牙髓血運(yùn)重建治療外傷年輕恒牙牙髓壞死的臨床效果探討

劉秋月 韓曉艷（通訊作者）

（1 解放軍第970 醫(yī)院口腔科 山東 威海 264200）

（2 山東第一醫(yī)科大學(xué)< 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院> 口腔醫(yī)學(xué)院 山東 泰安 271000）

隨著相關(guān)各學(xué)科的發(fā)展，人們對年輕恒牙牙髓壞死再生有了進(jìn)一步認(rèn)識。牙髓血運(yùn)重建術(shù)作為牙髓壞死后新的治療方式，因其帶來的治療效果較傳統(tǒng)治療方法更為理想，更好的保存了患牙。因其簡單易行，便于口腔臨床普及且成本相對較低，患者接受度較高。本文探討年輕恒牙通過牙髓血運(yùn)重建治療牙髓壞死的臨床療效，評價(jià)其效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對2016 年1 月—2018 年1 月就診于我院因外傷導(dǎo)致的年輕恒牙牙髓壞死9 例，共9 顆患牙。男性患兒6 例，6 顆患牙；女性患兒3 例，3 顆患牙，患牙均為上前牙。本臨床治療操作內(nèi)容已通過本院倫理委員會(huì)專家的同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有外傷史，有松動(dòng)或叩痛或反復(fù)腫痛史，均無露髓，來我院就診前未進(jìn)行過任何處理。（2）X 線示：根管未發(fā)育完成，根尖孔未閉合，根尖周膜模糊或增寬或根尖區(qū)骨密度減低影。（3）年齡在8 ～10 歲之間。（4）排除具有系統(tǒng)性疾病，身體健康，依從性好，能按時(shí)復(fù)診。（5）患者家屬知情同意。

1.2 治療方法

患牙常規(guī)橡皮障隔濕干燥，開髓拔髓，通暢根管，用根管銼探查有無活髓組織，如疼痛感明顯需進(jìn)行局部浸潤麻醉。1.5%的次氯酸鈉15mL 沖洗根管，0.9%氯化鈉注射液15mL 交替給予根管沖洗，棉捻干燥根管，在行根管內(nèi)消毒（將氫氧化鈣糊劑填入根管內(nèi)），玻璃離子暫封。2 ～3 周后復(fù)診，如患牙無明顯叩痛及松動(dòng)等根尖炎的癥狀，可行牙髓血運(yùn)重建術(shù)。再次沖洗根管（2.5%次氯酸鈉溶液和0.9%氯化鈉注射液），用無菌紙尖吸干根管內(nèi)沖洗液。用30 號無菌根管銼誘導(dǎo)牙髓及根尖組織出血，使血液充滿根管，再將濕棉球置于釉牙骨質(zhì)界面處，觀察20 分鐘并取出，見根管內(nèi)血液已凝固，在根管內(nèi)充填MTA 至釉牙骨質(zhì)界面處，再用玻璃離子墊底，并在其上方光固化樹脂嚴(yán)密充填。

1.3 治療效果評定

術(shù)后每3 ～6 個(gè)月復(fù)查一次，進(jìn)行臨床檢查及牙齒X 線片檢查，隨訪12 ～24 個(gè)月。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈：患牙無疼痛不適。X 線片顯示：牙根仍有發(fā)育（管壁增厚，牙根增長，根管口閉合）。（2）有效：根尖周病變消失，但根尖孔未閉合。（3）無效：根尖周病變存在，牙根停止發(fā)育，管壁無增厚，管腔仍開放。

2.結(jié)果

2.1 牙髓血運(yùn)重建術(shù)后患牙的治療情況

選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的9顆患牙進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建牙髓再生治療，患牙均為前牙，病因?yàn)橥鈧髮?dǎo)致的慢性根尖炎，隨訪12 ～24個(gè)月，7 顆痊愈，1 顆有效，1 顆無效。具體患者年齡、性別、牙位、病因及治療效果，見表1。

表1 患兒臨床資料及術(shù)后情況

2.2 病例1

患兒女，10 歲。2017 年2 月份外傷未做任何處理。因21 反復(fù)腫痛數(shù)月前來就診。檢查：21 冠褐色,探診（-），叩（++）,松動(dòng)Ⅰ度，牙齦紅腫，牙髓電活力測試（-）。X線片示：21 根尖孔未閉合，牙根發(fā)育第9 期（圖1）。診斷：21 慢性根尖周炎。治療計(jì)劃：控制根尖周炎癥,行牙髓血運(yùn)重建術(shù)。治療：按照本文的牙髓血運(yùn)重建術(shù)進(jìn)行治療。3 個(gè)月復(fù)查臨床癥狀消失,牙髓電活力測試（-）；9 個(gè)月復(fù)查牙髓電活力測試（+），牙根繼續(xù)發(fā)育（圖2）；24 個(gè)月復(fù)查無臨床癥狀，牙髓電活力測試（+），根尖孔閉合患者開始進(jìn)行正畸治療（圖3）。治療結(jié)果：治愈。

圖1

圖2

圖3

3.討論

年輕恒牙因其牙根未發(fā)育完成，根尖未閉合，在此期間如出現(xiàn)牙髓問題，將影響牙根發(fā)育或停止發(fā)育，根尖無法閉合，牙根長度較正常短，牙齒松動(dòng)，影響牙齒功能。為避免恒牙發(fā)育期間出現(xiàn)障礙，就需要減少牙髓炎牙髓壞死發(fā)生，同時(shí)積極提高再生牙髓。

由于牙髓防御及修復(fù)能力相對較低，感染壞死的牙髓再生機(jī)率相對較低[1]。由于對年輕恒牙未發(fā)育的牙根進(jìn)行根管充填相對困難，所以根尖誘導(dǎo)成形術(shù)于20 世紀(jì)60 年代便出現(xiàn)了，其方法是使用氫氧化鈣作為根尖誘導(dǎo)劑使根尖形成硬組織屏障[2]，但該方法也有缺點(diǎn)，就是氫氧化鈣在根管內(nèi)誘導(dǎo)組織沉淀使患牙失去了牙髓再生機(jī)會(huì)，阻止患牙繼續(xù)發(fā)育。

Banchs[3]等認(rèn)為，牙髓一旦感染壞死，其根管內(nèi)仍有殘存部分活力細(xì)胞，這些細(xì)胞在牙髓再生和恢復(fù)起到主要作用。要使牙髓血運(yùn)重建和牙髓活力恢復(fù)，則需要有干細(xì)胞分化才能實(shí)現(xiàn)。Huang[4]強(qiáng)調(diào)了4 種干細(xì)胞：牙髓干細(xì)胞、脫落乳牙干細(xì)胞、牙乳頭的干細(xì)胞和牙周韌帶干細(xì)胞，干細(xì)胞可自身分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞在牙髓腔內(nèi)產(chǎn)生新生血管。在嚴(yán)重的牙體外傷中，牙髓血供由于其血管受損而減少，因此牙髓血管生成是成功修復(fù)牙髓、牙本質(zhì)的關(guān)鍵[5]。

本組9 例患牙，7 顆患牙成功，隨訪12 ～24 個(gè)月，患牙無疼痛，X 線顯示牙根繼續(xù)發(fā)育（包括管壁增厚、管腔變窄，根尖孔閉合）。1 顆患牙炎癥消失，出現(xiàn)根管內(nèi)及根尖區(qū)的鈣化，但根尖孔未閉合。1 顆患牙根尖周病變存在，牙根停止發(fā)育，管壁無增厚，管腔仍開放，改為根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，分析失敗原因可能術(shù)中根管內(nèi)消毒不徹底和術(shù)中應(yīng)用含有腎上腺素局麻藥造成根尖血管收縮使根管內(nèi)無法形成血凝塊[6]。

牙髓血運(yùn)重建的要嚴(yán)格控制根管系統(tǒng)感染。本研究中采用1.5%的次氯酸鈉20mL 進(jìn)行根管沖洗，0.9%生理鹽水20mL 交替沖洗根管，根管內(nèi)導(dǎo)入氫氧化鈣糊劑進(jìn)行根管的消毒。本組患者9 例，7 例患者治愈，成功率較高，本研究結(jié)果也可能是因?yàn)榧{入的病例樣本量較小。為獲得更為準(zhǔn)確研究結(jié)果，需要進(jìn)行大樣本對照研究。據(jù)凌均棨[7]等人統(tǒng)計(jì)報(bào)道：截止2014 年底國內(nèi)外所報(bào)道的成功病例約160 例左右，包括了各種原因所導(dǎo)致的根尖孔未閉合的年輕恒牙牙髓不可逆性損傷的病例。其均為小樣本短期的臨床病例報(bào)道。牙髓學(xué)運(yùn)重建術(shù)患牙的遠(yuǎn)期療效及生存時(shí)間仍需長期隨訪觀察。

綜上所述，牙髓血運(yùn)重建是近年來用于年輕恒牙牙髓壞死新方法，可使牙根繼續(xù)發(fā)育，避免了根尖誘導(dǎo)成形術(shù)帶來牙根發(fā)育不良，冠根比例失調(diào)。此方法操作簡單，成本低廉，臨床效果顯著，值得臨床應(yīng)用。