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    慢性前列腺炎中西醫(yī)融合藥物治療專家共識(shí)

    2021-01-02 22:22:16北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科疾病專家共識(shí)組
    中國(guó)男科學(xué)雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:東直門北京中醫(yī)藥大學(xué)前列腺炎

    北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科疾病專家共識(shí)組

    一、概述

    慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)是泌尿男科常見疾病,國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病率為6%~32.9%[1]。CP包括Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎 (chronic bacterial prostatitis,CBP)和Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征(chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome,CP/CPPS)[2]。本病屬于中醫(yī)“精濁”、“白濁”等范疇[3]。

    CP主要癥狀分為4類,包括盆腔疼痛癥狀、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)、精神心理癥狀和性功能障礙癥狀[4-5]。盆腔疼痛癥狀包括泌尿生殖區(qū)疼痛、射精痛、排尿疼痛、腹部/盆腔肌肉壓痛等。LUTS包括儲(chǔ)尿期癥狀(尿急、尿頻、夜尿增多和急迫性尿失禁)、排尿期癥狀(排尿延遲、尿線細(xì)、排尿困難)或排尿后癥狀(尿不盡感、尿后滴瀝)。精神心理癥狀包括焦慮和抑郁、認(rèn)知/行為異常、生活質(zhì)量下降。性功能障礙主要包括勃起功能障礙(ED)、性欲低下、射精功能障礙。UPOINT(urinary,psychosocial,organ-specific,infection,neurologic/systemic,tenderness)表型分類系統(tǒng)是近年來較為推薦的一種新方法,即泌尿系癥狀、社會(huì)心理癥狀、器官特異性癥狀、感染、神經(jīng)系統(tǒng)/全身性狀況和盆腔及周圍肌肉疼痛6種表型[6]。

    常規(guī)檢查陰莖、尿道外口、陰囊、睪丸、附睪、精索等部位,檢查小腹部、腰骶部、腹股溝部、會(huì)陰部等盆腔肌肉區(qū)域是否有壓痛,有助于明確局部情況及鑒別診斷。直腸指檢時(shí),注意前列腺大小、邊界、質(zhì)地、局部溫度、有無壓痛等,后進(jìn)行前列腺液常規(guī)檢驗(yàn)。尿常規(guī)檢查排除尿路感染。前列腺彩超檢查可以了解有無前列腺合并癥。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲檢查用于評(píng)價(jià)盆底結(jié)構(gòu)損傷情況[7]。

    常用的臨床評(píng)估方法,可選用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院慢性前列腺炎癥狀指數(shù)(NIH chronic prostatitis symptom index,NIH-CPSI)、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(The international prostate symptom score,IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分。如果合并勃起功能障礙的CP患者,可采用國(guó)際勃起功能指數(shù)-5(International index of erectile function,IIEF-5)??赡艽嬖诋惓G榫w的患者,可采用SDS抑郁自評(píng)量表(Self-rating depression scale,SDS)與PHQ-9抑郁自評(píng)量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)評(píng)估抑郁情緒,SAS焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)與GAD-7廣泛性焦慮自評(píng)量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)評(píng)估焦慮情緒[8]。

    慢性前列腺炎需要鑒別的疾病包括良性前列腺增生、睪丸、附睪和精索疾病、膀胱過度活動(dòng)癥、神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等。

    二、治療策略

    (一)尿頻尿急

    1.伴有排尿不暢

    【西藥治療】

    推薦α1受體阻滯劑,該藥主要作用是選擇性地阻斷前列腺中的α受體,松弛前列腺平滑肌,從而改善慢性前列腺炎所致的排尿不暢等癥狀。包括α1A腎上腺素受體阻滯劑鹽酸坦索羅辛(0.2mg,qn,口服)、α1受體阻滯劑鹽酸特拉唑嗪(2mg,qn,口服)或甲磺酸多沙唑嗪(4mg,qn,口服)等。

    【中成藥治療】

    考慮使用寧泌泰膠囊(3~4粒,tid,口服)。主要藥物有四季紅、白茅根、大風(fēng)藤等,具有清熱解毒,利濕通淋等功效。

    考慮使用舒泌通膠囊(2~4粒,tid,口服)。主要藥物有川木通、鉤藤等,具有清熱解毒,利尿通淋等功效。

    2.伴有尿道灼熱

    【中成藥治療】

    推薦使用癃清片(6~8片,bid,口服)。主要藥物有澤瀉、車前子、敗醬草等,具有清熱解毒,涼血通淋等功效。

    推薦使用龍金通淋膠囊(2~3粒,tid,口服)。主要藥物有龍膽草、魚腥草、白花蛇舌草等,具有清熱利濕,化瘀通淋等功效。

    推薦使用雙石通淋膠囊(4粒,tid,口服)。主要藥物有關(guān)黃柏、粉萆薢、敗醬草等,具有清熱利濕,化濁通淋等功效。

    考慮使用克淋通膠囊(4~6粒,tid,口服)。主要藥物有四季紅、黃柏等,具有清熱瀉火,利尿通淋等功效。

    考慮使用尿清舒顆粒(10~20g,tid,口服)。主要藥物有山木通、野菊花、重樓等,具有清熱利濕,利水通淋等功效。

    考慮使用黃柏八味片(3~6片,tid,口服)。主要藥物有黃柏、香墨、梔子等,具有清熱、涼血、利尿等功效。

    3.無伴隨癥狀

    【西藥治療】

    考慮使用米拉貝?。?0mg,qd,口服)。該藥通過刺激β3腎上腺素能受體降低逼尿肌張力。

    考慮使用琥珀酸索利那新片(5mg,qd,口服)。該藥通過阻滯膀胱平滑肌的毒蕈堿M3受體來抑制逼尿肌的過度活動(dòng),從而緩解尿失禁、尿急和尿頻癥狀。

    考慮使用托特羅定(2mg,bid,口服)。該藥屬于M受體拮抗劑,通過緩解逼尿肌過度收縮,來改善患者由膀胱刺激而引起的尿頻和尿急等癥狀。

    使用上述三種藥物時(shí),若有尿潴留及膀胱出口梗阻的患者慎用。

    考慮使用舍尼通(1片,tid,口服)。該藥屬于花粉提取物,具有阻礙體內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮及抑制白三烯、前列腺素合成的作用。

    考慮使用沙芭特(1粒,bid,口服)。該藥屬于鋸葉棕果實(shí)提取物,通過抑制5α-還原酶的活性,減少睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)化,競(jìng)爭(zhēng)性抑制雙氫睪酮與前列腺雄激素受體的結(jié)合。

    (二)疼痛

    1.無伴隨癥狀

    【西藥治療】

    考慮使用非甾體抗炎藥塞來昔布膠囊(200mg,bid,口服)。主要目的是緩解疼痛和不適,往往只針對(duì)短期疼痛治療或早期的患者。

    考慮使用鹽酸曲馬多緩釋片(50 mg,bid,口服)。該藥用于中度至重度疼痛,主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的特異性受體。

    普瑞巴林(50mg,qd,口服)。該藥屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)衍生物,與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中α2δ位點(diǎn)具有高度親和力。

    【中成藥治療】

    推薦使用前列安栓(1粒,qn,納肛)。主要藥物有黃柏、虎杖、梔子等,具有清熱利濕通淋,化瘀散結(jié)止痛等功效。栓劑塞入肛門后,如有便意感,腹痛、腹瀉等不適癥狀,可改進(jìn)使用方法,如將栓劑外涂植物油或?qū)⑺▌┲萌敫钚?,待直腸適應(yīng),自覺癥狀減輕或消失后即可。

    考慮使用解毒活血栓(1粒,qn,納肛)。主要藥物有黃連、赤芍、丹參等,具有清熱祛濕,解毒活血等功效。使用方法同前列安栓。

    推薦使用前列欣膠囊(4~6粒,tid,口服)。主要藥物有桃仁、沒藥、丹參等,具有活血化瘀,清熱利濕等功效。

    推薦使用前列舒通膠囊(3粒,tid,口服)。主要藥物有黃柏、赤芍、當(dāng)歸等,具有清熱利濕,化瘀散結(jié)等功效。

    2.伴排尿不暢

    【西藥治療】

    推薦使用鹽酸坦索羅辛(0.2mg,qd,口服),鹽酸特拉唑嗪(2mg/次,qd,口服),甲磺酸多沙唑嗪(4mg,qn,口服)。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

    【中成藥治療】

    考慮使用寧泌泰膠囊(3~4粒,tid,口服),雙石通淋膠囊(4粒,tid,口服)。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

    (三)抑郁焦慮等情緒障礙

    1.抑郁焦慮狀態(tài)

    【西藥治療】

    推薦使用舍曲林(25~200mg,qd,口服)。該藥為一種選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑。

    推薦使用鹽酸帕羅西汀(20mg,qd,口服)。該藥為強(qiáng)效、高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。

    考慮使用鹽酸度洛西?。?0mg,bid,口服)。該藥是一種選擇性的5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SSNRI)。

    入睡困難時(shí)考慮使用勞拉西泮(2~3mg,bid,口服),奧沙西泮(15~30mg,tid,口服)。入睡改善后當(dāng)停止服用。

    上述藥物注意相應(yīng)的不良反應(yīng),遵醫(yī)囑服用。

    3.伴失眠

    【中成藥治療】

    推薦使用烏靈膠囊(3粒,tid,口服)。主要藥物有烏靈菌粉,具有補(bǔ)腎健腦,養(yǎng)心安神等功效。

    推薦使用甜夢(mèng)口服液(10~20 ml,bid,口服)。主要藥物有刺五加、黃精、蠶蛾等,具有益氣補(bǔ)腎,養(yǎng)心安神等功效。

    (四)感染

    感染時(shí),為減少耐藥菌的產(chǎn)生,應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行針對(duì)性抗生素治療。在治療前列腺炎的臨床實(shí)踐中,最常用的一線藥物是抗生素,但目前只發(fā)現(xiàn)約5%的慢性前列腺炎患者有明確的細(xì)菌感染。

    【西藥治療】

    推薦使用左氧氟沙星(0.4~0.5g,qd,口服)。左氧氟沙星用于由大腸埃希菌、糞腸球菌或甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌引起的慢性細(xì)菌性前列腺炎。

    考慮使用阿奇霉素(0.5g,qd,口服)。阿奇霉素用于沙眼衣原體或敏感淋病奈瑟菌所致的慢性前列腺炎。

    考慮使用米諾環(huán)素(0.1g,bid,口服,首劑加倍)。因?yàn)槟壳俺R娭虏【鷮?duì)四環(huán)素類耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重,僅在病原菌對(duì)本品呈現(xiàn)敏感時(shí),方有指征選用該類藥物。

    鹽酸多西環(huán)素(100mg,bid,口服)。本品為廣譜抑菌劑,高濃度時(shí)具殺菌作用,且對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用優(yōu)于革蘭陰性菌,但腸球菌屬對(duì)其耐藥。

    【中成藥治療】

    在使用抗生素的同時(shí),可配合以下中成藥治療,提高療效。

    推薦使用尿清舒顆粒(10~20g,tid,口服),雙石通淋膠囊(4粒,tid,口服),黃柏八味片(3~6片,tid,口服)。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

    (五)陰囊潮濕

    【中成藥治療】

    推薦使用四妙丸(6g,bid,口服)。主要藥物有蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁,具有清熱利濕等功效。

    推薦使用龍膽瀉肝丸(3~6g,bid,口服)。主要藥物有龍膽草、草柴胡、黃芩、梔子等,具有清肝膽,利濕熱等功效。

    推薦使用黃柏八味片(3~6片,bid,口服)。藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

    推薦使用邁之靈(1~2片,bid,口服)。該藥物為馬栗樹籽提取物,可降低血管通透性、增加靜脈回流、減輕靜脈淤血癥狀,用于精索靜脈曲張導(dǎo)致的陰囊潮濕。

    (六)性功能障礙

    1.性欲低下

    (1)伴睪酮水平低下

    【西藥治療】

    推薦口服藥物,改善睪酮缺乏等癥狀。部分患者可以使用十一酸睪酮膠丸。

    (2)伴腰膝酸冷明顯

    【中成藥治療】

    推薦使用右歸膠囊(4粒,tid,口服)。主要藥物有熟地黃、附子、肉桂等,具有溫補(bǔ)腎陽(yáng),填精止遺等功效。

    推薦使用復(fù)方玄駒膠囊(3粒,tid,口服)。主要藥物有黑螞蟻、淫羊藿、枸杞子等,具有溫腎、壯陽(yáng)、益精等功效。

    2.勃起功能障礙

    【西藥治療】

    推薦使用PDE5抑制劑,包括他達(dá)拉非、枸櫞酸西地那非、鹽酸伐地那非,根據(jù)情況調(diào)整使用劑量和方法。

    【中成藥治療】

    推薦使用復(fù)方玄駒膠囊(3粒,tid,口服)。藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

    推薦使用疏肝益陽(yáng)膠囊(4粒,tid,口服)。主要藥物有蒺藜、柴胡、蜂房等,具有疏肝解郁,活血補(bǔ)腎等功效。

    3.早泄

    【西藥治療】

    推薦使用鹽酸達(dá)泊西?。?0mg,prn,口服)。達(dá)帕西汀是一種快速、有效的SSRIs藥物。

    推薦使用鹽酸舍曲林(25~200mg,qd,口服),考慮使用鹽酸帕羅西?。?0mg,qd,口服)。以上藥物特點(diǎn)及使用注意同前。

    【中成藥治療】

    推薦使用伊木薩克(2~3片,qd,口服)。主要藥物有白及、麝香、龍涎香、西紅花、馬錢子等,具有補(bǔ)腎壯陽(yáng),益精固澀等功效。

    三、總結(jié)與展望

    作為國(guó)內(nèi)首個(gè)以癥狀主導(dǎo)用藥的專家共識(shí),以專家的臨床經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo),旨在幫助醫(yī)師對(duì)CP的多學(xué)科診斷和治療做出合理決策,本共識(shí)不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn),尚存一些在不足、不完善之處,并不能解決CP診斷和治療中的所有問題。臨床醫(yī)師在針對(duì)某一具體患者時(shí),應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源,并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上,根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),制定合理的診療方案。隨著CP的研究進(jìn)展,將來會(huì)有更多的學(xué)科參與并出現(xiàn)更多更好的治療策略,本共識(shí)仍將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。

    專家委員會(huì):

    顧問:李曰慶(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)、郭應(yīng)祿(北京大學(xué)第一醫(yī)院)

    執(zhí)筆人:李海松(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)等

    專家委員會(huì)成員(按姓氏拼音排序):畢煥洲(北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院)、賓彬(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、戴繼燦(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、谷現(xiàn)恩(北京市垂楊柳醫(yī)院)、賈玉森(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院)、金保方(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院)、李海松(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)、李宏軍(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、李曉陽(yáng)(西安市中醫(yī)醫(yī)院)、孫自學(xué)(河南省中醫(yī)院)、王彬(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)、王傳航(中日友好醫(yī)院)、袁少英(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院)、張志超(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、周青(湖南省中醫(yī)附一醫(yī)院)、朱朝輝(武漢協(xié)和醫(yī)院);

    工作組:鄧?。ū本┲嗅t(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)、馮雋龍(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)、龍中聞(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)、王繼升(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)、代恒恒(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)、趙琦(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)、鮑丙豪(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)

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