孔祥斌 胡微薇 董治龍 綜述 王志平** 審校

1.蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科研究所，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病研究重點實驗室，甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學中心；2.蘭州大學第二醫(yī)院腎病內(nèi)科（甘肅蘭州 730030）

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes，CP/CPPS）是一種臨床常見的男科疾病，在50歲以下男性中尤為多見，約占各種前列腺炎的90%以上，有報道其在不同年齡段總的發(fā)病率在3%到16%之間[1]，國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其約占泌尿外科門診患者總量的1/5[2]，更有研究指出其發(fā)病約占泌尿外科門診總量的30%，而其中約50%的患者表現(xiàn)為反復發(fā)作[3]。根據(jù)美國國家衛(wèi)生研究院（National institute of health,NIH）有關(guān)前列腺炎的分類標準，CP/CPPS又可歸為Ⅲ型前列腺炎，根據(jù)慢性盆腔疼痛多學科研究 （Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain,MAPP）網(wǎng)絡組織的定義，CP/CPPS屬于泌尿系統(tǒng)慢性盆腔疼痛綜合征（Urological Chronic Pelvic Pain Syndrome,UCPP）[4]的一種類型。在臨床上CP/CPPS表現(xiàn)為包含慢性盆腔疼痛、泌尿生殖器疼痛等疼痛癥狀以及尿頻、尿急等排尿癥狀的一系列綜合征，持續(xù)時間通常超過3個月，因此患者的生活質(zhì)量往往有不同程度的下降，甚至可能患上焦慮、抑郁等精神疾病。在臨床上，此類患者通常具有很強烈的治療愿望及較高的療效預期。

目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的有關(guān)CP/CPPS的診斷治療標準，較為常用的診斷方法如“四杯法”、前列腺液（express prostatic secretion,ESP）常規(guī)檢查、美國國家衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-Chronic Prostatitis Symptom Index,NIH-CPSI）評分等因其操作繁雜、有一定侵入性及缺乏客觀性等不足，在實際應用中往往因患者配合程度不同或醫(yī)生經(jīng)驗技術(shù)差異而影響疾病的診斷及療效評價的客觀性。如何快速、簡便、無創(chuàng)地對CP/CPPS患者進行診斷及療效評價，是目前相關(guān)研究的重要目標。尿液中生物標記物檢查因其具有無創(chuàng)、獲取簡便、可反復多次檢查等天然優(yōu)勢，在疾病的診斷及療效評價中有重要意義，近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)CP/CPPS患者尿液中血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、血管內(nèi)皮生長因子受體（Vascular endothelial growth factor receptor,VEGFR）、基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinases,MMPs）、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（Neutrophil gelatinase associated lipocalin,NGAL）、MMP-9/NGAL復合體及前列腺外泌體蛋白（Prostatic exosomal proteins,PSEPs）等的變化似乎與患者癥狀的嚴重程度及癥狀的改善存在相關(guān)性，這提示這些尿液標記物有可能作為CP/CPPS診斷與治療評價的重要指標。因此，本文對近年來文獻報道的這些尿液標記物及相關(guān)研究做一綜述，以為后續(xù)的研究提供新的思路。

一、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及其受體（VEGFR）

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)VEGF在間質(zhì)性膀胱炎患者的膀胱組織中大量存在，且在這些患者的活檢樣本中發(fā)現(xiàn)新生血管周細胞覆蓋率明顯降低，提示高表達的VEGF水平與未成熟血管形成增多相關(guān)[5]。此外，還有研究指出局部組織VEGF高水平與患者疼痛的嚴重程度相關(guān)[6]。VEGF是最有效的內(nèi)源性血管通透性因子，在炎癥細胞遷移及炎癥誘導的淋巴管生成和血管生成中均發(fā)揮重要作用[7]。VEGF可能介導了CP/CPPS發(fā)生過程中血管通透性失調(diào)這一重要步驟，從而使組織局部處于缺血缺氧狀態(tài)，并促進生成新的血管，同時在缺氧環(huán)境下巨噬細胞、肥大細胞等也可分泌VEGF及其受體VEGFR，這進一步使局部血管舒張，促進疾病發(fā)展[8]。而有研究指出VEGFR不僅存在于前列腺血管內(nèi)皮細胞，還存在于前列腺組織和基底細胞中[9]。VEGFR1通過調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞對VEGFR2的反應性來影響患者的疼痛表現(xiàn)[10]。在動物模型實驗中發(fā)現(xiàn)注射VEGFR不會產(chǎn)生自發(fā)的疼痛反應，但會使小鼠對環(huán)境有害刺激產(chǎn)生明顯的超敏反應，而通過注射抗VEGFR1的抗體則可阻止此反應，而注射抗VEGFR2抗體則不能阻止此反應[11]，這提示VEGF及其受體可作為治療疼痛的潛在靶點，并且可通過檢測VEGF及其受體水平變化來評估疼痛的程度。最近，Dagher A等人[12]的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)UCPPS患者尿液中標準化VEGF水平明顯高于健康患者（HC）（平均CPPS=1.78,平均HC=0.98,P＜0.0001），且在多變量分析提示VEGF、VEGFR1能將UCPPS與HC區(qū)別開來（AUC=0.68）。在此基礎上，Roy R等人[13]的一項縱向研究，分別分析了患者基線、6月及12月尿液標記物的變化，發(fā)現(xiàn)患者尿液VEGF水平在縱向上降低與患者疼痛癥狀的減輕明顯相關(guān)，而標準化的尿液VEGF-R1水平在縱向上降低與患者的疼痛緩解存在相關(guān)性，且基線尿液標準化VEGF-R1濃度低水平與UCPPS患者的疼痛改善及排尿癥狀改善相關(guān)。這提示VEGF及VEGF-R1可作為UCPPS的尿液標記物，用于評價患者癥狀的嚴重程度及治療效果。

二、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-2、MMP-9）

MMPs在多種生物學過程中發(fā)揮作用，其中包括細胞因子及生長因子的釋放、腫瘤的發(fā)生和進展、血管生成以及介導多種炎癥性疾病。而炎癥是CP/CPPS潛在病理生理機制，既往研究發(fā)現(xiàn)CP/CPPS患者的前列腺液及局部組織中促炎細胞因子（IL-1β，TNF-α，IL-8）濃度較正?；颊呙黠@升高[14]。在炎癥反應期，受促炎細胞因子影響，MMPs及其復合物從結(jié)締組織細胞中釋放出來，局部濃度及活性上調(diào)的MMPs可將各種促炎細胞募集到組織損傷部位。另外，MMPs還具有裂解炎癥介質(zhì)和刺激清除炎癥細胞的能力，因而也可能參與免疫應答的調(diào)節(jié)。其中MMP-2在許多組織中均有表達，其與神經(jīng)性疼痛的發(fā)生和維持有關(guān)，神經(jīng)損傷后局部MMP-2高表達可能促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑及周圍神經(jīng)組織再生，從而使患者疼痛減輕[15]。而MMP-9可被誘導高表達而對急性期神經(jīng)性疼痛發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[16]。在對泌尿系感染的研究中發(fā)現(xiàn)，中性粒細胞在免疫應答過程中分泌的MMP-9使尿道上皮基底膜降解，進而幫助中性粒細胞向細菌感染部位遷移和侵襲。這些研究表明MMP-9水平升高可能反映持續(xù)性的急性神經(jīng)源性炎癥。Dagher A等人[12]研究發(fā)現(xiàn)UCPPS患者尿液標準化MMP-9水平相比HC組明顯升高（平均CPPS=2.16，平均HC=1.22，p=0.001），多因素分析也表明其可將UCPPS患者與健康患者區(qū)別開來（AUC=0.68）。Roy R等人[13]的縱向研究發(fā)現(xiàn)尿液MMP-9濃度降低與患者排尿癥狀改善明顯相關(guān)（0.83，95%CI（0.69-0.99））。與此相反，MMP-2濃度在縱向上的增加則與患者的疼痛改善有關(guān)。提示MMPs在UCPPS發(fā)生發(fā)展過程中不僅參與炎癥反應調(diào)節(jié)，還與患者疼痛的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。

三、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL）及NGAL/MMP-9復合物

NGAL又可稱為脂質(zhì)運載蛋白2，在許多急、慢性炎癥中表達上調(diào)，主要包括慢性腎臟疾病，潰瘍性結(jié)腸炎和心肌梗塞等[17，18]。NGAL與其他炎癥細胞因子之間存在復雜的相互作用，其表達上調(diào)可被多種炎性細胞因子（TNF-α，IL-1β和IL-17）觸發(fā)，而且NGAL本身也是其他炎性細胞因子及行為的調(diào)節(jié)劑。細菌感染后NGAL通過TLR受體在尿液中快速表達，通過與細菌競爭攝鐵而發(fā)揮一定的抑菌作用[19]。尤為重要的是NGAL還可與MMP-9形成復合物，這種復合狀態(tài)既可以保護MMP-9免受降解，又不影響其酶活性[20]，NGAL/MMP-9復合物可在多種疾病狀態(tài)患者的尿液中檢測到。Dagher A等人[12]發(fā)現(xiàn)UCPPS患者疼痛的嚴重程度與其尿液MMP-9/NGAL復合物（P=0.0007）濃度呈正相關(guān)，而且排尿癥狀的嚴重程度與尿液MMP-9/NGAL復合物（P=0.0001）濃度也存在相關(guān)性?？v向研究也發(fā)現(xiàn)患者基線尿液MMP-9/NGAL高水平與疼痛和排尿癥狀的改善相關(guān)[13]。這提示NGAL/MMP-9復合物可作為一個重要的潛在UCPPS診斷及療效評價的尿液指標。

四、前列腺外泌體蛋白（PSEPs）

前列腺外泌體蛋白（PSEPS）是由前列腺上皮細胞分泌的一種蛋白組團，其分子組成多樣，含有數(shù)百種已知或未知蛋白質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)在前列腺癌、良性前列腺增生癥和前列腺炎等前列腺相關(guān)疾病中均具有與之相應的獨特蛋白質(zhì)組學表型[21]。當患者前列腺有炎癥或損傷時，PSEPS可分泌增多并排泄到前列腺間質(zhì)中，因而可在患者精液、前列腺液及尿液中檢測到[22]。其前體因含有免疫調(diào)節(jié)所需的氨基和二肽基肽酶、內(nèi)肽酶等各種蛋白質(zhì)，因而具有抗氧化、抗菌及免疫調(diào)節(jié)等作用[23]。有關(guān)PEPS前體與氧化還原反應相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)，其可能減少活性氧（ROS）的產(chǎn)生，并通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)在細胞膜上的轉(zhuǎn)移而抑制多形核中性粒細胞的NADPH氧化酶活性[24]。曾燕等人[25]的一項多中心研究發(fā)現(xiàn)CP/CPPS患者尿液中PSEP水平明顯高于健康男性。Liang W等人[22]研究發(fā)現(xiàn)尿液PSEPS水平與患者前列腺液（EPS）中白細胞計數(shù)及NIH-CPSI評分相關(guān)，而與前列腺液中卵磷脂小體計數(shù)無相關(guān)性。Yin L等人[21]的研究不僅發(fā)現(xiàn)CP/CPPS患者尿液PSEPs水平較對照組高，還發(fā)現(xiàn)尿液PSEPs與患者前列腺液中IL-10和TNF-a水平呈正相關(guān)關(guān)系。Li X等[26]發(fā)現(xiàn)NIH-II型（2.09[2.35]ng/mL），NIH-IIIa型（1.80[2.95]ng/mL）和NIH-IIIb型（1.64[2.48]ng/mL）患者尿液PSEPs水平明顯較對照組（0.24(0.76)ng/mL）高。ROC分析當臨界值為1.387 ng/mL時，靈敏度為59.0%，特異性高達94.2%。ROC曲線下的面積為0.833。在NIH-IIIb組尿液PSEPs水平與血清PSA水平呈正相關(guān)，與EPS中WBC計數(shù)呈正相關(guān)，并且在各個CP亞組中與精液WBC計數(shù)呈正相關(guān)，但與NIH-IIIa組和NIH-IIIb組精子活動度無關(guān)。因此，PSEPs可作為一種潛在的CPPS尿液標記物，但受限于相關(guān)研究樣本量較少等因素，還需進一步研究證實。

五、小結(jié)

盡管目前前列腺炎尤其是慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合癥（CPCPPS）的機制尚未明確，但是就相關(guān)研究來看，主要圍繞在炎癥反應、氧化應激、神經(jīng)損傷修復等方面展開研究。而在這些病理生理過程中產(chǎn)生的各種代謝產(chǎn)物均具有成為CPCPPS診斷的生物標記物潛力，這些標記物廣泛存在于患者的尿液、精液、前列腺液中，其中尿液標記物因具有獲得簡單、無創(chuàng)、可重復檢查等優(yōu)勢，在今后的相關(guān)研究及應用中具有獨特的優(yōu)勢。本文所述各尿液標記物在相關(guān)研究中表現(xiàn)出與CPCPPS癥狀的相關(guān)性，提示這些標記物可作為CPCPPS診斷及療效評價的潛在指標，但是由于各研究樣本量總體較小，且部分研究還因包括其他類型盆腔疼痛綜合征的患者導致研究結(jié)果缺乏特異性，因而尚不能廣泛應用于臨床。后續(xù)研究應重點著眼于大樣本隨機對照研究，同時應關(guān)注尿液檢測指標與CPCPPS的特異性，并且探討這些指標與CPCPPS存在相關(guān)性的機制。還需指出的是，有研究發(fā)現(xiàn)CPCPPS患者前列腺液中有多達300多種蛋白，其中五種較正?；颊弑磉_上調(diào)或下調(diào)[27]。那么CPCPPS患者尿液中是否也存類似的蛋白質(zhì)？從這些蛋白質(zhì)中篩選出與CPCPPS癥狀及預后高度相關(guān)的一種或幾種作為其診斷及療效評價指標，將對CPCPPS的診斷和治療產(chǎn)生較大影響。