養(yǎng)精膠囊在男性生殖微循環(huán)中的作用及機(jī)制研究進(jìn)展*

金亦涵 金保方 孫大林 陸金春

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科（江蘇 南京 210009）

微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)中最基本的結(jié)構(gòu)和功能單位，良好的微循環(huán)是體內(nèi)各臟器行使正常功能的前提與保障。男性生殖系統(tǒng)微循環(huán)被證實(shí)在男性性功能障礙（MSD）、男性不育癥等疾病中扮演著重要的角色。養(yǎng)精膠囊能通過補(bǔ)腎活血、養(yǎng)精通絡(luò)等方面改善男性生殖微循環(huán)，對(duì)MSD和男性不育癥等男性生殖系統(tǒng)疾病有良好的療效。

“腎主生殖”是中醫(yī)學(xué)的基本理論之一，腎氣的盛衰對(duì)于生殖器官的發(fā)育及功能履行至關(guān)重要?！夺t(yī)林改錯(cuò)》有言：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而淤”，腎氣虧虛，血行無力，易淤，加之MSD和男性不育癥多病程較長(zhǎng)，久病則瘀。因此，腎虛血瘀是MSD和男性不育癥的重要病機(jī)，大量臨床試驗(yàn)也表明益腎活血法對(duì)于治療MSD和男性不育癥有良好的療效。郭補(bǔ)林等[1]用補(bǔ)腎通絡(luò)方治療男性遲發(fā)性性腺功能減退，患者的勃起功能明顯改善。劉建國等[2]研究表明補(bǔ)腎活血方明顯提高少弱精子癥患者的精子濃度、總數(shù)和前向運(yùn)動(dòng)精子比例。劉廣景等[3]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血法能通過改善生精微環(huán)境來提高不育患者的精液量、精子濃度、活力等，增強(qiáng)其生育力。養(yǎng)精膠囊是金保方教授自擬的經(jīng)驗(yàn)方，是補(bǔ)腎活血的代表方，有補(bǔ)腎壯陽、益髓生精、活血祛瘀、行氣通絡(luò)等功效，作為院內(nèi)制劑已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于改善男性性功能和治療男性不育癥等方面有較好療效。

一、養(yǎng)精膠囊通過改善生殖微循環(huán)提高男性性功能的作用及機(jī)制

MSD包括性欲低下、勃起障礙、高潮障礙、射精障礙等方面。我們的前期臨床觀察表明[4]，養(yǎng)精膠囊能有效激發(fā)性欲、改善勃起功能以及緩解早泄。

（一）提高性欲

近年來，生殖系統(tǒng)局部微循環(huán)對(duì)于男性性功能的重要性逐漸受到關(guān)注，包括睪丸微循環(huán)和附屬性腺微循環(huán)等。睪酮（T）可以通過改善血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)血管舒張以及刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖等多種途徑影響睪丸微循環(huán)[5]。性欲喚起與T水平密切相關(guān)，T缺乏是造成男性性欲低下最主要的原因。養(yǎng)精膠囊能通過多種途徑增加男性體內(nèi)T的合成和分泌[6-8]，從而提高性欲，改善男性性功能。精囊腺的循環(huán)灌注不足也是性欲低下的一個(gè)很重要的原因。

（二）改善和維持勃起功能

勃起功能障礙（ED）包括陰莖難以勃起或勃起不充分和陰莖勃起持續(xù)時(shí)間不足兩方面。陰莖勃起本質(zhì)上是一種神經(jīng)調(diào)控下的血管反應(yīng)。用養(yǎng)精膠囊處理勃起功能異常的大鼠，大鼠的血清T水平上升，勃起潛伏期縮短，勃起次數(shù)增多，進(jìn)一步組織學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠陰莖海綿體內(nèi)血管竇數(shù)目回升，海綿竇及陰莖平滑肌量增多，表明養(yǎng)精膠囊可以通過提高陰莖海綿體的血流灌注，改善海綿體局部微循環(huán)從而改善勃起功能[9]。

一氧化氮-環(huán)磷酸鳥苷（NO-cGMP）通路是調(diào)控陰莖海綿體平滑肌舒張致陰莖勃起的主要信號(hào)通路，一氧化氮合酶（NOS）作為其中關(guān)鍵的限速酶，可促進(jìn)一氧化氮（NO）的生成和釋放來影響陰莖動(dòng)脈的血管平滑肌和海綿體竇平滑肌的松弛過程。內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）是NOS的一種異構(gòu)體，ED的發(fā)生發(fā)展與陰莖海綿體內(nèi)eNOS的表達(dá)受到抑制，從而使NO生成減少有關(guān)。CD34是血管內(nèi)皮標(biāo)記物，是顯示血管內(nèi)皮細(xì)胞間黏附作用的最佳指標(biāo)。高永金等[10]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)精膠囊可以提高老年大鼠的陰莖勃起次數(shù)和勃起率，縮短勃起潛伏期，延長(zhǎng)勃起持續(xù)時(shí)間，用藥后大鼠的海綿體血管明顯充血擴(kuò)張，eNOS表達(dá)增強(qiáng)，CD34表達(dá)升高，微血管密度上升，證實(shí)養(yǎng)精膠囊可通過調(diào)節(jié)海綿體血管平滑肌舒張、促進(jìn)陰莖海綿體血管增生來改善陰莖勃起功能。

細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（Erk）是調(diào)節(jié)eNOS活性的重要因子，有文獻(xiàn)報(bào)道[11]，只有磷酸化的Erk（P-Erk）能參與調(diào)節(jié)勃起功能。用養(yǎng)精膠囊灌胃處理老年SD大鼠，大鼠的陰莖海綿體血管管腔明顯擴(kuò)張，海綿體中eNOS的表達(dá)顯著增強(qiáng)，P-Erk1表達(dá)降低[12]，提示養(yǎng)精膠囊可通過Erk1/eNOS/NO/cGMP信號(hào)通路，調(diào)控eNOS上游Erk1的表達(dá)，影響NO的合成和釋放，促進(jìn)陰莖勃起。

（三）改善射精異常

射精障礙分為延遲射精、逆行射精、不射精等。養(yǎng)精膠囊聯(lián)合小劑量他達(dá)拉非可以有效改善功能性不射精患者的射精情況，可能與養(yǎng)精膠囊能夠促進(jìn)精囊腺的分泌功能有關(guān)[13]。

我們的前期研究發(fā)現(xiàn)，精囊腺的分泌功能和性功能亦有著十分密切的關(guān)系[14]。精囊上皮組織周圍固有層內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，大鼠去勢(shì)后，精囊的毛細(xì)血管血流減慢，血管結(jié)構(gòu)塌陷，上皮組織蛻變萎縮，分泌功能減退[15]，表明精囊腺的分泌功能可通過影響腺體局部的微循環(huán)來調(diào)控性功能。養(yǎng)精膠囊可以促進(jìn)精囊上皮細(xì)胞的增生，提高主細(xì)胞內(nèi)分泌顆粒的數(shù)量和密度分布來增加精囊腺的分泌，增強(qiáng)精囊充盈度，刺激囊壁的神經(jīng)，收縮平滑肌，從而激發(fā)性欲，使陰莖勃起，并引起射精[16]。

性活動(dòng)是一個(gè)復(fù)雜連貫的過程，養(yǎng)精膠囊可以通過促進(jìn)附屬性腺的分泌、增強(qiáng)陰莖海綿體和睪丸的血流灌注以及調(diào)控T的合成釋放，改善局部微循環(huán)，對(duì)治療MSD的各個(gè)環(huán)節(jié)均有良好的療效。

二、養(yǎng)精膠囊通過改善微循環(huán)治療男性不育癥的作用及機(jī)制

男性不育癥的發(fā)生率逐年增加，最常見的原因是精子異常，精子活力差、濃度低、精子DNA碎片率（DFI）高等都會(huì)導(dǎo)致男性不育癥。金保方等[17]用養(yǎng)精膠囊治療弱精子癥患者，治療后患者的精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)量均明顯提高。DAZ基因是最常見的無精子基因，張華俊等[18]的臨床觀察表明，口服養(yǎng)精膠囊后，DAZ缺失的無精子癥患者的血清T水平升高，附屬性腺分泌增強(qiáng)，其中年紀(jì)較輕、睪丸體積較大且血清卵泡刺激素?cái)?shù)值不高的患者中，35.7%在治療后精液常規(guī)或睪丸穿刺可發(fā)現(xiàn)精子。DFI高可導(dǎo)致不育、流產(chǎn)等，金保方等[19]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)精膠囊聯(lián)合鋅硒寶治療可明顯降低不育患者的DFI。

關(guān)于養(yǎng)精膠囊治療精子異常的機(jī)制，我們的早期研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)精膠囊可促進(jìn)T的分泌，調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞增殖與凋亡等。隨著研究的不斷深入，養(yǎng)精膠囊改善睪丸微循環(huán)從而改善局部微環(huán)境促進(jìn)精子發(fā)生的作用逐漸被發(fā)現(xiàn)。

（一）增強(qiáng)血管調(diào)節(jié)因子及其受體的表達(dá)

精子在睪丸生精小管內(nèi)生成，生精小管的高代謝環(huán)境需要睪丸充足的血液灌注。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是促進(jìn)血管生成的關(guān)鍵因子，還可以提高血管的通透性，降低外周血管壓力，影響血流動(dòng)力。VEGFA是VEGF家族最有效的血管生成因子，可通過激活VEGFR1（FLT）和VEGFR2（FLK）來誘導(dǎo)血管生成。NO是一種血管舒張因子，可以通過多種途徑調(diào)節(jié)血睪屏障的開放，還能參與調(diào)節(jié)睪丸微循環(huán)小動(dòng)脈對(duì)溫度依賴性的舒縮運(yùn)動(dòng)，是衡量睪丸局部微循環(huán)的重要指標(biāo)。eNOS作為最常見的NOS之一，對(duì)于調(diào)節(jié)血管張力，維持血管構(gòu)型以及抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖等作用顯著。陳兵[20]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)精膠囊可顯著提高睪丸間質(zhì)（Leydig）細(xì)胞中VEGF及其受體FLT的表達(dá)。鄧偉民[21]研究顯示，養(yǎng)精膠囊處理后，睪丸支持（Sertoli）細(xì)胞中VEGFA及其受體FLT和FLK的含量明顯增加，NO濃度上升，eNOS表達(dá)增加，且均存在劑量依賴性。由此可見，養(yǎng)精膠囊能通過增強(qiáng)血管因子及其受體的表達(dá)，調(diào)節(jié)血管通透性，增加微血管密度，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分化及新生血管的生成，改善睪丸微循環(huán)，為精子生成提供更好的微環(huán)境。

（二）促進(jìn)微血管再生及血睪屏障重筑

血管化也是睪丸微環(huán)境的重要組成部分，CD34是反映睪丸微血管密度的重要指標(biāo)。動(dòng)物研究顯示[22]，用養(yǎng)精膠囊處理后，大鼠睪丸生精細(xì)胞上皮增厚，Leydig細(xì)胞數(shù)量增加，管腔內(nèi)成熟精子數(shù)量增加，CD34蛋白染色增強(qiáng)。體外細(xì)胞系實(shí)驗(yàn)同樣發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)精膠囊能顯著增加Leydig細(xì)胞系MLTC-1細(xì)胞中CD34的表達(dá)[23-24]，表明養(yǎng)精膠囊可通過增強(qiáng)微血管再生功能，促進(jìn)精子生成。

睪丸微循環(huán)參與血睪屏障構(gòu)建，Occludin作為血睪屏障中重要的膜蛋白之一，能影響血睪屏障的通透性。OCLN是緊密連接蛋白，同樣參與構(gòu)成血睪屏障。研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)精膠囊處理后，Sertoli細(xì)胞Occludin含量增加[21]，睪丸組織內(nèi)OCLN的表達(dá)也明顯升高[22]，表明養(yǎng)精膠囊可通過促進(jìn)血睪屏障重筑，這可能有利于改善精子發(fā)生。

（三）提高T合成與分泌

睪丸微血管的分布和數(shù)量隨大鼠月齡增加變化顯著，這種與年齡相關(guān)的變化和雄激素有相似之處[25]。還有研究認(rèn)為，T可以促進(jìn)NO的生成和釋放，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張血管[26]。我們的前期研究表明，養(yǎng)精膠囊可通過多種途徑刺激Leydig細(xì)胞合成和分泌T[6-8]。另外，類固醇快速調(diào)節(jié)蛋白（StAR）可以防止脂質(zhì)在血管壁附著，減少血管內(nèi)皮損傷，加快血管內(nèi)血流速度。養(yǎng)精膠囊能促進(jìn)Leydig細(xì)胞中StAR啟動(dòng)子的活性，上調(diào)Leydig細(xì)胞中StAR的表達(dá)來促進(jìn)T的合成[8]，這或許也是養(yǎng)精膠囊改善睪丸微循環(huán)的機(jī)制之一。

三、小結(jié)

養(yǎng)精膠囊是利用“腎藏精”的中醫(yī)理論，秉承“陰成形，陽化氣”的理念設(shè)計(jì)而成的，由淫羊藿、熟地、黃精、紫河車等11味藥組成。淫羊藿補(bǔ)腎壯陽、益精養(yǎng)氣，熟地補(bǔ)血滋陰、益氣填精，兩者共為君藥；黃精滋腎潤(rùn)肺，益氣補(bǔ)脾，紫河車補(bǔ)腎養(yǎng)血、益氣養(yǎng)精，沙苑子和黃芪補(bǔ)脾益氣、固本生陽，當(dāng)歸活血通絡(luò)，補(bǔ)血養(yǎng)精，共為臣藥；煅牡蠣、荔枝核、水蛭、留行子補(bǔ)腎固精、活血行氣，為佐藥，多藥并用，起補(bǔ)腎活血，養(yǎng)血生精之效。養(yǎng)精膠囊能夠通過改善男性生殖系統(tǒng)微循環(huán)來促進(jìn)男性性功能和提高男性生育力已得到臨床觀察、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)多方面的證實(shí)，但其改善微循環(huán)的機(jī)制，除上述研究外，仍有待進(jìn)一步深入探討和發(fā)現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)精膠囊；微循環(huán)；性功能障礙；不育，男性

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2021.05.019

中圖分類號(hào) R285.1；R698.2；R698.9