基于一體化藥房探索社區(qū)醫(yī)院合理用藥模式

金 蕾,楊耀芳,陳家儀

(1 上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科，上海 201102；2 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院藥劑科，上海 200240)

上海市古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一個(gè)新型標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。新改建的一體化藥房是以門(mén)診配藥的智能化、靜脈配置的便捷化、病區(qū)擺藥的自動(dòng)化構(gòu)建的“三合一”模式智能工作平臺(tái)?；凇半娮咏】禉n案應(yīng)用水平六級(jí)B等社區(qū)服務(wù)中心”,構(gòu)建了基于知識(shí)庫(kù)的智能化平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“信息認(rèn)證平臺(tái)”)，將新醫(yī)改政策下社區(qū)用藥特點(diǎn)嵌入的知識(shí)庫(kù)模塊作為一體化藥房的核心，以期為患者提供個(gè)性化的用藥指導(dǎo)服務(wù)創(chuàng)造可能。

1 一體化藥房工作平臺(tái)

1.1 “三合一”模式及引進(jìn)智能設(shè)備

“三合一”模式是將原分布在不同樓層的住院藥房、靜脈配置發(fā)藥搬遷至1樓，與擴(kuò)建后門(mén)診藥房融合，在2～3樓層之間打通并安裝智能輸送系統(tǒng)，新引進(jìn)YS-CS-HD-4全自動(dòng)整盒發(fā)藥機(jī)、YS-CS-260FDS全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)及STATHR-2400-01/03溫濕度監(jiān)控報(bào)警系統(tǒng)。本研究的“三合一”模式，可最大程度地利用藥房的占地面積和空間利用率。

1.1.1門(mén)診配藥的智能化

患者繳費(fèi)后,處方信息隨即傳送至自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，此時(shí)發(fā)藥機(jī)會(huì)智能判斷，實(shí)時(shí)調(diào)配?；颊呷∷帟r(shí)，藥師在核對(duì)患者信息的同時(shí)智能藥框指示燈會(huì)亮起，指引藥師迅速取到某患者的藥品，避免“張冠李戴”，提高了發(fā)藥的速度和正確度。當(dāng)藥品減少時(shí)，藥師操作發(fā)藥機(jī)的補(bǔ)藥界面，可根據(jù)顯示的補(bǔ)充量，隨時(shí)掃描藥盒條形碼加入藥品，加藥速度可達(dá)4000盒/h，確保藥品及時(shí)發(fā)放到位，準(zhǔn)確無(wú)誤。自動(dòng)進(jìn)行藥品盤(pán)點(diǎn)是發(fā)藥機(jī)具有的智能功能，能做到機(jī)器內(nèi)藥品30 min全覆蓋完成盤(pán)點(diǎn)。

1.1.2病區(qū)擺藥的自動(dòng)化

藥師審核醫(yī)囑后確認(rèn)發(fā)藥，擺藥機(jī)接受信息并進(jìn)行智能處理,分為全自動(dòng)擺藥(機(jī)器可加入的藥品品規(guī))、半自動(dòng)擺藥(人工+自動(dòng))和提供外擺清單。根據(jù)外擺清單，如麝香保心丸顆粒太小(藥品形狀特異)、百蕊片易潮解，藥師手工擺藥后放入機(jī)器，機(jī)器按照醫(yī)囑智能合并完成單劑量包裝，經(jīng)由輸送機(jī)直送3樓病區(qū)。

1.1.3靜脈配置的便捷化

患者繳費(fèi)后的處方信息立即傳至門(mén)診藥房配置窗口，藥師核對(duì)并打印注射用藥標(biāo)簽后，提供座位號(hào)。患者憑座位號(hào)打印條，到2樓輸液室的指定座位等候。此時(shí)，提升機(jī)快速將該患者的輸液用藥送至2樓靜脈配置室，由護(hù)士沖配。本中心所在社區(qū)的高齡老年患者較多，且有些患者行動(dòng)不便，此方式避免了患者因行動(dòng)不便攜帶藥品上下樓發(fā)生未知意外的安全隱患。利用智能輸送能讓機(jī)器與信息“多跑路”，為患者減負(fù)。本中心2019和2020年輸液患者分別為11 612和8911人次。其中，60歲以上老年患者8724和6580人次(占比75.13%和73.84%)；80歲以上老年患者1972和1366人次(占比16.98%和15.33%)。分析輸液人次下降的原因，可能與2019年《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》[1](以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保目錄”)為將醫(yī)保目錄落到實(shí)處，對(duì)醫(yī)保目錄中某些注射用藥進(jìn)行了限制、藥師將相關(guān)內(nèi)容嵌入知識(shí)庫(kù)、在線(xiàn)提示醫(yī)生減少不必要的注射用藥有關(guān)。

1.2 信息化技術(shù)與智能化功能

1.2.1工作模式與工作效率

本中心將計(jì)算機(jī)的智能化技術(shù)嵌入發(fā)藥機(jī)和擺藥機(jī)后，用智能設(shè)備替代人工配發(fā)藥。發(fā)藥機(jī)內(nèi)存678根軌道，可容納5600盒藥品，大大縮減了藥師調(diào)配處方的時(shí)間、勞動(dòng)強(qiáng)度及藥品盤(pán)點(diǎn)所耗時(shí)間。由于患者取藥時(shí)間縮短，也解決了排長(zhǎng)隊(duì)等候的情況。改進(jìn)前調(diào)劑1張?zhí)幏叫?0 s，改進(jìn)后只需25 s(調(diào)劑效率提高了37.5%)；患者等待時(shí)間由原來(lái)的200 s減少到30 s(耗時(shí)減少85%)；盤(pán)點(diǎn)所耗時(shí)間也由180 min縮減到90 min(速度加快50%)。

1.2.2清潔度與正確度

使用擺藥機(jī)后，實(shí)現(xiàn)了包裝密封，可避免藥師、護(hù)士接觸藥品，也避免了藥品暴露于空氣及運(yùn)送、存放中的二次污染。手工擺藥的片劑、膠囊劑一旦除去外包裝，僅憑外觀(guān)難以辨別。擺藥機(jī)的藥盒是按藥品規(guī)格和形狀量身定做，當(dāng)加藥錯(cuò)誤時(shí)，擺藥機(jī)會(huì)智能拒絕，從而減少差錯(cuò)率。單劑量透明包裝及清晰的標(biāo)簽信息一目了然，加快了護(hù)士核對(duì)效率。

1.2.3智能替代體能

智能輸送機(jī)鑲嵌在棕色透明框架內(nèi)，分別矗立在1樓藥房的大輸送機(jī)能為住院患者批量輸送單劑量片劑與針劑至3樓，又能批量回收3樓空藥箱及2樓的空藥框至1樓。小提升機(jī)循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)僅為門(mén)診患者輸送大輸液(如0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液等)或注射劑(如注射用頭孢呋辛鈉等)，實(shí)時(shí)發(fā)送直達(dá)2樓配置中心。只有機(jī)器在“忙碌”，患者可輕裝至2樓。

2 專(zhuān)業(yè)化藥學(xué)服務(wù)技能平臺(tái)

2.1 說(shuō)明書(shū)信息體系

2.1.1藥品明細(xì)庫(kù)

基于信息認(rèn)證平臺(tái)嵌入藥品明細(xì)維護(hù)界面：① 基本信息：藥品、劑型、規(guī)格等。② 產(chǎn)地信息：說(shuō)明書(shū)核準(zhǔn)、修改日期、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、有效期限等。

2.1.2說(shuō)明書(shū)電子化

① 逐張收集：藥師收集匯總各廠(chǎng)家不同規(guī)格說(shuō)明書(shū)。② 逐頁(yè)掃描：掃描紙質(zhì)版說(shuō)明書(shū)，從首頁(yè)的核準(zhǔn)日期到末頁(yè)的企業(yè)名稱(chēng)，將記載的文字版轉(zhuǎn)為電子版。③ 逐字核對(duì)：借助漢王軟件將電子版文字與原版說(shuō)明書(shū)比對(duì)，逐字核對(duì)并修改，保證全文內(nèi)容的正確性，作為可編輯的文字存檔備用。

2.2 知識(shí)庫(kù)信息體系

2.2.1零庫(kù)、知庫(kù)與智庫(kù)

① 基于信息認(rèn)證平臺(tái)嵌入知識(shí)庫(kù)維護(hù)界面(規(guī)則、知識(shí)、字典數(shù)據(jù))及上傳藥品說(shuō)明書(shū)界面是軟件框架空白庫(kù)，即“零庫(kù)”。② 藥師從每一張說(shuō)明書(shū)中提煉與“零庫(kù)”中各項(xiàng)目重要知識(shí)點(diǎn)相匹配，逐一填空，充實(shí)內(nèi)容，成為知識(shí)庫(kù)，即“知庫(kù)”。③ 依托平臺(tái)嵌入的用藥知識(shí)庫(kù)，對(duì)醫(yī)生用藥起到事先限制和指導(dǎo)作用，可自動(dòng)進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，形成了一套智能化的個(gè)性用藥監(jiān)管體系，即“智庫(kù)”。

2.2.2梳理、提煉與維護(hù)

藥師閱讀并逐段梳理說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容，遵循各項(xiàng)維護(hù)規(guī)則，如有字?jǐn)?shù)限制，需提煉說(shuō)明書(shū)的主要數(shù)據(jù)，在規(guī)則數(shù)據(jù)欄目分別對(duì)適應(yīng)癥、劑量、頻次、途徑，老年、兒童、哺乳期、妊娠期特殊人群用藥，配伍、禁忌、重復(fù)用藥、相互作用、不良反應(yīng)審查進(jìn)行維護(hù)，構(gòu)成精煉重要信息的個(gè)性化知識(shí)庫(kù)。

3 構(gòu)建知識(shí)庫(kù)用藥服務(wù)平臺(tái)

3.1 個(gè)體化服務(wù)及用藥指導(dǎo)

信息技術(shù)的發(fā)展，促使個(gè)體化模式出現(xiàn)。個(gè)體化的獨(dú)特之處是針對(duì)不同個(gè)體提供需求和服務(wù)。本中心個(gè)體化用藥指導(dǎo)是依托認(rèn)證信息平臺(tái)，利用實(shí)用型智庫(kù)嵌入本土化知識(shí)庫(kù)的用藥模塊。當(dāng)醫(yī)生在線(xiàn)用藥時(shí)，能對(duì)醫(yī)生實(shí)時(shí)智能化監(jiān)測(cè)，促使醫(yī)生給予規(guī)范性、個(gè)體化的治療處方，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供個(gè)體化用藥指導(dǎo)。

3.2 個(gè)體化攔截信息服務(wù)

3.2.1禁忌與禁用

說(shuō)明書(shū)禁忌即絕對(duì)禁止，是指某個(gè)藥品因產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，或?qū)δ骋活?lèi)患者或某一些病癥具有風(fēng)險(xiǎn)。例如，痛血康膠囊(福建匯天生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10940010，規(guī)格0.1 g)是含草烏的活血通絡(luò)劑，草烏的主要鎮(zhèn)痛活性成份為烏頭類(lèi)生物堿，有文獻(xiàn)報(bào)道[2]烏頭類(lèi)生物堿總含量應(yīng)控制在0.59%以?xún)?nèi)，查閱該藥品禁忌項(xiàng)示:心、肝、腎功能有嚴(yán)重?fù)p傷者，不可內(nèi)服。藥師檢索“心功能”[信息認(rèn)證平臺(tái)已嵌入國(guó)際疾病分類(lèi)(international classification of diseases,ICD)第10版的各種疾病名稱(chēng)]獲得“慢性左心功能不全[I50.103]、急性心功能衰竭[I50.903]”等信息并一一勾選。信息系統(tǒng)會(huì)結(jié)合醫(yī)生給予的病情診斷與ICD-10關(guān)聯(lián)，進(jìn)行智能判斷。根據(jù)阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格100 mg)的禁忌與藥物相互作用項(xiàng)內(nèi)容，提取禁用警示語(yǔ)：阿司匹林增加甲氨蝶呤(劑量為15 mg/周)的血液毒性(水楊酸競(jìng)爭(zhēng)與血漿蛋白結(jié)合，減少甲氨蝶呤的腎清除)及各種毒性[3]。查閱泮托拉唑鈉腸溶膠囊[湖北唯森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090075，規(guī)格20 mg(以C16H15F2N3O4S計(jì))]說(shuō)明書(shū)禁忌，孕婦及哺乳期婦女用藥項(xiàng)：妊娠3個(gè)月內(nèi)、哺乳期婦女禁用；兒童用藥項(xiàng):禁用于嬰幼兒。

3.2.2限用與限量

用法用量是說(shuō)明書(shū)的核心內(nèi)容，根據(jù)途徑、頻次、劑量等，建立每個(gè)藥品用法用量信息數(shù)據(jù)庫(kù)：① 限用量：泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg/d。② 限途徑：精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液[Lilly France，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170018，規(guī)格3 ml∶300單位(筆芯)]，限注射部位(如臀、腹部、上臂、大腿)，規(guī)定每個(gè)部位1個(gè)月內(nèi)不得超過(guò)1次，可肌內(nèi)注射，禁止靜脈注射。③ 限用法：泮托拉唑鈉腸溶膠囊早餐前1 h用水完整吞服，不能咀嚼或咬碎。當(dāng)醫(yī)生為患者開(kāi)具處方時(shí)，智能平臺(tái)針對(duì)禁忌，即單個(gè)藥、兩藥配伍、特殊人群用藥禁忌，對(duì)不符合用量、途徑、用法等，智能平臺(tái)立即出現(xiàn)絕對(duì)禁止的紅色框，提示“處方有禁忌，不能保存！”做到事前攔截禁忌。與此同時(shí)，顯示說(shuō)明書(shū)攔截的相關(guān)內(nèi)容，供醫(yī)師閱讀。有效規(guī)避和攔截臨床用藥中各種已知或未知的風(fēng)險(xiǎn)，從源頭上減少錯(cuò)誤處方的出現(xiàn)，對(duì)于不同個(gè)體智能化管理，促進(jìn)了合理用藥。

3.3 個(gè)體化警示信息服務(wù)

3.3.1停藥與停用

目前，慢性病的總體防控形勢(shì)嚴(yán)峻，社區(qū)慢病、共病就診的老年患者逐年增多，慢性腎病已成為全球最可怕的“隱形殺手”之一，高血壓、糖尿病患者成為患腎病的危險(xiǎn)人群[4]。為此，根據(jù)社區(qū)常見(jiàn)病、慢性病的特點(diǎn)，本中心藥師分析用藥的不適宜情況，借助藥品說(shuō)明書(shū)，歸納提取簡(jiǎn)明扼要警示語(yǔ)，為社區(qū)患者提供個(gè)性化用藥指導(dǎo)。非諾貝特是調(diào)血脂藥，其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為橫紋肌溶解。查閱非諾貝特片(III，Recipharm Fontaine，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171365，規(guī)格160 mg/片)說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)及警告，懷疑有肌毒性時(shí)應(yīng)停用，包括：① 彌漫性肌肉痛、肌炎、肌無(wú)力等。② 易感因素：年齡>70歲，糖尿病、甲狀腺功能減退、腎功能受損等增高橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。近年有研究報(bào)道[5]，非諾貝特增加血肌酐(serum creatinine,SCr)導(dǎo)致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，其不良反應(yīng)的發(fā)生除了與非諾貝特競(jìng)爭(zhēng)性地抑制近端腎小管、增加內(nèi)源性SCr的產(chǎn)生有關(guān)，還可能與糖尿病腎病有關(guān)，故應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，注意及時(shí)停藥。另有報(bào)道[6]，甲狀腺功能減退是非諾貝特發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)因素(多發(fā)生于用藥后3～60天)，提出用藥前監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的重要性。為此，藥師梳理說(shuō)明書(shū)并確定停藥、用藥指征，確定檢查、監(jiān)測(cè)指標(biāo)等，保證警示知識(shí)點(diǎn)的實(shí)用性。不容忽視的是，非諾貝特片是延伸處方用藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年開(kāi)具非諾貝特片延伸處方共430張，患者年齡(67.49±11.30)歲；70歲以上患者處方207張(48.13%)，除了第1診斷為高脂血癥外，合并診斷糖尿病處方67張，甲狀腺減退處方5張。這些用藥數(shù)據(jù)說(shuō)明增加橫紋肌溶解的功能相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素確實(shí)存在于延伸處方用藥的患者中。

3.3.2慎重與慎用

糖皮質(zhì)激素是20世紀(jì)醫(yī)藥學(xué)界重要的發(fā)現(xiàn)之一，既是不可或缺的藥物，也是濫用最為嚴(yán)重的藥物之一。濫用與長(zhǎng)期應(yīng)用也會(huì)帶來(lái)諸多不良反應(yīng)。醋酸潑尼松片(天津信誼津津藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020675，規(guī)格5 mg)說(shuō)明書(shū)中兒童用藥明確指出：① 兒童用藥須慎重。因其具有抑制生長(zhǎng)與發(fā)育的作用，如確需長(zhǎng)時(shí)間用藥，口服中效制劑或采用隔日療法(減輕對(duì)生長(zhǎng)的抑制)，使用可的松(短效制劑)、潑尼松(中效制劑)，避免地塞米松(長(zhǎng)效制劑)。② 患兒發(fā)生白內(nèi)障、股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松癥等危險(xiǎn)性增加。朱珍麗等[7]闡述肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的病原體之一，對(duì)其中難治性患者強(qiáng)調(diào)使用不同劑量糖皮質(zhì)激素可以延緩病情，指出不同劑量用藥與其機(jī)制的相關(guān)性：① 基因調(diào)控途徑：常規(guī)劑量通過(guò)與胞漿受體結(jié)合調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)起效較慢，發(fā)揮抗炎、抑制免疫作用(劑量<24 mg：呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性；24～80 mg：依賴(lài)性減輕；>80 mg：無(wú)依賴(lài)性)。② 非基因調(diào)控途徑：沖擊療法是通過(guò)激活信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)(快速效應(yīng))，起效快，幾秒或幾分鐘內(nèi)發(fā)揮藥效。李娟等[8]報(bào)道，1例幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎兒童未正規(guī)服用一線(xiàn)治療藥物，而是不規(guī)律自服醋酸潑尼松1年8個(gè)月，導(dǎo)致股骨頭壞死。研究表明，激素性股骨頭壞死的主要原因是骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向脂肪細(xì)胞分化增加，導(dǎo)致骨微循環(huán)障礙[9]。有研究報(bào)道[10]，高尿酸血癥患者使用質(zhì)子泵抑制劑藥物聯(lián)用呋塞米是腎功能損傷的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，血尿酸升高會(huì)降低腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率。查閱呋塞米片(天津力生制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020163，規(guī)格20 mg)說(shuō)明書(shū)注意事項(xiàng)：① 無(wú)尿或嚴(yán)重腎功能損害者。② 高尿酸血癥(痛風(fēng)病史)、低血鉀傾向等患者慎用。藥師參照說(shuō)明書(shū)將相關(guān)信息濃縮、提煉，將說(shuō)明書(shū)中提及的關(guān)鍵點(diǎn)嵌入知識(shí)庫(kù)。通過(guò)信息平臺(tái)智能彈出的“黃色框”，提示“停藥/停用、慎重/慎用”的警示內(nèi)容。

3.4 個(gè)體化提示信息服務(wù)

3.4.1預(yù)知與告知

有研究人員問(wèn)卷調(diào)查了上海社區(qū)65歲以上老年患者[11]，結(jié)果是91%的患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)有需求。為此，藥師基于智庫(kù)，摘錄精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液說(shuō)明書(shū)有效期和貯藏項(xiàng)：① 未使用的有效期為36個(gè)月(應(yīng)貯于2 ℃～8 ℃冰箱內(nèi))，不得置于過(guò)熱處或陽(yáng)光直射處，絕對(duì)不可冷凍。② 使用后有效期僅28天(不可存放于冰箱，應(yīng)放置在低于30 ℃處)。一旦注射筆裝入筆芯后，不允許帶針頭留存。秦偉等[12]調(diào)查了“上海市居民安全用藥知識(shí)和用藥行為”后，認(rèn)為對(duì)保質(zhì)期回答的正確率僅為56.4%。在日常診療中這些知識(shí)點(diǎn)往往會(huì)被醫(yī)生忽略，借助提示功能，只要醫(yī)生依據(jù)患者病情診斷開(kāi)藥時(shí)，信息系統(tǒng)即彈出藍(lán)色框，在線(xiàn)告知相關(guān)內(nèi)容。

3.4.2須知與關(guān)注

基于社區(qū)日常診療環(huán)境的真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)，是評(píng)價(jià)用藥實(shí)效性和安全性的依據(jù)[13]。有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[14]，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反應(yīng)的重視度和認(rèn)知度不夠。藥品不良反應(yīng)不僅影響患者健康，還會(huì)增加費(fèi)用支出。有文獻(xiàn)分析[15]，氫氯吡格雷致皮膚不良反應(yīng)多見(jiàn)于60歲以上，用藥后發(fā)生時(shí)間最短30 min，最長(zhǎng)約310天。因該不良反應(yīng)的發(fā)生屬于B型，即非劑量依賴(lài)性且不可預(yù)測(cè)，應(yīng)警惕再次給藥后的風(fēng)險(xiǎn)。首批帶量采購(gòu)品種中，硫酸氫氯吡格雷片[深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格25 mg(按C16H16ClNO2S計(jì))]說(shuō)明書(shū)的不良反應(yīng)列表按器官系統(tǒng)分類(lèi)為16組，其中第11組“皮膚和皮下組織異?！泵枋鲎疃?，如大皰性皮炎、血管性水腫等有16個(gè)。為此，藥師將每個(gè)不良反應(yīng)描述輸入系統(tǒng)規(guī)則，嵌入信息平臺(tái)。當(dāng)患者主訴體征時(shí),利用智能化功能自動(dòng)關(guān)聯(lián)不良反應(yīng),提醒最危險(xiǎn)或最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，及怎樣識(shí)別這些不良反應(yīng)癥狀,如若出現(xiàn)應(yīng)采取什么措施，提高患者用藥的依從性。此外，藥師收集廠(chǎng)家說(shuō)明書(shū)，通過(guò)上傳界面融入系統(tǒng)；醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，通過(guò)信息平臺(tái)同步在線(xiàn)查詢(xún)和智能關(guān)聯(lián)，了解相關(guān)不良反應(yīng),盡可能做到心中有數(shù)，提前預(yù)警和防范不良反應(yīng)。

4 討論與思考

隨著國(guó)家基本藥物制度的出臺(tái)，與此相配套的醫(yī)保目錄為基層醫(yī)生開(kāi)具處方用藥提供了用藥目錄及支付費(fèi)用的依據(jù)，滿(mǎn)足了社區(qū)簽約患者的個(gè)體需求。實(shí)踐證明，醫(yī)院藥師在醫(yī)保合理用藥與費(fèi)用管理中發(fā)揮了重要作用[16]。長(zhǎng)處方是針對(duì)簽約的慢性病患者適當(dāng)放開(kāi)配備時(shí)限，其用藥延長(zhǎng)至4周。延伸處方是針對(duì)上級(jí)醫(yī)院首診確診后的用藥品規(guī)，社區(qū)可為簽約患者開(kāi)具與首診疾病相對(duì)應(yīng)的藥物。對(duì)這些屬于上級(jí)醫(yī)院的用藥品種，更有必要掌握其治療原則，提供連續(xù)、延續(xù)的用藥指導(dǎo)。

近幾年，借助互聯(lián)網(wǎng)和電子商務(wù)的發(fā)展,上海大力加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)，推進(jìn)集團(tuán)采購(gòu)組織(group purchasing organization,GPO)引導(dǎo)居民下沉基層。在2014～2018年間，由上海市藥事采購(gòu)部門(mén)推行GPO模式。隨之，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，采用“4+7”模式及帶量采購(gòu)模式[17]。“4+7”模式在于探索完善藥品集中采購(gòu)機(jī)制和市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制；帶量采購(gòu)即在招標(biāo)的同時(shí)給出了采購(gòu)數(shù)量。在上海新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革過(guò)程中，為了創(chuàng)建具有數(shù)字化、信息化和智能化的藥房，社區(qū)醫(yī)院已將藥房硬件和軟件的建設(shè)視為醫(yī)院自動(dòng)化和信息化不可或缺的一部分。自引進(jìn)自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)代替人工發(fā)藥后，處方調(diào)配時(shí)間大幅縮短，采用單劑量自動(dòng)包藥機(jī)、加快包藥速度、提高擺藥的正確性。藥師則從管理藥品角色轉(zhuǎn)向管理患者用藥，從調(diào)劑藥品到評(píng)價(jià)用藥的合理性?；谝惑w化藥房信息平臺(tái)，全面實(shí)行電子處方的實(shí)時(shí)在線(xiàn)判斷處理，為醫(yī)生用藥提供信息支撐，為藥師加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)平臺(tái)，為患者用藥提供在線(xiàn)服務(wù)。借助信息平臺(tái)的個(gè)體化用藥監(jiān)管，有助于避免無(wú)效和過(guò)度用藥，降低藥品費(fèi)用，使患者真正受益。