疫情常態(tài)化防控中的醫(yī)療管理策略

張志麗 曲金寧 王 璐 張 強(qiáng) 張月寧 胡中杰▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100069；2.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院骨傷科，北京 100055

新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，習(xí)近平總書記親自指揮、親自部署，科學(xué)研判疫情形勢，采取切實有效措施，形成了全面動員、全面部署、全面加強(qiáng)疫情防控的戰(zhàn)略格局[1]。目前，我國防疫形勢積極向好的態(tài)勢拓展，從醫(yī)療救治轉(zhuǎn)為疫情防控為主，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為抗擊和防控的主戰(zhàn)場，在常態(tài)化疫情防控階段，及時調(diào)整應(yīng)對策略，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

1 常態(tài)化防控措施

實行醫(yī)防控聯(lián)動，醫(yī)療救治、預(yù)防控制和院感防控緊密結(jié)合、協(xié)同發(fā)展，壓實院感防控的主體責(zé)任，嚴(yán)防院感事件發(fā)生，織緊織密“疫情防護(hù)網(wǎng)”，筑牢筑實“疫情防護(hù)線”，從真正意義上做到“人人都是感控實踐者”。

1.1 落實精神，嚴(yán)防嚴(yán)控

嚴(yán)格落實上級單位的防控要求，按照醫(yī)院黨委的周密部署，落實院感防控主體責(zé)任，認(rèn)識疫情防控嚴(yán)峻形勢，繃緊疫情防控弦，筑牢佑安防線。出臺一系列院內(nèi)疫情防控制度和流程，如《單純新冠病毒抗體陽性處理流程》《住院患者陪護(hù)探視暫行規(guī)定》《在院患者及陪護(hù)核酸檢測流程》等。

實行三級預(yù)檢分診，在醫(yī)院大門、門急診入口和各診室，查驗健康碼、測體溫和流行病學(xué)調(diào)查；門診部實施“一醫(yī)一患一診室”“1 米間隔線”“非急診全面預(yù)約掛號”“分時段預(yù)約就診”，住院病房設(shè)置緩沖病房，要求“零陪護(hù)”、嚴(yán)格探視管理、提倡“視頻探視”，嚴(yán)格病區(qū)封閉管理，和住院樓下設(shè)立“家屬談話區(qū)”，避免交叉感染。根據(jù)中高風(fēng)險地區(qū)變化，實時調(diào)整《門診流行病學(xué)承諾書》和《住院流行病學(xué)承諾書》。

1.2 強(qiáng)化意識，院感培訓(xùn)

強(qiáng)化職工防控意識，每日監(jiān)測兩次體溫并上報感染管理處；嚴(yán)格請假手續(xù)，減少外出，杜絕聚會、聚餐，避免到人員密集的公共場所活動；強(qiáng)調(diào)“非必要不離京”“非必要不出京”，嚴(yán)格執(zhí)行出京審批制度，填報《職工出京審批表》和《職工離京承諾書》；對有中高風(fēng)險旅居史的職工，采取相應(yīng)隔離和檢查措施；對重點崗位如發(fā)熱門診、急診、篩查門診提高防護(hù)級別，分區(qū)進(jìn)行不同頻率的核酸檢測。

醫(yī)院感控部門是日常醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效運(yùn)營、疫情防控及保障患者安全的行政職能部門，負(fù)責(zé)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)內(nèi)各部門的協(xié)調(diào)配合，從專業(yè)角度全面指導(dǎo)感染防控工作[2]。負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員、臨床檢驗人員、后勤人員、保潔人員等開展感控專項培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容覆蓋防護(hù)用品的使用、環(huán)境清潔消毒、隔離、手衛(wèi)生等[3]培訓(xùn)。采用線上授課、現(xiàn)場教學(xué)、實地演練、視頻播放、下發(fā)手冊等多種形式進(jìn)行全員防控宣傳教育。只有日常工作中感染防控管理工作到位，才能有效降低感染風(fēng)險，真正做到防病于未然[4]。

1.3 上門服務(wù)，綠色篩查

隨著核酸檢測需求增加，抽調(diào)護(hù)理骨干成立核酸團(tuán)采小組，為采樣人數(shù)較多的單位或集體提供上門服務(wù)，完成團(tuán)體采樣。為滿足廣大群眾的檢測需求，簡化檢測流程，建立核酸篩查門診，并且設(shè)為獨立區(qū)域，由院外直達(dá)，降低交叉感染。

開通線上核酸檢測結(jié)果查詢功能，進(jìn)入北京佑安醫(yī)院服務(wù)號可以直接獲取結(jié)果，打破傳統(tǒng)檢驗結(jié)果發(fā)放的服務(wù)方式，避免往返醫(yī)院，方便快捷，真正實現(xiàn)“少跑腿、少排隊”，改善患者就醫(yī)體驗，提升患者就醫(yī)獲得感，充分體現(xiàn)了患者利益最大化。

1.4 聯(lián)合督導(dǎo)，細(xì)致排查

實行醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和感染管理處等多部門聯(lián)合督查機(jī)制，派出檢查小組，對重點科室、重點人員、重點問題進(jìn)行檢查，建立《疫情防控專項監(jiān)督工作情況臺賬》，及時發(fā)現(xiàn)科室、個人在執(zhí)行醫(yī)院感染防控要求過程中存在的系統(tǒng)問題或個案問題，給予反饋，督促整改。同時，積極迎接上級單位的檢查，對出現(xiàn)的問題及時糾正，不斷改進(jìn)，優(yōu)化流程。

醫(yī)院指派有專業(yè)能力和經(jīng)驗的醫(yī)療人員，在發(fā)熱門診工作。對于抗體陽性、發(fā)熱、有咳嗽腹瀉乏力等相關(guān)癥狀的患者進(jìn)行嚴(yán)密篩查，排除新冠后，正常就診。對于來自中高風(fēng)險區(qū)域的住院患者，收入緩沖病房，啟動院內(nèi)專家會診，按照會診結(jié)果進(jìn)行下一步診療[5]。

2 推進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)

2020年上半年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院作為新型冠狀病毒肺炎北京市級定點收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，圓滿完成了新型冠狀病毒肺炎患者的救治任務(wù)。隨著疫情形勢的好轉(zhuǎn)，自下半年起開始逐步推進(jìn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。如何在做好疫情防控的同時，達(dá)到降低疫情次生影響，推進(jìn)學(xué)科發(fā)展，保障職工權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)，醫(yī)院采取了一系列措施。

2.1 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是由主診醫(yī)師組全面負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的醫(yī)療服務(wù)模式[6]。臨床醫(yī)務(wù)人員處在醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的一線，是醫(yī)院服務(wù)的主要產(chǎn)出者，其醫(yī)療質(zhì)量的好壞直接決定了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的高低[7]。

醫(yī)師人才梯度呈倒三角式，高級醫(yī)師占多數(shù)，住院醫(yī)師為少數(shù)，為充分調(diào)動各級醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性，在臨床科室實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，25 個臨床科室分成87 個主診組，每個主診組由1 名主診醫(yī)師負(fù)責(zé)，明確亞專業(yè)方向，以主診組為績效考核單元，對床位使用率、平均住院日、門診量、抗生素使用率等管理指標(biāo)進(jìn)行測評，合理引導(dǎo)主診組發(fā)展。各主診組之間相互促進(jìn)、取長補(bǔ)短，共同促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)而改善醫(yī)療服務(wù)。

2.2 多學(xué)科診療

多學(xué)科診療（multi-disciplinary team，MDT）是指針對某一種或某一系統(tǒng)疾病，由多個學(xué)科專家形成相對固定的專家組，通過定期、定址的會議，提出綜合診療意見的診療模式[8-9]。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，MDT 模式已被國內(nèi)學(xué)者逐漸認(rèn)識并應(yīng)用，尤其是肝膽外科疾病、心血管疾病、腫瘤治療等領(lǐng)域[10-12]。

在救治新型冠狀病毒肺炎患者之初，得到來自醫(yī)院心內(nèi)科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等專業(yè)人才支撐，彰顯了多學(xué)科協(xié)同作戰(zhàn)的優(yōu)勢?？紤]醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展，成立多個MDT，設(shè)立MDT 管理部門，配備專人管理與協(xié)調(diào)。同時依托信息化，規(guī)范MDT 診療流程，提升診療效率，通過精準(zhǔn)統(tǒng)計和評價系統(tǒng)，促進(jìn)MDT 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，尤其符合目前新型冠狀病毒肺炎疫情防控減少人員聚集的要求[13]。MDT 充分發(fā)揮團(tuán)隊作戰(zhàn)聯(lián)合攻關(guān)優(yōu)勢，形成特色和優(yōu)勢，既能從容應(yīng)對重大傳染病疫情、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治，又能滿足普通疾病患者急危癥就診的需求[14]。

2.3 學(xué)科建設(shè)與信息化提升

在順利完成新型冠狀病毒肺炎救治任務(wù)的同時，暴露了某些短板，如呼吸和重癥人才不足，秉承補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項、堵漏洞的理念，優(yōu)化學(xué)科建設(shè)，在感染科的基礎(chǔ)上，成立了呼吸與感染疾病科，將內(nèi)外科的重癥監(jiān)護(hù)室合并成獨立的重癥醫(yī)學(xué)科，同時成立心血管內(nèi)科，并引進(jìn)相關(guān)專業(yè)人才。根據(jù)功能定位和未來學(xué)科發(fā)展，逐漸填補(bǔ)學(xué)科空白，從專科向多學(xué)科綜合診療發(fā)展。只有完善學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，才能真正強(qiáng)大學(xué)科實力。

慢病管理中心建立遠(yuǎn)程會診平臺，擬開展一站式預(yù)約檢查/住院服務(wù)功能，實現(xiàn)無紙化辦公。臨床病理中心成立病理檢測共享平臺，充分發(fā)揮肝病特色優(yōu)勢，解決異地醫(yī)院檢測難點，優(yōu)化資源配置。加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系建設(shè)，合理使用信息系統(tǒng)，改進(jìn)服務(wù)方式，優(yōu)化電子病歷功能，借助佑安醫(yī)療聯(lián)盟、遠(yuǎn)程會診平臺和遠(yuǎn)程教學(xué)查房，拓展線上業(yè)務(wù)，滿足外地患者及行動不便患者的需求，促使醫(yī)療幫扶和科研合作相得益彰。

2.4 調(diào)整布局，優(yōu)化資源

按照應(yīng)對突發(fā)疫情醫(yī)療救治工作原則“依法科學(xué)，規(guī)范有序；統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分工協(xié)作；平戰(zhàn)結(jié)合，常備不懈；快速反應(yīng)，有效處置”，改造住院病房樓，落實“三區(qū)兩通道”，合理設(shè)計動線，平時收住內(nèi)科患者，若遇突發(fā)傳染病救治，可及時騰空病房，收治新型冠狀病毒肺炎患者。改造發(fā)熱門診和核酸檢測實驗室的建筑布局，達(dá)到醫(yī)院感染防控要求。

疫情得到有效控制后，門診量和手術(shù)量均明顯恢復(fù)，在保障內(nèi)科患者正常收治的前提下，增加手術(shù)科室的床位數(shù)。鼓勵開展日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)，優(yōu)化手術(shù)排班，提高使用效率[15]。同時考慮外科患者住院周期長，為降低平均住院日，解決核磁、CT 預(yù)約時間長的問題，召開臨床醫(yī)技溝通會，優(yōu)先安排手術(shù)患者的檢查。醫(yī)務(wù)處設(shè)立對接員，對臨床醫(yī)技科室提出的問題、需求，進(jìn)行調(diào)節(jié)、反饋，最短時間滿足各科室需求，解決實際問題，提高服務(wù)患者效率。

3 體會

3.1 聽黨指揮，跟黨走

以習(xí)近平同志為核心的黨中央統(tǒng)攬全局、運(yùn)籌帷幄，團(tuán)結(jié)帶領(lǐng)億萬中國人民奮斗拼搏，共同抗疫，取得了重大勝利。在常態(tài)化疫情防控階段，將多部門合作、群防群控、全社會參與、科技支撐決策等理念融入疫情防控的基本原則和策略中，形成國內(nèi)統(tǒng)一的系統(tǒng)性戰(zhàn)“疫”防線，加強(qiáng)疫情防控的全球化應(yīng)對[16]。

嚴(yán)格執(zhí)行和落實黨中央和上級單位的文件精神和政策指令，院黨委統(tǒng)籌安排，靠前指揮，將防范關(guān)口前移，實行患者分類管理，有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作。在疫情防控關(guān)鍵期，以“外防輸入，內(nèi)防擴(kuò)散，聯(lián)防聯(lián)控”為根本原則，堅持在嚴(yán)格預(yù)檢篩查的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)史篩查的重心轉(zhuǎn)移，采取多種措施合理安排診療秩序，減少院內(nèi)人員聚集，防止交叉感染的發(fā)生[17]。

3.2 科學(xué)防控，精準(zhǔn)實施

落實四方責(zé)任，堅持人物同防，科學(xué)防控。嚴(yán)格執(zhí)行“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”（“四早”）和“應(yīng)檢盡檢、 應(yīng)收盡收、 應(yīng)隔盡隔、 應(yīng)治盡治”（“四應(yīng)四盡”）的疫情防治方針[18]，貫徹落實“及時發(fā)現(xiàn)，快速處置，精準(zhǔn)管控，有效救治”，在防控實踐中形成一系列行之有效的常態(tài)化防控經(jīng)驗[19]，有序的推進(jìn)各項工作順利開展，并不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

目前，國內(nèi)疫情防控取得了階段性的勝利，但是面對國際疫情暴發(fā)及國內(nèi)復(fù)工復(fù)產(chǎn)需求，我國目前疫情防控主要著力在對外嚴(yán)防輸入、對內(nèi)精準(zhǔn)防控上[20]。通過對感染風(fēng)險的識別，流程的梳理，感染防控技能的提升，物資的合理配置，干預(yù)效果的評估等措施，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)行為和診療行為[21]，實行分區(qū)、分級多維度精準(zhǔn)防控，不斷提升疫情防控管理水平。

3.3 權(quán)責(zé)明確，盡職擔(dān)當(dāng)

以精細(xì)管理為理念、以服務(wù)患者為宗旨、以醫(yī)療質(zhì)量為抓手，強(qiáng)化崗位職責(zé)，提升服務(wù)理念，構(gòu)建“權(quán)責(zé)清晰、獎懲分明、能上能下”的長效管理機(jī)制。推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制明確崗位性質(zhì)，根據(jù)崗位的要求和數(shù)量，按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的人員[22]。目前，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制已實行半年余，不斷穩(wěn)步推進(jìn)，調(diào)動醫(yī)師的工作積極性和責(zé)任心。

新型冠狀病毒肺炎是近百年來傳播速度最快、感染范圍最廣、 防控難度最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，雖然我國在疫情防控阻擊戰(zhàn)中取得重大戰(zhàn)略成果[23]。但與新型冠狀病毒肺炎疫情的斗爭必然是艱巨、 復(fù)雜的，疫情防控是一項長期堅持并不斷完善的工作，任重而道遠(yuǎn)，不可松懈，需要每個人、每個崗位盡忠職守、勇于擔(dān)當(dāng)。在抓緊、抓實、抓細(xì)常態(tài)化疫情防控的同時，有計劃推進(jìn)整體醫(yī)療秩序，切實精準(zhǔn)服務(wù)患者需求，真正做到“兩手都要抓，兩手都要硬”。只有持續(xù)跟進(jìn)落實防控舉措，保證醫(yī)療工作的順利開展，才能保障患者和醫(yī)務(wù)工作者的生命健康安全[24]。