《醫(yī)門法律》學術思想探析

方芳，馬艷春，馬育軒，張文釗，郭玉巖

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

《醫(yī)門法律》為我國醫(yī)學史上力倡醫(yī)學規(guī)范之著[1]?！胺ā闭哧U述辨證論治的法則及其臨床運用，“律”者指臨床上存在的種種弊端，明確提示禁律，故以“法律”冠名[2]。對規(guī)范當時的行醫(yī)道德，端正辨治理念，具有一定歷史效用[3-4]。正如《四庫全書總目提要》[5]云：“蓋古來醫(yī)書，惟著病源、治法，而多不及施治之失，即有辨明舛誤者，亦僅偶然附論，而不能條條備摘其咎。昌此書乃專為庸醫(yī)誤人而作，其分別疑似，既深明毫厘千里之謬……亦可謂思患預防，深得利人之術者矣。”

喻昌之學宗張仲景，被譽為清初三大名醫(yī)之一，其著作《醫(yī)門法律》[6-7]以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等醫(yī)學經(jīng)典為矩范，又采擇眾方，探討病機、辨證及制方之義，取其精華，辨其不足，既吸取了古人的寶貴經(jīng)驗，又進行了補充和大膽創(chuàng)新。

順治十五年，《醫(yī)門法律》一書以獨具之內(nèi)容和風格，風行醫(yī)林，爭相傳學，一直為后世醫(yī)家所贊譽[8]，對學習中醫(yī)經(jīng)典、掌握準確的治療原則具有重要的指導作用和診療實用性。

1 崇尚臟腑經(jīng)絡之學

臟腑經(jīng)絡學說作為中醫(yī)的理論核心之一，始自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》。喻昌受宋金時代注重臟腑經(jīng)絡學說的著名醫(yī)家張元素及李東垣重脾胃、薛己重脾腎等影響，十分重視臟腑經(jīng)絡。張元素提出臟腑本氣及經(jīng)絡循行部位結合寒熱虛實進行辨證后出現(xiàn)眾多研究臟腑經(jīng)絡的流派，進一步促進了臟腑經(jīng)絡理論的發(fā)展[9]。鑒于當時醫(yī)界不注重臟腑經(jīng)絡學說之傾向，喻昌在絡脈論之律一條中提出：“凡治病，不明臟腑經(jīng)絡，開口動手便錯”。治病在臟腑方面作為一條法律，足見其對臟腑經(jīng)絡的重視,對后世影響頗深。著名醫(yī)家王清任對喻氏重視臟腑經(jīng)絡學說的觀點深表贊同。同時喻昌特別重視胃氣，《醫(yī)門法律·卷一》分析胃在人體的重要作用時說：“夫人天真之氣，全在于胃……而胃復賴脾以運行其津液，一臟一腑，相得益彰”，認為胃氣強則五臟俱盛、胃氣弱則五臟俱衰。

喻昌對奇經(jīng)八脈為病亦有新見。鑒于前人詳于經(jīng)脈而略于絡脈，在《醫(yī)門法律》中特著專篇為“絡脈論”，謂：“絡者……即十二經(jīng)之外城也”，“十二經(jīng)生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡”。將經(jīng)脈別出的絡脈分為絡、系絡、纏絡和孫絡，從而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎上進一步豐富了絡脈的分層細化。如此計算孫絡之數(shù)逾億[10]。且喻氏所述的絡脈分屬于不同臟腑，即“復有胃之大絡，脾之大絡，及奇經(jīng)之大絡”，并提出外感風寒六淫從絡入經(jīng)、內(nèi)傷氣血痰瘀出經(jīng)入絡，經(jīng)病與絡病的證治不同。雖然未見喻氏系統(tǒng)而完善的“絡病證治”論述，但其絡病之論理對后世醫(yī)家或亦有啟迪。如有學者認為葉天士在喻氏認識的基礎上倡導“絡病”和“治絡法”，其絡病學說的形成功當歸于喻氏[11]。

臟腑辨證體現(xiàn)了中醫(yī)藏象學說和整體觀，是各種辨證的落腳點和基石，明清時期臟腑辨證的運用已趨成熟和規(guī)范[12]。喻氏對其非常重視，《醫(yī)門法律》首卷即強調(diào)需明臟腑經(jīng)絡之病位，所列病證多以臟腑辨證而論。似可認為喻昌之臟腑辨證仍以五臟為綱，兼及六腑，并與經(jīng)絡氣血等相結合?！夺t(yī)門法律》云：“治病有八要，八要不審，病不能去”，所謂八要即虛實、冷熱、邪正和內(nèi)外?！鞍艘敝伎芍^八綱辨證之雛形。

2 獨重強調(diào)“四診”“求本”之理

蓋治病之道，所重在本，喻氏講辨證論治，首先強調(diào)“治病必求其本”，《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律》13條中，申述標本論即有5條。申明治病不明標本之律，言“若不知求本，則茫如望洋，無可問津”，就“今世不察圣神重本之意，治標者常七八，治本者無二三，且動稱急則治標，緩則治本”的傾向，提出“但治其所生之本原，則后生諸病，不治自愈”。喻昌治病求本的觀點尊《黃帝內(nèi)經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽”。同時《醫(yī)門法律》亦以《金匱要略》為軌范，吸取了《金匱要略》治病必求其本的精神，載病十五門，每門均為先議病以求其根本。醫(yī)者對于病患，必經(jīng)透過現(xiàn)象看本質(zhì)，諸如別形容之盛衰，合色脈內(nèi)外以明表里寒熱等，無一不是求本。

《醫(yī)門法律》首卷即述望聞問切四診,以《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》四診論述為基礎，制定了11條醫(yī)者必須遵循之律例,即明標本、知四時、明地宜、審逆從、辨脈證、識難易、察新久、守歲氣、別寒熱、約方藥和定過失,目的在于強調(diào)醫(yī)者應以四診之情為辨證求本之依據(jù)。

如喻氏言：“色者神之旗也，神旺則色旺；神衰則色衰；神藏則色藏；神露則色露?！痹斒觥饵S帝內(nèi)經(jīng)》望色以面目之色為要，死色、病色皆一一列舉。之后附律一條：“凡診病不知察色之要，如舟子不識風汛，動罹覆溺，魯莽粗疏，醫(yī)之過也?！痹\病應著眼于整體，從表象中探求疾病的本質(zhì)。

同時，重視脈象的研究?！夺t(yī)門法律》論脈專文5篇，且每門疾病之下均以脈象論證，再定治則，判預后。強調(diào)醫(yī)者診脈定要“先凝神不分，如學射者先學不瞬，自為深造，庶乎得心應手，通于神明”。

喻氏更強調(diào)四診合參，認為準確的診斷需要四診配合綜合思量，“是出色脈以參合于視息聽聲，相時而求病所在之高下中外矣。精矣！微矣！”《醫(yī)門法律》在如何正確運用四診合參以治病求本上，有許多精辟的見解。如“凡治病，不合色脈，參互考驗，得此失彼，得偏遺全，只名粗工”，《申用藥不遠寒熱之律》更告諭醫(yī)者當據(jù)標本，或用寒遠寒、用熱遠熱，或不遠寒熱、知常達變，以免“釀患無窮”。

《醫(yī)門法律》所創(chuàng)律例，均是提醒醫(yī)家臨證須辨證明確，治病求本。如在雜病證治痢疾門律三條中提出：“凡治痢不分標本先后，概用苦寒者，醫(yī)之罪也?！闭f明喻昌非常重視分清標本在診斷治療上的重要性，并把分清標本看作是使診療有效的一個關鍵問題。

《醫(yī)門法律》強調(diào)治病求本，與《寓意草》開篇所提“先議病后議藥”有異曲同工之妙。喻昌對當時一些庸醫(yī)不求醫(yī)理、盲目索方、只議藥不議病的傾向進行了批駁，指出“邇來習醫(yī)者眾，醫(yī)學愈荒，遂成一議藥不議病之世界，其夭枉不可勝悼”，分析原因為“非無藥也，可以勝病之藥，以不識病情而未敢議用也”，“初不論病從何起，藥以何應?”所以喻昌提出先議病后用藥的原則，“治病必先識病，識病然后議藥”，規(guī)范議病模式，探討中醫(yī)診斷方法，也是對中醫(yī)辨證理論體系的歸納與總結。醫(yī)者治病必須通過先議病，分析疾病表現(xiàn)的主客觀指征，以定主次先后以及輕重緩急，抓住證的實質(zhì)，有的放矢，才能達到治療目的[13]?！安〗?jīng)議明，則有是病，即有是藥，病千變，藥亦千變”，說明要針對證的實質(zhì)而用藥。

3 力倡“大氣論”之說

大氣之論最早見于《內(nèi)經(jīng)·五運行大論》。經(jīng)曰：“地為人之下，太虛之中者也，大氣舉之也”[14]?！督饏T要略·水氣篇》亦有“大氣一轉，其氣乃散”之論。喻氏認為“天積氣耳，地積形耳”?！夺t(yī)門法律》卷一有“大氣論”專篇，他認為人體的形成以及生命運動，全賴大氣以維持。曰：“身形之中，有營氣、有衛(wèi)氣、有宗氣、有藏府之氣、有經(jīng)絡之氣，各為區(qū)分。其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、藏府、經(jīng)絡而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣為之主持。”說明氣對人身生命的重要性。指出人身雖有諸氣，而主持整體活動的是胸中大氣。又如：“五臟六腑，大經(jīng)小絡，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間?！狈粗按髿庖凰?，則出入廢，升降息，神機化滅，氣立孤危矣”。并把它強調(diào)到為“生死第一關”的地位。

喻昌認為大氣既不同于膻中之氣，又不同于宗氣，亦有別于營氣與衛(wèi)氣。曰:“或謂大氣即膻中之氣，所以膻中為心主，宣布政令，臣使之官……膻中既為臣使之官，有其職位矣，是未可言大氣也。或謂大氣即宗氣之別名，宗者尊也，主也，十二經(jīng)脈奉之為尊主也。詎知宗氣，與營氣、衛(wèi)氣分為三隧，既有隧之可言，即同六入地中之氣而非空洞無著之比矣?！逼涓鶕?jù)《靈樞·五味》之“大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣?！?，明確指出大氣是居于胸中，包舉于肺周圍的陽氣，即胸中大氣。

行之于臨床，喻昌指出對水飲久積、遮蔽大氣的治療，當胸陽虧損時，用桂枝去芍藥加麻黃附子湯，以通胸中陽氣；若胸中之陽不虧，用枳術湯損其有余。并提出治胸痹心痛諸方，多以薤白、白酒為君，強調(diào)用辛溫通陽之法調(diào)暢大氣。后世的張錫純受喻昌理論啟發(fā)，將其升華，創(chuàng)大氣下陷病證，并創(chuàng)以升陷湯治胸中大氣下陷[15]。

4 悟得“秋傷于燥”之道

“秋傷于濕”語出《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸笆且源簜陲L，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥；冬傷于寒，春必溫病。”喻昌在《醫(yī)門法律》設有《秋燥論》篇專論燥邪為病，首先對“秋傷于濕”提出質(zhì)疑，他在援引《素問·生氣通天論》時大膽懷疑經(jīng)文有誤，將“秋傷于濕”改為“秋傷于燥”，首創(chuàng)秋燥病名而釋千古之疑[16]。喻氏認為，冬、春、夏三時皆乃本季主氣旺盛，唯獨秋季非本季之主氣燥傷人，而反傷于濕，濕為長夏之旺氣。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有關于燥邪為病的記載，喻昌指出：“《內(nèi)經(jīng)》病機一十九條，獨遺燥氣。他凡秋傷于燥，皆謂秋傷于濕。歷代諸賢，隨文作解，弗察其訛，昌特正之。大意謂春傷于風，夏傷于暑，長夏傷于濕，秋傷于燥，冬傷于寒”。并將“諸氣膹郁，皆屬于肺。諸痿喘嘔，皆屬于上”歸為燥病[17]。指明秋燥為感受秋季燥熱之邪而致，多犯上焦肺系。從燥邪的病機、病邪性質(zhì)、致病特點、臨床表現(xiàn)、治療原則和臨床用藥一一加以論述，內(nèi)容精詳。喻氏以燥為大涼之甚，曰:“大熱之后，繼以涼生，涼生而熱解，漸至大涼，而燥令乃行焉”。而且雖然燥生于秋冷，卻常偏于大熱，乃燥者“金位之下，火氣承之”，燥盛而兼火化之故。并將內(nèi)傷之燥與外感之燥比較論述，以明確燥分內(nèi)外。

確立治燥五律，以為指導臨床治療之規(guī)范。言:“治燥病，須分肝肺二臟見證?！敝鲝堅镏孀C當分肝、肺論治。肝臟見證，則“治其肺燥可也”，如果是肺臟見證，“反治其肝，則坐誤矣”?！胺仓卧锊?，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，祗名粗工?！奔慈舻詽欀卧飫t未免過于粗疏。

對于燥病的治療，喻昌指出應根據(jù)病因病機的不同分別治之，或補腎水之虛，或瀉心火之實，或除腸中燥熱，或濟胃中津液，更有補肺氣、清肺熱、潤肺燥和養(yǎng)肺陰諸法，形成了完整的治療體系。

喻昌創(chuàng)立名方清燥救肺湯，為“辛涼甘潤”之方[18]，主要用于秋燥病的治療。認為燥屬火熱，易傷肺之陰液，治療“大約以胃氣為主，胃土為肺金之母也”。該方由桑葉、石膏、甘草、人參、胡麻仁、阿膠、麥門冬、杏仁和枇杷葉組成，以治療諸氣膹郁、諸痿喘嘔，肺之燥者。其用藥的宗旨，強調(diào)治燥忌用辛香行氣之品，主張治燥宜甘柔滋潤，以防傷津助燥。其立意精到,配伍之嚴、用意之深確具匠心[19]。喻昌易一字以正千古之訛[20]，其影響深遠，被后世醫(yī)家所推崇，如吳鞠通繼之在實踐中加以驗證，《溫病條辨》特增“補秋燥勝氣論”篇[21]。吳瑭制訂的桑杏湯，亦系化裁于清燥救肺湯[22]。

5 小結

《醫(yī)門法律》筆精墨妙，言之娓娓，證之鑿鑿，實為醫(yī)書中之珍品。如論曰：“釜底有火，乃得腐熟水谷，冷灶無煙，世寧有不炊自熟之水谷耶?”語言生動，富有啟發(fā)；比喻貼切，便于理解；用典恰當，耐人尋味。該書共6卷，包含外感內(nèi)傷諸病14門，每門分“論、法、律、方”四部分，是闡述病因、病機、論治法則和方藥的囊括臨床諸多門類的醫(yī)著，又是為行醫(yī)者診治疾病立法、定律和糾弊的一部綜合性醫(yī)書[23]。喻昌論治燥開后代之先河，創(chuàng)清燥救肺名方，提出“大氣論”，強調(diào)“四診”“求本”之理，崇尚臟腑經(jīng)絡之學，發(fā)前人所未發(fā)，是醫(yī)學上的一大貢獻。本文對《醫(yī)門法律》主要學術思想進行探析，力求為臨床診療應用提供理論依據(jù)和參考。