子宮雙切口術(shù)式在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入術(shù)中的應(yīng)用效果探討

黃修治 戴哲凡

兇險(xiǎn)性前置胎盤常合并胎盤植入,是引起嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要原因。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高,術(shù)中止血困難,可導(dǎo)致患者失血性休克甚至死亡,對(duì)于其手術(shù)處理一直是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的棘手問題。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入是導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮切除的主要原因之一［1］。本文在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入術(shù)中采取子宮雙切口術(shù)式,其術(shù)式可保留患者子宮,取得較好治療效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2019 年12 月在本院產(chǎn)科住院的22 例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者的臨床資料,年齡26～45 歲,平均年齡(31.2±5.7)歲；孕周34～36+2周；其中16 例(72.7%)患者既往有1 次剖宮產(chǎn)史,6 例(27.3%)患者既往有2 次剖宮產(chǎn)史；有人工流產(chǎn)史15 例(68.2%)；新生兒中有2 例輕度窒息,無重度窒息病例發(fā)生；22 例患者術(shù)前均在本院行彩超及磁共振檢查診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入。

1.2 方法 所有患者均采取子宮雙切口術(shù)式治療。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善相關(guān)檢查,了解患者全身各器官功能及儲(chǔ)備能力,糾正患者貧血情況。孕35 周前有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)患者予地塞米松促胎肺成熟。手術(shù)前組織麻醉科、泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、新生兒科等多學(xué)科醫(yī)師一起進(jìn)行術(shù)前病例討論,探討手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中應(yīng)急處理方案。術(shù)前與輸血科聯(lián)系,充分備好血制品。術(shù)前與患者及家屬充分溝通,告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽好手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù) 患者入手術(shù)室后,首先由麻醉師對(duì)患者行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),以備術(shù)中大量、快速輸血補(bǔ)液。術(shù)前由泌尿外科醫(yī)師行經(jīng)輸尿管鏡雙側(cè)輸尿管置管術(shù),以防術(shù)中損傷輸尿管。手術(shù)開始前通知新生兒科醫(yī)師到手術(shù)室,做好新生兒搶救準(zhǔn)備。常規(guī)消毒鋪巾,氣管插管全身麻醉成功后取腹部縱切口,逐層進(jìn)腹,探查胎盤植入子宮情況。避開胎盤,取子宮體部第一個(gè)切口,娩出胎兒。胎兒娩出后肌內(nèi)注射縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液(商品名：欣母沛)加強(qiáng)宮縮,提出子宮于腹壁切口外,下推膀胱,在雙側(cè)闊韌帶無血管區(qū)打洞,在胎盤植入位置以下置入膠管止血帶,拉緊后用止血鉗固定。結(jié)扎臍帶,連續(xù)雙層縫合子宮第一切口。結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支,取子宮下段第二切口娩出胎盤,修剪胎盤植入處菲薄的子宮前壁組織,用可吸收線縫合止血及收縮子宮下段。松開止血鉗,觀察子宮出血情況,如仍有明顯出血,用可吸收線“8 字”縫扎出血處止血。充分止血后去除膠管止血帶,連續(xù)或間斷雙層縫合子宮第二切口,常規(guī)關(guān)腹。術(shù)畢拔除輸尿管置管,術(shù)后繼續(xù)予縮宮素加強(qiáng)宮縮,密切觀察陰道出血情況。術(shù)后隨訪患者惡露量及持續(xù)時(shí)間,術(shù)后42 d 行彩超檢查,觀察子宮切口愈合情況及子宮形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者治療成功情況、出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、血性惡露持續(xù)時(shí)間及子宮切口愈合情況。

2 結(jié)果

22 例患者中保守治療成功21 例(95.5%),僅有 1 例(4.5%)保守治療失敗改行全子宮切除術(shù),該例患者胎盤廣泛穿透性植入,部分胎盤植入到宮頸管,胎盤娩出后短時(shí)間內(nèi)出血量超過2000 ml,考慮無法保留子宮,立即改行全子宮切除術(shù)。21 例保守治療成功患者出血量1000～2500 ml,平均出血量為(1727.3±375.7)ml,均無晚期產(chǎn)后出血,平均手術(shù)時(shí)間為(132.5±30.3)min,平均住院天數(shù)為(7.6±2.6)d,平均血性惡露持續(xù)時(shí)間為(26.5±3.2)d,產(chǎn)后42 d 彩超均提示子宮切口愈合良好、子宮形態(tài)正常。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤是指前置胎盤患者既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史,胎盤附著于原手術(shù)瘢痕,發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血風(fēng)險(xiǎn)高［2］。關(guān)于前置胎盤合并胎盤植入處理可分為保守治療和子宮切除,保守治療包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞治療等。保守性手術(shù)是指保留患者的子宮而采取的一些手術(shù)方法止血,目前常采用的保守性手術(shù)方法有局部縫扎止血、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)等。保守治療主要適用生命體征平穩(wěn)、出血量較少、植入范圍小的患者［3］。

對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者,胎盤常穿透性植入子宮前壁,子宮下段血管豐富充血,且子宮下段菲薄、收縮力差,導(dǎo)致子宮快速大量出血,并且用常規(guī)藥物及局部縫扎方法難以控制［4］,需要術(shù)者快速采取有效的止血措施挽救患者生命。在確?；颊呱踩那疤嵯?為了保留患者子宮,本研究中采取子宮雙切口術(shù)式對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者進(jìn)行治療,取得了較好的效果。前置胎盤患者剖宮產(chǎn)時(shí)子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開胎盤,降低孕婦和胎兒失血風(fēng)險(xiǎn)［5］。對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者,胎盤位于子宮下段,為了避開胎盤,需要選擇子宮體部切口娩出胎兒。由于子宮體部切口位置較高,對(duì)于子宮下段胎盤附著面的縫扎止血比較困難。子宮雙切口術(shù)式即剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮做兩個(gè)切口,第一切口位于子宮體部,主要目的是避開胎盤娩出胎兒；第二切口選擇在子宮下段,主要目的是娩出胎盤及縫扎止血。在做第二切口前,先行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù),以減少胎盤娩出后子宮出血。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入時(shí),胎盤組織侵入子宮肌層,甚至達(dá)到或超過子宮漿膜層,子宮下段菲薄,在做子宮第二切口時(shí)需要修剪胎盤植入處菲薄的子宮前壁組織。如連續(xù)縫合子宮第二切口困難,可以采用間斷縫合。對(duì)于胎盤植入面積大、短時(shí)間內(nèi)大量出血者,為挽救患者生命應(yīng)立即行子宮切除術(shù)。本研究中有1 例患者胎盤廣泛穿透性植入,胎盤娩出后短時(shí)間內(nèi)出血量超過2000 ml,立即改行全子宮切除術(shù)。

對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者的處理,除了需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生外,還需要麻醉科、泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、新生兒科等多學(xué)科醫(yī)生共同參與,需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)共同救治,以降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要為術(shù)中快速大量出血,導(dǎo)致失血性休克,進(jìn)而繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多器官功能衰竭甚至死亡［6］。患者術(shù)中常需大量輸血,術(shù)前要做好大量輸血的準(zhǔn)備,與輸血科聯(lián)系,預(yù)先備足同型紅細(xì)胞、血漿、血小板、冷沉淀等血制品。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者術(shù)中出血兇猛,在手術(shù)開始前應(yīng)由麻醉醫(yī)師給患者行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),以備術(shù)中需大量、快速輸血補(bǔ)液。由于妊娠子宮明顯增大,術(shù)中大量出血,解剖層次不清晰,且要求手術(shù)醫(yī)生快速止血,術(shù)中極易損傷周圍臟器,尤其是損傷輸尿管。為了避免輸尿管損傷,在手術(shù)開始前,由泌尿外科醫(yī)師行經(jīng)輸尿管鏡雙側(cè)輸尿管置管術(shù)。術(shù)中由輸尿管支架做指引,術(shù)者可以清晰判斷輸尿管的位置,手術(shù)操作過程中可以避開輸尿管,從而避免損傷輸尿管。雙側(cè)輸尿管置管術(shù)操作簡(jiǎn)單易行,年輕的泌尿外科醫(yī)生亦可操作。由于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者術(shù)中大量出血及大量輸注血制品,術(shù)后仍可能出現(xiàn)輸血相關(guān)并發(fā)癥、DIC、多器官功能衰竭等,術(shù)后需轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。

綜上所述,子宮雙切口術(shù)式應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者治療中,其止血效果確切,子宮切除率降低,患者術(shù)后恢復(fù)良好,有效的保障了母嬰安全,值得臨床推廣。