配置中心化療藥物聯(lián)合用藥案例分析

莊麗萍 杜寶萍 劉基華 劉韜

現(xiàn)如今隨著生活環(huán)境的不斷變化,人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生巨大改變,導(dǎo)致腫瘤患病率也不斷增加,給人們的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。化療是治療惡性腫瘤的常用方法,但是如何合理使用化療藥物一直是臨床研究的重點。靜脈藥物配置中心是在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下由專業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行靜脈用藥的配置,包括靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物、抗生素等,為臨床藥物治療和合理用藥服務(wù)［1］。而在配置中心,藥師的工作不容忽視,其承擔(dān)著醫(yī)囑、藥品、藥方的審核,協(xié)助醫(yī)生選擇合理的用藥方案,特別是腫瘤化療過程中用藥方法多種多樣,合理安排用藥滴注順序能最大程度發(fā)揮藥效,以減少化療藥物毒副作用?，F(xiàn)就本院2018 年5 月～2020 年5 月所使用的抗腫瘤藥物作回顧性分析,具體情況報告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2018 年5 月～2020 年5 月在本院接受治療的腫瘤患者的臨床資料,腫瘤化療醫(yī)囑共2180 組,其中單用藥1983 組,二聯(lián)用藥137 組,三聯(lián)用藥60 組,分別占90.96%、6.28%、2.75%。在藥物使用中,醫(yī)生特別說明的229 組,無特別說明的1951 組,分別占10.50%、89.50%。根據(jù)用藥標(biāo)準(zhǔn),藥師在審方中無嚴(yán)格執(zhí)行的13 組,合理排藥次序216 組,分別占0.57%、94.32%。

2 案例分析

2.1用藥次序 在腫瘤化療過程中聯(lián)合用藥治療的次序?qū)χ委熜Ч筒涣挤磻?yīng)有著非常大的影響,這就要求藥師在進(jìn)行審方時合理配置批次,以避免因為不合理用藥次序?qū)е侣?lián)合用藥的效果下降。

2.1.1案例1 患者：女,年齡35 歲,卵巢癌。在醫(yī)囑用藥中以順鉑120 mg 加入濃度0.9%的氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注；紫杉醇210 mg 加入濃度0.9%的氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注,未標(biāo)明用藥次序。用藥分析：順鉑和紫杉醇聯(lián)合使用時一般先使用紫杉醇后再用順鉑,主要是因為紫杉醇毒性較小,如果先用順鉑容易增加骨髓抑制。有研究資料顯示,先用順鉑,紫杉醇的清除率大幅度降低,療效不理想,紫杉醇的骨髓抑制和其清除率有著密切關(guān)系,如果清除率下降,藥物就會在患者體內(nèi)長時間停留,骨髓抑制也會相應(yīng)增加［2］。因此,根據(jù)藥動學(xué),為了避免降低紫杉醇清除率,藥師會建議先使用紫杉醇,后使用順鉑。

2.1.2案例2 患者：女,年齡45 歲,宮頸癌。在醫(yī)囑用藥中以順鉑20 mg 加入濃度0.9%的氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注；氟尿嘧啶250 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液500 ml 靜脈滴注,未標(biāo)明用藥次序。用藥分析：有研究資料表明,如果先用順鉑后再用氟尿嘧啶存在明顯的協(xié)同作用,能有效提高細(xì)胞對氟尿嘧啶的敏感性,因此藥師在審方時會建議先使用順鉑,后使用氟尿嘧啶。有臨床醫(yī)生則指出,氟尿嘧啶的毒副作用較大,患者在治療過程中往往依從性很差,因此,調(diào)整用藥次序能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。另外,有資料顯示,先使用氟尿嘧啶后使用順鉑能起到增效的作用,因此,藥師采納了醫(yī)生的建議［3］。因為不同患者之間存在差異性,每例患者對藥物的認(rèn)可和依從性也不同,因此,在治療時應(yīng)根據(jù)患者的實際情況安排用藥次序。

2.1.3案例3 患者：女,年齡75 歲,結(jié)腸癌。在醫(yī)囑用藥中以伊立替康160 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液500 ml 靜脈滴注,滴注時間為2 h 以上；多西他賽100 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液250 ml 靜脈滴注,未標(biāo)明用藥次序。用藥分析：在結(jié)腸癌細(xì)胞實驗中,先使用紫杉醇類后使用喜樹堿類能提高效果,兩類藥物之間為協(xié)同作用,這種作用是在預(yù)先使用紫杉醇類處理細(xì)胞5 h 后再使用喜樹堿類時的效果最明顯,因為紫杉醇類能增加拓?fù)洚悩?gòu)酶蛋白水平,增加S 期細(xì)胞比例,因此,藥師建議先使用多西他賽,后使用伊立替康,并合理安排兩種藥物的用藥時間間隔。

2.1.4案例4 患者：男,年齡70 歲,腹股溝斜疝。在醫(yī)囑用藥中以氟尿嘧啶500 mg 加入濃度為0.9%的氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注,滴注時間為30 min；再用奧沙利鉑200 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液500 ml 靜脈滴注。用藥分析：在藥物伍配中氟尿嘧啶和奧沙利鉑存在配伍禁忌,因為氟尿嘧啶屬于堿性藥物,如果使用奧沙利鉑與其伍配,會導(dǎo)致奧沙利鉑降解,這主要是由于酸性和堿性藥物的不當(dāng)伍配引起的,因此,藥師建議應(yīng)先使用奧沙利鉑,并且用藥間隔1 h以上再使用氟尿嘧啶,這樣可以有效避免伍配禁忌,可以提高治療效果。但是病房對患者用藥時往往根據(jù)工作習(xí)慣先使用量少的藥物,后使用量多的藥物,未考慮用藥次序?qū)膊≈委煹闹匾?這就需要藥師在化療用藥次序方面加強對護(hù)士的培訓(xùn)和引導(dǎo),使化療藥物更加規(guī)范化。

2.1.5案例5 患者：女,年齡60 歲,直腸癌。在醫(yī)囑用藥中以三聯(lián)用藥治療,即氟尿嘧啶500 mg 加入濃度為0.9%氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注；吡柔比星60 mg 加入濃度為5%葡萄糖注射液100 ml 靜脈滴注；奧沙利鉑加入濃度為5%的氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注,未標(biāo)明用藥次序。用藥分析：藥師在審方時把氟尿嘧啶誤判為第一批次,后使用奧沙利鉑,但是在例4 中要求先用奧沙利鉑,并且用藥間隔1 h 以上再使用氟尿嘧啶,這樣可以有效避免伍配禁忌,提高治療效果。藥師在審方過程中忽視了按照用藥次序排批次,導(dǎo)致藥物配伍不當(dāng),降低治療效果。由此可見藥師在審方、排批次、配置藥物時的作用非常重要。

2.2用藥時間 在腫瘤患者化療過程中用藥時間不僅會給治療效果帶來影響,還會影響藥物不良反應(yīng),因此,在治療過程中應(yīng)充分考慮用藥時間,使化療效果最大化,減少毒副作用發(fā)生,不斷提高治療效果和患者的生活質(zhì)量。腫瘤患者與健康者對比,腫瘤患者的細(xì)胞生長時間與健康者的正常細(xì)胞生長時間存在很大差異,腫瘤細(xì)胞生長時間在10:00 時最快,其次是22:00～23:00,而正常細(xì)胞則在16:00 時生長最快［4］。因此,需要藥師對化療時間引起高度重視。如在使用鉑制劑聯(lián)合氟尿嘧啶時應(yīng)在16:00 使用鉑制劑,4:00 使用氟尿嘧啶,這能明顯提高治療效果,減少毒副反應(yīng)發(fā)生。原因在于腎臟對鉑的排泄在傍晚時達(dá)到最高值,因此16:00 時使用鉑制劑能有效減少腎毒性。而尿氟嘧啶代謝酶的活性在夜間較高,因此在4:00 使用可以有效減少毒副反應(yīng)發(fā)生。但是目前對于用藥時間仍是一個難題,不管是對患者的依從性還是護(hù)理人員的工作均會帶來很大的難度,這就表明用藥時間未引起臨床醫(yī)生的高度重視,為了解決用藥時間問題,需要臨床醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員共同的配合和努力。

2.3藥物輸注速度 藥物輸注速度對治療效果、不良反應(yīng)和患者循環(huán)系統(tǒng)均具有一定的影響,這主要是因為化療藥物和患者體質(zhì)的特殊性,更有必要嚴(yán)格掌握輸注速度,在增加治療效果的同時降低不良反應(yīng)。

案例6,患者：女,年齡48 歲,乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在醫(yī)囑用藥中以二聯(lián)用藥治療,即多西他賽120 mg 加入濃度為5%的葡萄糖注射液250 ml 靜脈滴注,滴注時間為3 h；環(huán)磷酰胺600 mg 加入濃度為0.9%的氯化鈉注射液100 ml 靜脈滴注。用藥分析：在本案例和案例3 中,醫(yī)囑對多西他賽的使用說明范圍在250～500 ml,滴注時間為3 h,但是實踐證明,多西他賽的滴注時間在1 h 以內(nèi)為最佳,依據(jù)藥品使用說明書和《臨床用藥須知》顯示［5］,多西他賽有效質(zhì)量濃度為0.3～0.9 mg/ml,輸注時間為1 h,按照劑量和濃度要求,溶媒量應(yīng)在250～400 ml,同時考慮到輸注時間的要求,藥師建議以250 ml 輸液量最好。而醫(yī)囑中輸注時間為3 h,很明顯輸注時間太慢,隨著輸注時間延長不良反應(yīng)也隨之增加,因此,根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)建議加快輸注速度,并控制在1 h內(nèi)最佳。而在案例3 中,伊立替康的輸注時間為2 h,但是根據(jù)藥品說明書,該藥物靜脈滴注時間不得少于30 min 或者超過90 min,因為在1 h 內(nèi)該藥物羧酸酯酶裂解產(chǎn)物能達(dá)到最大濃度,且活性也非常高,能達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞DNA 合成的目的。如果溶于500 ml 葡萄糖注射液中,靜脈滴注時間就會超過90 min,因此,藥師建議使用輸液量為250 ml,并且在90 min 內(nèi)輸注完成。

3 討論

在腫瘤化療過程中由于所使用的抗腫瘤藥物種類較多,且藥物作用復(fù)雜,在聯(lián)合用藥時除了注重藥物的選擇和劑量,更要重視用藥次序、用藥時間、藥物輸注速度,其不僅會影響化療效果,還會產(chǎn)生不良反應(yīng)。這就要求配置中心藥師應(yīng)對藥物的穩(wěn)定性、用藥次序、用藥時間、藥物輸注速度等進(jìn)行合理的安排,并加強與臨床醫(yī)生和護(hù)理人員的溝通,以促進(jìn)臨床用藥的安全性和有效性。