肝硬化CT診斷技術(shù)及發(fā)展研究

郭化明

（江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，江西 上饒 334000）

肝硬化是常見的慢性進(jìn)行性肝病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國20%以上的人群受肝病困擾，近年來我國肝硬化患者數(shù)量明顯增長(zhǎng)。在我國，慢性乙型肝炎病毒感染是肝硬化最為常見的病因，在70%以上，其他原因包括酒精性肝病、藥物性肝損傷等[1]。肝硬化診斷需要結(jié)合患者的癥狀以及各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷，甚至一些非典型病例需要通過肝組織活檢才可以確診。雖然肝組織活檢是診斷肝硬化“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬于有創(chuàng)檢查方式，不容易被患者接受。CT作為無創(chuàng)檢查方式之一，近年來CT診斷技術(shù)得到了較快發(fā)展，肝硬化檢出率也不斷提高，本文對(duì)肝硬化CT診斷特征及發(fā)展進(jìn)行了綜述。

1 肝硬化CT特征

肝硬化是肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果肝硬化患者病情未能得到有效的控制，有較高的幾率進(jìn)展為肝癌，尤其是慢性乙型肝炎病毒感染的患者，準(zhǔn)確診斷肝硬化是科學(xué)治療、降低肝癌發(fā)病率的重點(diǎn)。

肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞水腫的情況，且因?yàn)橹窘櫩沙霈F(xiàn)肝臟增大特征，中晚期肝纖維組織增生可導(dǎo)致其肝臟體積縮小，其中以肝右葉縮小最為常見，通過CT進(jìn)行掃描還可見各葉比例失調(diào)的情況，同時(shí)其肝內(nèi)密度尚均勻或異常，再生結(jié)節(jié)一般呈等密度，部分患者掃描還可見脾周迂曲靜脈影、半月狀低密度水樣影的情況。靜脈注射造影的時(shí)候，可見患者尾狀葉出現(xiàn)明顯增強(qiáng)，并且表現(xiàn)出邊緣模糊的特征。此外，吸血性肝硬化患者CT掃描可見肝左葉與尾狀葉增大，肝右葉枯萎，肝裂增寬[2]。

2 肝硬化CT診斷技術(shù)及發(fā)展

2.1 CT平掃與增強(qiáng)掃描

肝病患者進(jìn)展為肝硬化是需要一定時(shí)間的，應(yīng)用CT平掃與增強(qiáng)掃描可以實(shí)施評(píng)估患者肝纖維化程度以及進(jìn)展為肝硬化的可能性，也有利于肝硬化的早期診斷與治療，對(duì)于控制患者的病情及改善其預(yù)后具有重要作用。CT擁有較強(qiáng)的軟組織分辨能力，其可以清楚地觀察到患者肝臟形態(tài)、肝葉情況、肝裂是否增寬以及周圍血管情況等。但CT平掃對(duì)于一些非典型的肝硬化可能存在漏診與誤診的情況，特別是形態(tài)學(xué)改變不明顯的患者漏診率較高，這就需要對(duì)患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描以提高檢出率，保證及早診斷和治療。沈玉軍在研究中，對(duì)不同分級(jí)的肝硬化患者采用CT行增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)，不同肝功能分級(jí)患者門靜脈期各葉肝實(shí)質(zhì)內(nèi)碘含量有明顯的不同，以肝右葉碘含量為例，其中Child C級(jí)患者該部位碘含量最高，而Child A級(jí)患者該部位碘含量最少，通過增強(qiáng)掃描有利于醫(yī)生掌握肝硬化患者病情進(jìn)展情況，從而進(jìn)行針對(duì)性的治療[3]。在對(duì)肝硬化患者進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描時(shí)，可以使用自動(dòng)追蹤觸發(fā)掃描技術(shù)進(jìn)行追蹤，在觸發(fā)閾值后延時(shí)12～18秒進(jìn)行掃描可以獲得更優(yōu)質(zhì)的動(dòng)脈期圖像，提高檢出率[4]。

2.2 CT灌注成像

隨著CT診斷技術(shù)的發(fā)展，CT灌注成像技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于肝臟疾病診斷中，并取得了良好的效果。與普通CT掃描不同，CT灌注成像可以將肝臟灌注情況直觀呈現(xiàn)出來，可以幫助醫(yī)生實(shí)時(shí)了解患者肝臟微循環(huán)，并據(jù)此判斷患者的病理狀態(tài)，從而有針對(duì)性地制定治療方案。不過需要注意的是，CT灌注成像需要在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，醫(yī)生在檢查前需要指導(dǎo)患者正確呼吸的方式，針對(duì)無法按照要求進(jìn)行呼吸的被檢查人員，護(hù)理人員可以使用腹帶協(xié)助完成檢查，從而能夠獲取最佳質(zhì)量的圖像。

在對(duì)不同分級(jí)肝硬化患者行CT灌注成像檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝硬化程度的加重會(huì)使得肝臟的灌注參數(shù)降低明顯。在周艷玲等人的研究中，Child A組患者血流量、血容量、平均通過時(shí)間分別為 (165.89±11.69)ml?min-1?ml-1、(29.08±2.48)ml/g、(7.95±2.36)s， 而 Child C 組 患 者 血 流量、血容量、平均通過時(shí)間分別為(111.04±15.64)ml?min-1?ml-1、(12.87±2.10)ml/g、(6.29±1.22)s，可見 CT 灌注成像可以幫助醫(yī)生更精確地判斷肝硬化程度，也驗(yàn)證了上文的觀點(diǎn)。

肝硬化肝臟結(jié)節(jié)與肝癌的發(fā)生，兩者間有著密切的聯(lián)系，包括肝硬化結(jié)節(jié)、癌性結(jié)節(jié)等，目前臨床已經(jīng)將CT灌注成像應(yīng)用于良惡性肝臟結(jié)節(jié)診斷中，而且效果突出。廖忠劍等人在研究中對(duì)45例肝臟結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行了增強(qiáng)CT掃描與CT灌注成像掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的檢出率分別為92.0%，CT灌注成像檢出率為100.0%；同時(shí)肝硬化結(jié)節(jié)的血流量等灌注參數(shù)也低于惡性病灶的血流灌注參數(shù)，但二者血管表面滲透面積無明顯差異[5]。從這一結(jié)果來看，CT灌注成像在肝硬化結(jié)節(jié)診斷中有較高的診斷符合率，對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷有著重要的參考價(jià)值。

門脈高壓是肝硬化患者中常見的一種并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡和肝移植的主要原因。門脈高壓是肝血管阻力增加的產(chǎn)物，其包括內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變和功能改變，門脈流入增加是內(nèi)臟血管擴(kuò)張和高動(dòng)力循環(huán)的結(jié)果。門靜脈高壓癥的診斷具有重要的預(yù)后和臨床意義。特別是對(duì)門脈高壓癥患者進(jìn)行靜脈曲張篩查，可有效降低靜脈曲張出血的發(fā)病率和死亡率。肝靜脈壓梯度仍然是測(cè)量門靜脈壓的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方式是有創(chuàng)的，患者的接受度普遍較低。近年來，一些非侵入性檢查顯示了良好的肝組織學(xué)相關(guān)性，在鑒別門靜脈高壓和大靜脈曲張患者方面也顯示出了優(yōu)勢(shì)，患者的接受度也比較高。在對(duì)肝硬化患者進(jìn)行CT灌注成像檢查時(shí)，伴有腹水、出血癥狀患者檢查可見門靜脈灌注量降低，肝動(dòng)脈灌注參數(shù)會(huì)出現(xiàn)上升的情況。國內(nèi)有學(xué)者將CT灌注成像技術(shù)運(yùn)用于肝硬化門脈高壓患者上消化道出血評(píng)估中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈灌注量、肝臟總灌注量有所下降，伴有上消化道出血患者這些灌注參數(shù)變化更大，多因素分析結(jié)果顯示，血管截面數(shù)量等與上消化道出血發(fā)生有著密切的聯(lián)系，因此認(rèn)為CT肝臟灌注對(duì)門脈高壓上消化道出血有較好的預(yù)測(cè)作用[6]。

2.3 能譜CT技術(shù)

能譜CT是一種新型的CT診斷技術(shù)，可以提供比常規(guī)CT掃描更多的信息，可以持續(xù)生成101幅單能量圖像，經(jīng)過數(shù)學(xué)解析后獲得不同范圍的單能量圖像，不僅可以獲得高清晰度的圖像，還可以降低掃描劑量，可以提供多參數(shù)成像。肝臟血供豐富，傳統(tǒng)CT掃描有時(shí)難以鑒別肝血管與肝實(shí)質(zhì)的差異，而能譜CT則可以較好地解決這一問題。辛磊等人在肝動(dòng)脈成像中應(yīng)用了CT能譜掃描以及低濃度對(duì)比劑，研究發(fā)現(xiàn)能譜掃描（GSI-48掃描序列）組患者掃描劑量明顯降低，DLP降低約54%，因此認(rèn)為使用能譜掃描技術(shù)重建CNR肝動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量?jī)?yōu)于常規(guī)掃描，平均輻射量明顯下降[7]。

許多肝硬化患者可有腹腔積液，但肝癌患者也容易出現(xiàn)腹腔積液，常規(guī)CT檢查有時(shí)難以鑒別，因此可將能譜CT用于肝硬化性腹腔積液診斷中。在孫澤媛、宋娟等人的研究中，對(duì)肝硬化腹腔積液與癌性腹腔積液患者進(jìn)行能譜CT掃描檢查，研究發(fā)現(xiàn)肝硬化性腹腔積液患者混合能量CT值為（8.90±3.89），低于癌性腹腔積液患者的（18.43±6.93），80keV單能量圖像CT值為（3.42±2.97），低于癌性腹腔積液患者的（10.81±5.81），有效原子序數(shù)為（7.61±0.13），高于癌性腹腔積液的（7.47±0.08）[8]。由此可見，能譜CT可為肝硬化性腹腔積液的診斷提供依據(jù)，便于醫(yī)生實(shí)施針對(duì)性治療以控制肝硬化進(jìn)展。以往診斷肝硬化以及肝硬化性腹腔積液時(shí)采用超聲檢查容易受到組織增生、肥胖等因素的影響，也無法進(jìn)行定量分析，所以容易出現(xiàn)誤診的情況，而從上述研究可知能譜CT診斷肝硬化及肝硬化性腹腔積液有較高的準(zhǔn)確率。

能譜CT在肝硬化良惡性結(jié)節(jié)診斷中也顯示出了較好的優(yōu)勢(shì)。陳艷對(duì)肝硬化增生結(jié)節(jié)與小肝癌的患者分別采用了能譜CT與超聲掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能譜CT增強(qiáng)對(duì)增生節(jié)及小肝癌的檢查率有差異，能譜CT增強(qiáng)對(duì)增生結(jié)節(jié)檢出率為82.1%，超聲對(duì)增生結(jié)節(jié)檢出率為70.0%，增生性結(jié)節(jié)能譜CT增強(qiáng)掃描可見早期不明顯強(qiáng)化或強(qiáng)化不均勻，靜脈期結(jié)節(jié)強(qiáng)化呈現(xiàn)典型“快進(jìn)慢出”特點(diǎn)[9]。

3 結(jié)語

肝硬化是一種肝臟彌漫性損害，在我國有較高的發(fā)病率，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)凝血功能紊亂、門脈高壓等疾病，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡，危害很大。因此，必須要準(zhǔn)確診斷肝硬化及其并發(fā)癥，才能夠進(jìn)一步改善其預(yù)后，對(duì)于提高患者生存質(zhì)量具有重要的作用。CT作為最為常見的檢查方式，中晚期肝纖維組織增生可導(dǎo)致肝臟體積縮小，CT檢查可見各葉比例失調(diào)、肝臟增大等征象。CT平掃與增強(qiáng)掃描、CT灌注成像以及能譜CT的應(yīng)用使肝硬化診斷率不斷提高，前景可觀，為廣大肝病患者帶來了福音。