中國阿爾茨海默病流行病學(xué)現(xiàn)狀及三級預(yù)防對策研究

李春艷

阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD)是一種發(fā)生于老年期的以進(jìn)行性認(rèn)知障礙和記憶力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變性疾病。臨床特征為記憶、理解、言語、判斷、計算、運(yùn)動等多種功能障礙，可伴有幻覺、妄想、行為紊亂和人格改變，自然病程約3 ～15 年。具有起病隱襲、致殘率高、持續(xù)性智能衰退而無緩解的特點(diǎn)［1］。AD 是老年期癡呆的一個主要類型，患病人數(shù)約占老年期癡呆患者總?cè)藬?shù)的2/3。2009 年世界阿爾茨海默病報告“全球患病人數(shù)超過3500萬”，2010 年世界阿爾茨海默病報告“由癡呆導(dǎo)致的損失為6040 億美元，超過全球GDP 的1%”，是全球老年人的主要致殘、致死疾病之一。

1 AD 流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.1 患病率 2005 年，一項(xiàng)跨越中國4省市(北京、上海、成都、西安)的流行病學(xué)調(diào)查報告證實(shí)，我國AD 患病率為4.8%，女性(6.6%)高于男性(2.9%)。研究表明，AD 具有明顯的年齡特異性，其患病率隨著年齡增長而增加。55 ～64 歲組為0.2%，65 ～74 歲組為1.2%，75 ～84 歲組為5.7%，≥85 歲組為23.3%［2］。張振馨等［3］對中國東北、西北、東南、西南4 個地區(qū)3960 萬人群進(jìn)行分層、多級、整群抽樣研究，經(jīng)加權(quán)調(diào)整抽樣誤差后的結(jié)果顯示，＞55 歲人群AD 患病粗率合計為2.0%，＞65 歲為3.5%。據(jù)國際老年癡呆協(xié)會中國委員會的數(shù)據(jù)，我國老年癡呆患病率在＞65 歲人群當(dāng)中平均為6.6%，而且患病率每5 年約增長1 倍，＞80 歲超過22%，根據(jù)推算，全國老年癡呆患者已超過600 萬。

1.2 發(fā)病率 目前，我國關(guān)于AD 發(fā)病率的研究相對較少。國內(nèi)有關(guān)調(diào)查表明，＞60 歲 AD 年平均發(fā)病率為0.28%［4］，張明園等［5］曾報道上海地區(qū)＞55 歲、＞60 歲及＞65 歲AD 年發(fā)病率分別為0.42%，0.56%及0.89%。屈秋民等［6］對西安地區(qū)近3000 人隨訪3 年后發(fā)現(xiàn)AD 年發(fā)病率＞55 歲為0.54%，＞65 歲為0.69%。

1.3 死亡率 世界各國報道癡呆死亡率為0.8% ～27.0%不等，國內(nèi)研究也不多，朱紫青等［7］隨訪3531 名＞65 歲老年人，其中AD 死亡率為17.68%，洪震等［8］］對上海城鄉(xiāng)5672 名癡呆老年人進(jìn)行40 月隨訪研究，顯示癡呆死亡率為6.06/1000 人年，男性癡呆死亡率為5.344/1000 人年，女性為6.631/1000 人年，結(jié)果顯示AD 導(dǎo)致死亡的相對危險度為1.71。該病已成為繼心臟病、癌癥、卒中之后，導(dǎo)致老年人死亡的第4 大病因。1.4 致殘率 癡呆是老年人群中的主要致殘因素之一。第2 次全國殘疾人調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，所有致殘疾病中，癡呆是老年人群發(fā)生精神殘疾的主要原因(占43.5%)，并主要引起一級精神殘疾［9］。

2 AD 的危險因素和保護(hù)因素

2.1 AD 危險因素 增齡及衰老是AD發(fā)病的關(guān)鍵性危險因子［10］;女性患病率高于男性;受教育程度低者患病率高于受教育程度高者;AD 家族史是指一級親屬(父母、兄弟、姐妹)中至少有1 位患AD，許多研究都支持癡呆家族史作為癡呆的危險因素［11］;越來越多的病例對照研究表明，頭部外傷是癡呆的病因性危險因素，增加以后發(fā)展成AD 的危險性，社區(qū)病例對照研究發(fā)現(xiàn)使用雌激素比不使用雌激素者其AD 及癡呆的危險性降低;另有一加拿大的研究結(jié)果顯示，從事暴露于黏合劑、殺蟲劑和化肥的職業(yè)者其患AD 的危險性也會增加，但仍需做進(jìn)一步探討;除了上述因素外，鋁攝入增加、甲狀腺疾病、維生素B1缺乏等也被認(rèn)為是AD 和癡呆的危險因素之一［12］;各種血管性因素如高脂血癥、糖尿病、肥胖癥、動脈硬化、高血壓、腦血管意外與AD 發(fā)病有關(guān);同時抑郁癥及抗抑郁藥物的使用可導(dǎo)致、加速、加重認(rèn)知障礙(包括癡呆);AD 發(fā)病還與生活方式有關(guān)，吸煙、大量飲酒、缺乏運(yùn)動和腦的鍛煉可能增加AD 的危險，而活躍的、與社會和諧的生活方式可減少癡呆的患?。?3］。以上危險因素可以從3 個層面來解釋，低層因素、中層因素和上層因素。低層危險因素主要是生物學(xué)因素，如高血脂、高膽固醇和高血壓，中層危險因素是指行為和心理因素，如吸煙、缺乏身體鍛煉、營養(yǎng)失調(diào)等這些因素可以觸發(fā)生物學(xué)反應(yīng)并導(dǎo)致疾病，中層危險因素是可以通過干預(yù)而改變的。所謂上層危險因素，是指社會、物理、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境因素，它們是中層危險因素的“前因”，也是低層危險因素的“前因”，最終由低層危險因素造成疾病。社區(qū)干預(yù)主要針對中層和上層危險因素，而臨床干預(yù)主要針對個體層面，通過鼓勵積極的行為生活方式來緩解低層危險因素的影響［14］。

2.2 AD 保護(hù)因素 從上述危險因素的各項(xiàng)研究可見，有些危險因素的相反方向即可能是保護(hù)因素。例如，低教育、年齡增加(老化)、伴昏迷的頭部外傷、雌激素缺乏等，可以推測其相反的方向，即早年接受教育或智力因素、抗衰老、預(yù)防頭部外傷、雌激素替代治療可能具有防止或延遲AD 和癡呆發(fā)生的保護(hù)作用。同時娛樂和社會活動、軀體鍛煉、持續(xù)思維刺激、中等量飲酒等可能是AD 的保護(hù)因素。

3 AD 三級預(yù)防對策

3.1 AD 一級預(yù)防對策 AD 一級預(yù)防是在AD 未發(fā)生時針對危險因素采取措施，也是預(yù)防疾病和消滅疾病的根本措施。WHO 提出的人類健康四大基石“合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”是一級預(yù)防的基本原則。一級預(yù)防是最積極最有效的預(yù)防措施，措施如下。

3.1.1 針對機(jī)體的預(yù)防措施:(1)合理膳食:研究表明，熱卡及脂肪攝入過多可增加AD 發(fā)病的危險性，故應(yīng)限制總熱量及脂肪攝入;多補(bǔ)充煙酸有益于預(yù)防AD，故應(yīng)攝入含煙酸較多的食物包括雞蛋、家禽、乳制品和魚［15］;多吃水果蔬菜可通過抗氧化劑抗炎作用減少AD 的發(fā)生，適量補(bǔ)充維生素B12及葉酸有助于防治癡呆，故應(yīng)多食用全谷類食物、蔬菜及魚類［16］。(2)戒煙限酒:研究認(rèn)為吸煙是認(rèn)知功能降低的強(qiáng)危險因子，吸煙越多患病率越高，吸煙者比不吸煙者AD 患病率增高50%［17］。大量飲酒可導(dǎo)致腦損傷，加重AD 發(fā)病的危險，而中小量飲酒可能減少AD 發(fā)病的危險［18］，故老人應(yīng)戒煙、限酒。(3)適量運(yùn)動:缺乏體育鍛煉是AD 重要危險因素之一，Mattson［19］將體育鍛煉列為防治AD 四大重要措施之一。研究表明經(jīng)常進(jìn)行太極拳、散步、手部健身球、棋牌運(yùn)動可以有效預(yù)防AD。根據(jù)國家體育總局制定的標(biāo)準(zhǔn)，每周參加體育鍛煉≥3 次、每次體育鍛煉持續(xù)時間≥30 min、每次體育鍛煉的運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到中等(含中等)以上，老年人可以根據(jù)自己的身體狀況選擇適合自己的鍛煉方式。與此同時Mattson［19］認(rèn)為腦功能鍛煉可顯著增加腦血流量，將腦功能鍛煉也列為防治AD 四大重要措施之一。腦功能鍛煉包括多動腦、多學(xué)習(xí)，加強(qiáng)左半身肢體及雙手手指鍛煉，盡量多參與社會活動及復(fù)雜的職業(yè)活動，日本一項(xiàng)報道顯示經(jīng)常咀嚼也能預(yù)防老人記憶力減退。故堅持體育鍛煉和腦功能鍛煉對預(yù)防AD 極為重要，切勿忽視。(4)預(yù)防和治療相關(guān)疾病:定期進(jìn)行體檢，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療高血壓、高血脂、動脈硬化、糖尿病、腦血管意外等各種心血管疾病，降低AD 的發(fā)病風(fēng)險。

3.1.2 針對環(huán)境的預(yù)防措施:對可能增加AD 發(fā)病風(fēng)險的生物因素、物理因素、化學(xué)因素等做好預(yù)防工作。在生物因素中尤其要對遺傳致病因素作好預(yù)防工作。有研究認(rèn)為癡呆家族史是AD 最密切、最穩(wěn)定的相關(guān)因素，認(rèn)為癡呆家族史增加AD 的發(fā)病風(fēng)險［20］。因而應(yīng)將有癡呆家族史的老年人列為AD 預(yù)防干預(yù)的重點(diǎn)人群。此外環(huán)境中病毒(特別是單純皰疹病毒感染時)、細(xì)菌、寄生蟲、變態(tài)反應(yīng)、外傷等都容易導(dǎo)致老年癡呆的發(fā)病，用鋁制容器燒制飲水或長期接觸化學(xué)毒物也可能是潛在的導(dǎo)致老年人癡呆的危險因素［21］，因而應(yīng)降低對這些物理、化學(xué)因素的暴露水平。

3.1.3 針對社會致病因素的預(yù)防:研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥是AD 發(fā)病的危險因子之一，且使用精神抑制藥可導(dǎo)致、加速、加重認(rèn)知障礙［22］。故應(yīng)鼓勵老年人多參加集體活動，克服孤獨(dú)與抑郁情緒，抑郁癥患者應(yīng)及早治療。應(yīng)盡量減少緊張和壓力，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律。長期處于急慢性應(yīng)激刺激有損于認(rèn)知功能，因而保證休息及睡眠對調(diào)節(jié)心理、改善腦力活動極為重要。研究發(fā)現(xiàn)喪偶可能是AD 的危險因素，因而喪偶的中老年人也應(yīng)列為AD 預(yù)防干預(yù)的重點(diǎn)人群。

3.2 AD 二級預(yù)防 AD 的大多數(shù)病因不完全清楚，因此要完全做到一級預(yù)防是不可能的。但由于AD 的發(fā)生大都是致病因素長期作用的結(jié)果，因此做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷并給予早治療是可行的。AD“三早”預(yù)防的根本辦法是做好宣傳和提高醫(yī)務(wù)人員的診斷、治療水平。通過普查、篩檢和定期健康檢查以及群眾的自我監(jiān)護(hù)，對已出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙(MCI)的對象包括記憶及智力減退達(dá)到二、三級的對象進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低MCI 向AD 的轉(zhuǎn)化率。對癡呆病人進(jìn)行篩查比較敏感的工具是簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)，除檢查MMSE還要進(jìn)行記憶、言語、定向、注意及行為方面的測定。此外對老年性癡呆首發(fā)癥狀的識別有利于對癡呆的早期診斷，老年性癡呆病人常見首發(fā)癥狀表現(xiàn)為學(xué)習(xí)和記憶保持障礙、完成復(fù)雜工作時存在困難、推理能力障礙、定向障礙、言語障礙和行為障礙［23］。

3.3 AD 三級預(yù)防 三級預(yù)防亦稱臨床預(yù)防，三級預(yù)防可以防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長壽命，降低病死率。主要是對癥治療和康復(fù)治療措施。對癥治療可以改善癥狀、減少疾病的不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘等。對癥治療措施包括聯(lián)合用藥、智力訓(xùn)練、實(shí)踐、懷舊干預(yù)、作業(yè)療法、運(yùn)動療法等。對已出現(xiàn)認(rèn)知障礙的老年人，促進(jìn)其身心方面早日康復(fù)，使其恢復(fù)生活自理能力。康復(fù)治療包括功能康復(fù)、心理康復(fù)、社會康復(fù)和職業(yè)康復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練包括日常生活能力的訓(xùn)練、認(rèn)知功能的訓(xùn)練、心理治療、體力活動/鍛煉/文娛活動/社交活動等。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)綜合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者認(rèn)知功能、日常生活能力和精神行為癥狀［24-25］。

綜上所述，AD 是可防可控的，對AD實(shí)施三級預(yù)防策略，可以有效降低AD 的患病率、發(fā)病率、致殘率及死亡率，有必要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中進(jìn)行推廣。

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