15]。此外，由于STARR 術(shù)會(huì)增加手術(shù)過(guò)程中損傷盆腔臟器的風(fēng)險(xiǎn)[15]，所以對(duì)于存在盆底手術(shù)史的患者不適合應(yīng)用PPH-STARR技術(shù)。

3.1.3 Contour-Transtar 技術(shù) Contour-Transtar技術(shù)是繼PPH-STARR 技術(shù)后，應(yīng)臨床需求而開(kāi)發(fā)的先進(jìn)的手術(shù)方法。這項(xiàng)新技術(shù)可以切除較大的病變組織，對(duì)于中重度直腸前突有良好的治療效果。研究表明[14]，相對(duì)PPH-STARR，Contour-Transtar 技術(shù)治療直腸前突療效更佳，患者術(shù)后癥狀明顯改善，總體治療有效率為87.0%。Contour-Transtar 技術(shù)能提供較直觀的手術(shù)視野[16]，能讓手術(shù)醫(yī)生更加輕松地進(jìn)行手術(shù)操作，讓手術(shù)過(guò)程更加平穩(wěn)順利。但由于這種手術(shù)方式切除范圍太大，能達(dá)到乃至超過(guò)全層腸壁結(jié)構(gòu)，所以術(shù)后發(fā)生直腸-陰道瘺等并發(fā)癥的可能性比較大。同時(shí)，Contour-Transtar 技術(shù)采用的器械與PPH 吻合器相比更加昂貴，帶給患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更大[4,14,17]。

3.1.4 TST-STARR 技術(shù) TST-STARR 是近年來(lái)開(kāi)發(fā)并應(yīng)用于直腸前突的新技術(shù)，綜合了PPH 術(shù)操作簡(jiǎn)單以及Contour-Transtar 技術(shù)視野直觀的優(yōu)點(diǎn)，適用于較大直腸前突的治療[18]。TST-STARR 治療直腸前突是安全有效的[18-19]。文獻(xiàn)表示[4,6]，直腸前突的患者接受了TST-STARR 手術(shù)治療之后，Wexner 評(píng)分有明顯的降低，患者接受治療后滿意度達(dá)78.0%。研究[14]中有學(xué)者收集歸納76 例TST-STARR 技術(shù)治療的患者病歷，僅僅有3 例患者發(fā)生少量的吻合口流血。但是TSTSTARR 吻合器價(jià)格相對(duì)昂貴，而且當(dāng)下對(duì)TST-STARR與PPH-STARR 治療直腸前突的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)較少，對(duì)于這兩種手段在輕中度直腸前突診療中的療效對(duì)比仍應(yīng)繼續(xù)探索。

3.1.5 Bresler 術(shù) 法國(guó)學(xué)者Bresler 于1993 年發(fā)明了一種經(jīng)肛門(mén)應(yīng)用切割縫合器治療直腸前突的手術(shù)方式，并且對(duì)于直腸前突患者療效尚可[4,14]。文獻(xiàn)[14]表明，應(yīng)用直線切割縫合器治療直腸前突效果顯著，術(shù)后持續(xù)隨訪3 年，患者滿意度高達(dá)90.0%，且極少發(fā)生并發(fā)癥。Bresler 手術(shù)可恢復(fù)直腸解剖學(xué)異常，對(duì)于重度直腸前突療效顯著[20-21]。但對(duì)于輕度直腸前突的治療，目前無(wú)法確定Bresler 手術(shù)是否比PPH-STARR等技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。

以上幾種經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)技術(shù)均可給術(shù)者提供直觀的術(shù)中視野，間接減少了誤傷陰道后壁等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[10,17]。但因?yàn)橛袚p傷肛門(mén)括約肌導(dǎo)致患者術(shù)后大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于存在肛門(mén)失禁風(fēng)險(xiǎn)的患者，此類(lèi)手術(shù)不能作為首選。

3.2 經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)

經(jīng)陰道手術(shù)主要包括閉式修補(bǔ)術(shù)和切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)，前者直接貫穿縫合陰道壁及其深部組織，而后者則需切開(kāi)陰道后壁，將直腸陰道隔折疊、縫合至中線，或?qū)⒅蹦c陰道隔特定缺損部位與宮頸周?chē)h(huán)、陰道穹隆縫合從而發(fā)揮加固作用[22-23]。經(jīng)陰道手術(shù)能較好地顯露盆腔內(nèi)的筋膜和肛提肌等組織，方便醫(yī)生對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的修補(bǔ)，但術(shù)后出現(xiàn)性交痛和直腸陰道瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大[10,14]。為了更好地修復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，生物補(bǔ)片和人工補(bǔ)片被應(yīng)用于經(jīng)陰道入路的直腸前突修補(bǔ)術(shù)。有研究[4]表明，給41 例患者植入生物補(bǔ)片，術(shù)后隨訪8 年，并發(fā)癥的發(fā)生概率僅有12.1%。近年來(lái)，有團(tuán)隊(duì)采用直線縫合器經(jīng)陰道入徑治療直腸前突并取得了良好的效果，術(shù)后較少出現(xiàn)并發(fā)癥[24]。經(jīng)陰道治療直腸前突與經(jīng)肛門(mén)治療直腸前突各有優(yōu)勢(shì)[17,23]，在臨床診療實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熓侄巍?/p>

3.3 經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)

傳統(tǒng)的經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)需在陰道口背側(cè)做一橫向弧形切口，將陰道后壁與會(huì)陰體、直腸陰道隔分離至子宮頸水平，再縫合兩側(cè)的肛提肌筋膜使其向中線聚集，并修復(fù)、重建會(huì)陰體以加固直腸陰道隔薄弱區(qū)[25]。這種手術(shù)方法由于不經(jīng)過(guò)肛門(mén)及陰道入路，圍術(shù)期感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少。文獻(xiàn)[4]表明，經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)與局部?jī)?nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)聯(lián)合治療直腸前突可以獲得非常好的治療效果，但有引起患者暫時(shí)性大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 經(jīng)腹部修補(bǔ)術(shù)

傳統(tǒng)的直腸懸吊固定術(shù)需要廣泛游離直腸后壁，可能損傷神經(jīng)導(dǎo)致便秘加重或出現(xiàn)新發(fā)便秘癥狀，其發(fā)生率為30%～50%[4]。D’Hoore 最早應(yīng)用腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)（laparoscopic ventral rectopexy，LVR）治療直腸前突并取得了良好的效果[15]。LVR 技術(shù)作為一種自主神經(jīng)保留手術(shù)，不但糾正了解剖學(xué)異常，而且保留了直腸周?chē)窠?jīng)分布。有效緩解了肛門(mén)失禁癥狀，相比傳統(tǒng)手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)[26]。已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)LVR 治療直腸前突的有效性[15,26]，但其遠(yuǎn)期診療效果仍需進(jìn)一步探索。目前對(duì)LVR 與STARR 的臨床隨機(jī)對(duì)照研究較少，無(wú)法確定哪一種治療方式優(yōu)勢(shì)更大[27]。

機(jī)器人手術(shù)治療直腸前突是近幾年新提出的治療思路。機(jī)器人具有三維放大、震顫濾過(guò)、清晰顯示盆底重要結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)。它與腹腔鏡手術(shù)在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、復(fù)發(fā)率及功能預(yù)后（如大便失禁、排便障礙及性功能影響等）方面均無(wú)顯著差異[28]。盡管應(yīng)用機(jī)器人治療直腸前突術(shù)中耗時(shí)較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高，但它能夠在相對(duì)狹窄的盆腔區(qū)域之中實(shí)施更加精細(xì)的手術(shù)操作，手術(shù)過(guò)程中出血量較少，對(duì)于較復(fù)雜的直腸前突優(yōu)勢(shì)明顯。

4 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）模式

隨著醫(yī)學(xué)治療模式的不斷改進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，以外科手術(shù)為主，其他學(xué)科為輔的MDT 診療模式被應(yīng)用于多種疾病中，并取得了非?？捎^的成果。已有文獻(xiàn)證明[29-32]，MDT 診治模式在結(jié)直腸癌、肝膽疾病、胰腺癌及食管癌等疾病中發(fā)揮著不可替代的作用。它以個(gè)體化為基礎(chǔ)，提供精準(zhǔn)的治療前評(píng)估、確定完善的治療方案并貫徹于整個(gè)治療過(guò)程中[33]，明顯提升疾病的診療效率和治療效果，增加了患者遠(yuǎn)期生存率并提高其生活質(zhì)量。由此可見(jiàn)，將MDT 應(yīng)用于直腸前突的治療，或可取得較好的治療效果。

MDT 指多個(gè)學(xué)科以及不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員，在特定的時(shí)間和地點(diǎn)集中一處，針對(duì)特定患者的病情展開(kāi)討論，確定該患者的診斷并且擬定治療方案，從而進(jìn)一步實(shí)施治療措施[34]，在這個(gè)過(guò)程中每個(gè)MDT 醫(yī)療成員都發(fā)揮著各自獨(dú)特的作用。直腸前突的MDT可以由普外、婦產(chǎn)、影像、內(nèi)分泌等多個(gè)專(zhuān)業(yè)科室組成，將MDT 醫(yī)療模式應(yīng)用于直腸前突，能夠?yàn)橹蹦c前突患者制訂最合適、個(gè)性化、更科學(xué)的診治方法，在標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療的基礎(chǔ)上進(jìn)行更精確的個(gè)體化診治，改善患者排便困難等癥狀并提高其生活質(zhì)量[33,35]。

MDT 以個(gè)體化為基礎(chǔ)，將內(nèi)科治療和外科手術(shù)綜合在一起，為直腸前突患者提供精準(zhǔn)的治療前評(píng)估，確定完善的治療方案并貫徹于整個(gè)治療過(guò)程中，能夠顯著提升疾病的診療效率和治療效果，改善患者便秘及肛門(mén)墜脹感等臨床癥狀[33,36]。從患者的角度思考[35]，MDT 診療模式可以給患者提供更完善的治療前評(píng)估和更有效的綜合治療方式，提升了診斷的精準(zhǔn)性，降低誤診的概率，保證患者獲得最佳的治療效果。同時(shí)MDT 診療模式把從前的首診負(fù)責(zé)改為如今多學(xué)科專(zhuān)家協(xié)同診治患者[33]，把診治重心從疾病轉(zhuǎn)移到患者本身，縮短了直腸前突患者的診療耗時(shí)并提高其就醫(yī)體驗(yàn)。從醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的角度思考[33,36]，MDT 綜合診療模式同樣有著較為顯著的優(yōu)勢(shì)。首先，MDT 由來(lái)自不同專(zhuān)業(yè)、多個(gè)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員共同組成，可以推動(dòng)學(xué)科之間的溝通交互，使各學(xué)科之間的聯(lián)系愈加密切；其次，MDT 診治模式可以優(yōu)化就診途徑，降低患者重復(fù)就診率，縮短診治耗時(shí)的同時(shí)降低成本，減少了醫(yī)療資源的虛耗；最后，MDT 能讓臨床數(shù)據(jù)的收集更加方便，對(duì)于進(jìn)一步研究直腸前突的診療與轉(zhuǎn)歸具有極大的便利條件。

MDT 個(gè)體化綜合診治模式在我國(guó)有極大的發(fā)展前景，目前已被各省市大型醫(yī)療服務(wù)部門(mén)引進(jìn)[33]。但醫(yī)療設(shè)備的缺乏、學(xué)科協(xié)調(diào)不當(dāng)?shù)纫蛩兀宰璧K著MDT 在直腸前突診療中的發(fā)展，暴露了MDT 的不足之處。首先[33]，開(kāi)展MDT 的時(shí)間尚短，經(jīng)驗(yàn)不足，而且目前對(duì)于直腸前突的MDT 診療模式的臨床研究相對(duì)欠缺，無(wú)法獲得足夠的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)支持其發(fā)展。其次[33,36-37]，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)繁重，對(duì)于頻繁的MDT 討論會(huì)議參與度有限，導(dǎo)致MDT 綜合診治無(wú)法達(dá)到預(yù)期成果。最后，因患者較少參與MDT 病情分析會(huì)議，診療方案的制訂無(wú)法顧及患者的意愿，不能提高患者對(duì)診療建議的執(zhí)行力度[37]。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

直腸前突是引起梗阻性便秘的重要原因之一，長(zhǎng)期的里急后重感及排便費(fèi)力嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床工作中主要用肛門(mén)及直腸指診以及排糞造影來(lái)確診直腸前突。應(yīng)根據(jù)患者病情、合并癥以及并發(fā)癥等具體情況明確診療思路，臨床癥狀輕微的輕中度直腸前突以內(nèi)科非手術(shù)治療為主，病情嚴(yán)重則需要通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)式的選擇也要仔細(xì)斟酌，需根據(jù)患者的具體情況和不同的合并癥來(lái)選擇合適的術(shù)式。MDT 作為一種新興的診療模式，能夠?qū)?nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療綜合在一起。將MDT 應(yīng)用于直腸前突患者的診療，或許能夠取得良好的治療效果。無(wú)論采取何種治療模式，都要把對(duì)患者的健康指導(dǎo)放在首要位置，再用飲食、藥物、心理干預(yù)等手段作為輔助，進(jìn)行綜合性的治療。