兒童肝移植術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)的研究進(jìn)展

施春柳 王麗芳 葉 青 黃丹娜 黃曉波 熊 賓

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院PICU，廣西南寧 530021

自1963年Thomas Starzl完成了全球第一例兒童肝移植至今，經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，目前肝移植已成為兒童終末期肝病治療唯一有效的根治性方法[1]。隨著移植技術(shù)的不斷進(jìn)步，抗排斥藥物、免疫研究的發(fā)展，器官保存方法的改進(jìn)[2]等使肝移植技術(shù)得到迅速發(fā)展。肝移植患兒因年齡小，體重低，相比成人全肝移植而言，存在手術(shù)難度大,術(shù)后護(hù)理困難,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題[3]。因此，多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科的共同努力、通力合作，術(shù)后對(duì)患兒各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和各臟器功能嚴(yán)密、科學(xué)的管理及實(shí)施精心的整體護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。本文就兒童肝移植術(shù)后ICU護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 監(jiān)護(hù)

1.1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

制訂規(guī)范化的基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容及流程，提高護(hù)士提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進(jìn)患兒預(yù)后[4]。每日用氯己定溫水進(jìn)行擦浴兩次，口腔護(hù)理4次，保持口腔、皮膚、尿道和會(huì)陰等的清潔。

1.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

1.2.1 合理的參數(shù)設(shè)置 肝移植術(shù)后患兒入兒科重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）時(shí)一般都需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助通氣。初始呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患兒生理需要進(jìn)行設(shè)置，之后根據(jù)患兒肺部情況、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，一般以最低的吸入氧濃度及呼吸機(jī)參數(shù)維持患兒血氧飽和度（SpO2）在95%以上。術(shù)后患兒因腹脹，功能性殘氣量較小，需給予一定的呼氣末正壓，一般設(shè)定4 cmH2O[5]。在呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患兒呼氣末二氧化碳、SpO2、血?dú)夥治?、肺順?yīng)性、潮氣量、峰壓等變化。

1.2.2 保持呼吸道通暢 對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕，以保證氣道濕化，利于稀釋痰液，防止氣道分泌物的干結(jié),肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。給予定時(shí)翻身、霧化吸入等，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保證呼吸道的通暢。吸痰時(shí)注意觀察患兒生命體征、SpO2、面色等變化，如有呼吸困難等表現(xiàn)立即停止吸痰并及時(shí)給予處理。注意觀察痰液的量、顏色及性狀，必要時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查。

1.2.3 及時(shí)評(píng)估，盡早撤機(jī) 隨時(shí)評(píng)估患兒情況，術(shù)后如患兒神志轉(zhuǎn)清醒,咳嗽反射良好,生命體征平穩(wěn),血?dú)夥治稣＃瑒t及早撤機(jī)。撤機(jī)后，予氧氣吸入，注意觀察患兒吸氧效果、呼吸頻率、血?dú)夥治龅茸兓?，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

1.3 心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

肝移植患兒術(shù)前情況差，手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中大量輸血、輸液，無(wú)肝期和新肝期的灌注損傷等均可引起機(jī)體生物化學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)改變，因而術(shù)后對(duì)心血管系統(tǒng)特別是對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)十分重要[7]。肝移植成功需要血壓維持在90～100 mmHg[5]，需要保證足夠的循環(huán)血量或血管活性藥物以維持血壓。術(shù)后數(shù)小時(shí)發(fā)生低血壓較為常見(jiàn)。因此，患兒術(shù)后入PICU后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心臟功能和外周血管阻力等監(jiān)測(cè)。隨時(shí)根據(jù)患兒情況做出準(zhǔn)確的判斷，采取合理的治療措施。如因補(bǔ)液不足，引流量過(guò)多，出血等造成血容量過(guò)低，則需要補(bǔ)液或適當(dāng)輸注血制品等以補(bǔ)充血容量；如因心肌抑制引起心臟功能不全，則需給予血管活性藥物如多巴胺、腎上腺素等以增強(qiáng)心肌收縮力，從而提高心輸出量。隨著鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜撤離，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物的使用，血壓升高較常見(jiàn)[8]。因此，在治療護(hù)理過(guò)程中，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心臟功能及動(dòng)脈血壓等變化。

1.4 腎功能監(jiān)護(hù)

腎功能不良是肝移植術(shù)后病死率增高的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)[9]。因此，腎功能保護(hù)是肝移植成功的重要措施之一。因移植術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)變化及免疫抑制劑使用等可能造成移植術(shù)后患兒出現(xiàn)急性腎功能障礙。應(yīng)給予密切觀察并記錄每小時(shí)出入液量，保證進(jìn)出液體平衡，定時(shí)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，血尿素氮及肌酐的變化，保持尿量1～2 ml/（kg·h）[5]。如果尿量減少，則評(píng)估患兒循環(huán)情況，各引流管的引流量是否增多，如血壓低，四肢肢端涼，血液灌注差，為循環(huán)血容量減低需補(bǔ)液糾正低血容量。如血壓正常，血液灌注良好，而尿量減少，則遵醫(yī)囑予利尿，限制液體入量等處理。對(duì)靜脈利尿劑無(wú)反應(yīng)的容量過(guò)負(fù)荷、尿毒癥、酸中毒、高鉀血癥等[10]，需給予血管活性藥物以維持足夠的心輸出量以保證肝臟和腎臟的血液灌注。注意防止并警惕引起腎功能損害的各種因素。

1.5 凝血功能監(jiān)護(hù)

出血是肝移植術(shù)后死亡的主要原因[11]。受移植術(shù)前肝功能差，血液呈低凝狀態(tài)，手術(shù)大量出血消耗凝血因子及肝素化的影響，加重患兒凝血功能障礙[12]，易引起術(shù)后腹腔滲血或出血。而肝臟合成凝血因子功能于術(shù)后第1天即恢復(fù)[7]，但術(shù)后2周左右抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S才恢復(fù)到正常水平[13]，手術(shù)、麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，免疫抑制劑的使用等因素都易導(dǎo)致術(shù)后高凝反應(yīng)，故肝移植術(shù)后48 h內(nèi)易發(fā)生出血現(xiàn)象。而術(shù)后48 h之后的幾天易發(fā)生血管內(nèi)血栓形成的并發(fā)癥[14-15]。因此，術(shù)后常規(guī)每天檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)和血紅蛋白變化等，密切觀察創(chuàng)面有無(wú)滲血、出血傾向及全身皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑等。每小時(shí)觀察并記錄腹腔各引流管引流液量、顏色、性質(zhì)。每天予以床旁超聲檢查評(píng)估移植肝臟血管血流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)肝血管內(nèi)血栓形成。常規(guī)靜脈滴注肝素鈉等抗凝藥物治療，減少肝血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，每天監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)每3小時(shí)一次，嚴(yán)格根據(jù)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血活酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）等檢驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整肝素鈉的用量?；純荷w征平穩(wěn)取半臥位，每2小時(shí)翻身一次，輕輕按摩四肢，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。

1.6 胃腸道功能監(jiān)護(hù)

由于麻醉，手術(shù)打擊，鎮(zhèn)靜劑的使用及臥床等因素，造成胃腸道功能恢復(fù)較慢，以及手術(shù)時(shí)行膽腸吻合，有可能發(fā)生腸粘連，糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用易引發(fā)應(yīng)激性潰瘍等，患兒易發(fā)生腹脹、消化道出血、腸梗阻等[16]。因此，術(shù)后常規(guī)給予禁食，持續(xù)胃腸減壓，定時(shí)抽吸胃管及開(kāi)塞露灌腸軟化糞便，腹部按摩等，以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便，有利于患兒胃腸道功能的恢復(fù)[17]。減壓時(shí)負(fù)壓不宜過(guò)大，以免損傷胃黏膜。禁食期間，注意補(bǔ)充足夠的靜脈營(yíng)養(yǎng)。每班測(cè)量并記錄腹圍，注意觀察胃腸減壓液的量、顏色、性質(zhì)等，當(dāng)胃腸減壓液由草綠色變成清亮，腹脹減輕，肛門有排氣排便，說(shuō)明胃腸功能恢復(fù)，則停止胃腸減壓，及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予進(jìn)食高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，以后根據(jù)患兒情況及時(shí)調(diào)整飲食性質(zhì)。

1.7 移植肝臟功能監(jiān)護(hù)

在移植手術(shù)過(guò)程中移植肝臟經(jīng)歷了冷熱缺血、再灌注損傷的打擊[18]，易發(fā)生原發(fā)性移植物無(wú)功能，是早期移植肝功能衰竭的首要原因[11]。因此，術(shù)后早期需密切監(jiān)測(cè)及評(píng)估移植肝臟功能，評(píng)估指標(biāo)包括臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和影像學(xué)資料等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察患兒的神志、生命體征、尿量等變化。術(shù)后前三天，每日予行床旁超聲多普勒檢查評(píng)估移植肝臟各動(dòng)、靜脈的血流情況。抽血檢查肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，以便及時(shí)采取各項(xiàng)補(bǔ)救措施。肝移植術(shù)后患兒一般留有多條引流管，因此，術(shù)后轉(zhuǎn)入PICU時(shí)，應(yīng)與手術(shù)室護(hù)士確認(rèn)各引流管的位置和名稱，并做好標(biāo)識(shí)，妥善固定。不定時(shí)擠壓引流管，保證各引流管通暢，防止管道脫落、扭曲及打折等。密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀。若引流管持續(xù)引出鮮紅色液體，伴有血壓下降，則考慮有活動(dòng)性出血或血管吻合口瘺，須立即報(bào)告醫(yī)生，給予緊急處理[19]。術(shù)后供肝功能良好的指標(biāo)為膽囊引流管引出金黃色膽汁，患兒的糞便顏色由白陶土色逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色，凝血功能穩(wěn)定和改善[9]。

1.8 合理的液體管理

對(duì)于肝移植患兒，如果丟失10%～15%的內(nèi)臟血管容量則內(nèi)臟血管灌注明顯減少[20]，為保證移植肝臟的血管灌注，應(yīng)合理安排輸液速度及種類，初始給予60%～80%的液體維持量，密切監(jiān)測(cè)并記錄每小時(shí)出入量、血壓、中心靜脈壓，保持尿量＞1～2ml/（kg·h）及中心靜脈壓8 cmH2O左右。注意觀察引流液量，如引流液流出過(guò)多，則及時(shí)補(bǔ)充丟失的液體量。在補(bǔ)液的過(guò)程中，還應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。

1.9 應(yīng)用免疫抑制劑的護(hù)理

移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑是抗排斥反應(yīng)治療的重要手段，需終身服用。在服用過(guò)程中可能出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，如肝、腎毒性及感染等。因此，嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)范、合理用藥，嚴(yán)格雙人核對(duì)藥物，保證藥物濃度、劑量及用藥時(shí)間準(zhǔn)確，用藥后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度及不良反應(yīng)。如他克莫司（FK506）屬脂溶性藥物，進(jìn)食脂肪餐后給藥，其生物利用率會(huì)下降[21]。因此，嚴(yán)格要求空腹且定時(shí)服用，服藥前2 h及服藥后1 h不宜再服用其他藥品或食物，以免影響藥物的吸收；如患兒存在嘔吐、腹瀉等情況會(huì)對(duì)藥物吸收產(chǎn)生影響，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理，如有需要遵醫(yī)囑適當(dāng)增加藥物劑量。

1.10 預(yù)防感染

肝移植術(shù)后大劑量激素和免疫抑制藥物的應(yīng)用造成患兒機(jī)體抵抗力降低，使細(xì)菌、真菌等各種感染機(jī)會(huì)增加。感染是肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是引起移植物功能不全，功能喪失，甚至患者死亡的主要原因[22-23]。大部分感染與手術(shù)或術(shù)后腹腔內(nèi)并發(fā)癥有關(guān)[8]。因此術(shù)后將患兒置層流室，實(shí)施嚴(yán)格的保護(hù)性隔離措施，床上所有衣物均應(yīng)高溫消毒，每日對(duì)地面、物品濕式擦拭兩次。限制入室人數(shù)，室內(nèi)配備各種專用的治療、護(hù)理用物及監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備和藥物。每日給予氯己定溫水進(jìn)行擦浴兩次，口腔護(hù)理4次，保持口腔、尿道和會(huì)陰、皮膚等的清潔護(hù)理。細(xì)菌是術(shù)后第一周感染最常見(jiàn)的病原菌約占78%[24]，遵醫(yī)囑合理使用抗生素及定期、正確地采集血、尿、膽汁和腹腔引流液等做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素種類及用量。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。盡量減少各種侵襲性操作，保持各種引流管通暢并每日評(píng)估留置各種導(dǎo)管和引流管的必要性，如患兒病情允許，盡早拔除各種導(dǎo)管和引流管。

1.11 預(yù)防并發(fā)癥

兒童肝移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括血管、膽道、感染、排斥及原發(fā)性移植物無(wú)功能等[25]。血管并發(fā)癥是兒童肝移植術(shù)后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響手術(shù)的成功率，有研究表明，兒童肝移植肝動(dòng)脈血栓的發(fā)病率為5%～9%，門靜脈血栓的發(fā)病率為8%～33%[26-30]。因此，術(shù)后常規(guī)每日行床旁超聲監(jiān)測(cè)評(píng)估移植肝臟血流情況，必要時(shí)行CT檢查協(xié)助診斷，并常規(guī)使用肝素鈉全身抗凝治療，每天監(jiān)測(cè)凝血功能情況，根據(jù)凝血功能情況動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素鈉用量。肺部感染是嬰幼兒移植術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是術(shù)后早期死亡的主要危險(xiǎn)因素[31-32]。應(yīng)積極預(yù)防和處理肺部感染，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素，每天評(píng)估呼吸功能恢復(fù)情況，盡早給予撤離呼吸機(jī)，定時(shí)翻身、拍背、吸痰等處理。還應(yīng)對(duì)肝移植術(shù)后各種導(dǎo)管細(xì)致觀察，科學(xué)管理及詳細(xì)記錄，為治療、護(hù)理提供可靠依據(jù)，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高肝移植的成功率和患兒生存率都有重要意義[19]。

2 展望

我國(guó)兒童肝移植面臨較多問(wèn)題，如供肝來(lái)源匱乏，患兒家庭對(duì)終末期肝病缺乏認(rèn)識(shí)，缺乏專業(yè)的兒童肝移植團(tuán)隊(duì)，患兒家庭因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療等。隨著移植技術(shù)、抗排斥藥物及免疫研究的不斷發(fā)展，肝移植已經(jīng)成為解決終末期兒童肝病的重要手段，需多學(xué)科有效溝通和通力合作，甚至還需要政府和社會(huì)的支持。一些新技術(shù)的出現(xiàn)如劈離式肝移植、活體肝移植等擴(kuò)大了供肝來(lái)源；近年來(lái)國(guó)家大力宣傳推動(dòng)公民逝世后器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）政策的實(shí)施，兒童器官捐獻(xiàn)逐年增加；我院還通過(guò)設(shè)立兒童肝移植專項(xiàng)救助基金，救助了許多終末期肝病患兒。不斷提高移植技術(shù)水平，多學(xué)科綜合管理，以及移植術(shù)后對(duì)患兒實(shí)施嚴(yán)密、科學(xué)、先進(jìn)的監(jiān)測(cè)治療技術(shù)和細(xì)致的護(hù)理，是保證肝移植術(shù)成功，改善患兒預(yù)后，提高患兒的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的重要措施。相信未來(lái)兒童肝移植能得到更加廣泛的開(kāi)展，患兒的生存率更高，術(shù)后生活質(zhì)量更高。