17例妊娠中晚期完全性子宮破裂臨床分析

苗欣欣，趙福杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

子宮破裂指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩中發(fā)生破裂，按破裂程度可分為完全性破裂和不完全性破裂，妊娠期完全性子宮破裂發(fā)生率低，干預(yù)時(shí)間窗短，嚴(yán)重危及母兒生命。正確認(rèn)識(shí)妊娠期完全性子宮破裂的高危因素，早期診斷、迅速干預(yù)能夠最大程度改善母兒預(yù)后。本研究回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的17例妊娠中晚期完全性子宮破裂 （自發(fā)完全性子宮破裂，不包括分娩期及引產(chǎn)時(shí)發(fā)生的子宮破裂） 患者的臨床資料，探討妊娠中晚期完全性子宮破裂的高危因素、臨床特征及處理方法，旨在為早期診斷及預(yù)防提供參考。

1 材料與方法

收集2012年1月至2018年4月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的17例妊娠中晚期完全性子宮破裂患者的臨床資料，對(duì)患者的一般臨床資料、臨床表現(xiàn)、臨床處理、術(shù)中情況及母嬰結(jié)局進(jìn)行歸納總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

我院同期共收治孕產(chǎn)婦110 652例，妊娠中晚期完全性子宮破裂17例，發(fā)生率0.015%。妊娠中晚期完全性子宮破裂患者年齡23～45歲，平均 （34.5±6.1）歲；孕 18+4～39+2周，均為單胎；初產(chǎn)婦8例 （47.1%），經(jīng)產(chǎn)婦 9例 （52.9%）；妊娠中期3例 （17.6%），妊娠晚期14例 （82.4%）。1例為26周雙角子宮宮角破裂 （子宮畸形），1例為18周+4子宮角妊娠破裂 （異位妊娠），其余15例均為瘢痕子宮，均有子宮或輸卵管手術(shù)史（一次剖宮產(chǎn)術(shù)6例，二次剖宮產(chǎn)術(shù)1例，腹腔鏡核瘤術(shù)4例，腹腔鏡輸卵管切除術(shù)4例）。距離前次手術(shù)時(shí)間11～250個(gè)月，平均 （68.3±64.4） 個(gè)月。規(guī)律產(chǎn)檢13例，未規(guī)律產(chǎn)檢4例；本市10例，外市7例。

2.2 臨床特征

臨床癥狀包括腹痛 （16例）、惡心嘔吐 （2例）、呼吸困難 （3例）、不能平臥 （4例）、腹脹 （3例）、陰道流血（2例）、休克 （11例）。胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)型或胎死宮內(nèi)11例。查體可見腹部壓痛陽性14例，超聲或CT提示異常14例，盆腹腔積液10例、子宮肌層不連續(xù)4例、宮腔內(nèi)包塊1例、未見異常3例。術(shù)前疑診結(jié)果包括子宮破裂 （9例）、腹腔內(nèi)出血 （3例）、胎兒宮內(nèi)窘迫 （2例）、胎盤早剝 （1例）、肝破裂 （1例），異位妊娠破裂 （1例）。

2.3 手術(shù)

患者均行開腹探查，同時(shí)行剖宮產(chǎn)或剖宮取胎術(shù)。1例雙角子宮宮角破裂行宮角切除術(shù)，2例行次全子宮切除術(shù) （1例子宮縱行破裂口長(zhǎng)約15 cm，探查子宮前壁已無正常肌層，無法縫合；1例為患者術(shù)前出現(xiàn)心臟驟停，術(shù)中子宮持續(xù)不收縮），其他患者均行子宮破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)游離積血100～4 000 mL，平均 （1 700±1 105.7） mL。3例破裂部位為子宮下段 （來自剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂），14例破裂部位為子宮體部 （非剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂部位均為子宮體部）；7例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂患者中4例破裂部位為子宮體部。

2.4 母兒預(yù)后

術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室7例 （41.2%），1例 （5.9%）死亡。死亡患者臨床表現(xiàn)為上腹痛、子宮下段壓痛陰性，急診室初診懷疑外科急腹癥，完善相關(guān)檢查后離院，后腹痛加重返回，急診以“腹腔內(nèi)積血；失血性休克；孕28周，單胎；瘢痕子宮妊娠 （一次剖宮產(chǎn)術(shù)后） ”收入院，術(shù)前出現(xiàn)心臟驟停及胎死宮內(nèi)，心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心跳，術(shù)中見子宮底部破裂口（約5 cm） 活動(dòng)性出血，腹腔內(nèi)積血 （約4 000 mL），術(shù)后因多臟器衰竭死亡。16例患者均病情好轉(zhuǎn)出院。

圍產(chǎn)期患者14例，5例發(fā)生胎死宮內(nèi)，1例放棄治療后新生兒死亡，2例新生兒頭部MR提示腦白質(zhì)損傷，6例預(yù)后良好，圍產(chǎn)兒死亡率42.9%。其中外市轉(zhuǎn)入我院4例發(fā)生胎死宮內(nèi)。腹腔內(nèi)積血量＜1 000 mL 4例，1例 （孕26周+6） 胎死宮內(nèi)未進(jìn)入圍產(chǎn)期，3例進(jìn)入圍產(chǎn)期，Apgar評(píng)分均為10分，新生兒預(yù)后良好。

3 討論

3.1 妊娠期完全性子宮破裂的高危因素

研究［1-2］顯示，前次剖宮產(chǎn)史是妊娠期及分娩期子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素，本研究中17例妊娠期完全性子宮破裂患者剖宮產(chǎn)史7例，與以往報(bào)道一致，提示瘢痕子宮是妊娠期完全性子宮破裂的高危因素。14例 （82.4%） 破裂部位為宮體，說明子宮體部瘢痕更“脆弱”，臨床醫(yī)生更傾向于選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠［3］。完全性子宮破裂的危險(xiǎn)因素還包括： （1） 子宮畸形。本研究中1例孕26周宮角破裂，為雙角子宮畸形，因此當(dāng)畸形子宮妊娠時(shí)，應(yīng)警惕子宮破裂的可能。（2） 胎盤植入。絨毛侵入子宮肌層，甚至穿透漿膜層，會(huì)導(dǎo)致子宮破裂，有研究［4］報(bào)道胎盤植入與非瘢痕子宮破裂密切相關(guān) （OR=20.82，P=0.005）。（3） 難產(chǎn)。研究［5］顯示發(fā)展中國(guó)家梗阻性難產(chǎn)是導(dǎo)致完全性子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素，且母兒預(yù)后更差，子宮切除率也更高［6］。（4） 誘導(dǎo)分娩。多項(xiàng)研究［7］證實(shí)前列腺素制劑、縮宮素誘導(dǎo)分娩或縮宮素加強(qiáng)宮縮是瘢痕及非瘢痕子宮破裂的重要危險(xiǎn)因素。（5） 巨大兒、多次孕產(chǎn)史、過期妊娠。這可能與子宮容量過大，子宮肌層變薄有關(guān)。其中，難產(chǎn)、誘導(dǎo)分娩、巨大兒、多次孕產(chǎn)史、過期妊娠為分娩期完全性子宮破裂的危險(xiǎn)因素。值得注意的是，隨著女性妊娠年齡增大、各類微創(chuàng)婦科手術(shù)的開展，曾接受子宮、輸卵管手術(shù) （肌瘤/腺肌瘤核除術(shù)、輸卵管/宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)、子宮部分切除、各類宮腔鏡手術(shù)及刮宮等） 患者逐漸增多，很多初產(chǎn)婦在未進(jìn)行剖宮產(chǎn)前已是瘢痕子宮人群，而且瘢痕子宮類型日益多樣化，因此臨床工作中應(yīng)對(duì)不同類別的瘢痕子宮保持敏感性。

3.2 妊娠期完全性子宮破裂臨床特征、早期診斷及預(yù)后

本研究中，16例以腹痛為主訴，持續(xù)性腹痛是完全性子宮破裂的主要癥狀，常伴隨的不典型癥狀包括惡習(xí)嘔吐、呼吸困難、不能平臥、腹脹、陰道流血、休克。不能平臥可能是因?yàn)楦骨粌?nèi)積血刺激膈肌所致，在疾病早期、出血量較少時(shí)即可出現(xiàn)，早期識(shí)別有利于快速診斷。惡習(xí)嘔吐、呼吸困難、腹脹、休克等往往出現(xiàn)于疾病后期，腹腔內(nèi)積血增多，循環(huán)不穩(wěn)定，胎盤循環(huán)受到影響，往往預(yù)后較差。

本研究中，14例 （82.4%） 腹部查體陽性，子宮破裂處壓痛呈陽性，提示查體對(duì)于子宮破裂的診斷較為敏感，以往更多關(guān)注剖宮產(chǎn)瘢痕子宮，查體時(shí)注重子宮下段的壓痛情況，本研究發(fā)現(xiàn)在妊娠期完全性子宮破裂中82.4%患者子宮體部瘢痕破裂，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂7例中，有4例 （57.1%） 破裂部位為子宮體。本研究中死亡1例，為剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠，主訴為上腹痛，查體子宮下段壓痛陰性，初診為外科急腹癥，術(shù)中見子宮底破裂，提示臨床不僅要關(guān)注子宮下段瘢痕破裂，也要考慮到子宮體破裂的可能，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠患者出現(xiàn)持續(xù)腹痛、子宮下段壓痛陰性時(shí)應(yīng)注意有無子宮體壓痛，避免漏診。

本研究中，4例胎心監(jiān)護(hù)提示為反應(yīng)型，這并不能排除子宮破裂發(fā)生的可能，因?yàn)樵谧訉m破裂發(fā)生早期胎盤循環(huán)未受到影響。本研究中，14例 （82.4%）影像學(xué)檢查提示異常，其中10例檢出盆腹腔積液，4例檢出子宮肌層不連續(xù)，檢出比例較低，可能與胎兒遮擋、破裂口小等增加了檢查難度有關(guān)。3例超聲結(jié)果未見異常，提示當(dāng)超聲檢查陰性結(jié)果時(shí)不能排除子宮破裂的可能。本研究腹腔內(nèi)積血量＜1 000 mL 4例，3例進(jìn)入圍產(chǎn)期，新生兒預(yù)后良好，可能與母體出血量少、胎盤循環(huán)影響小有關(guān)。然而子宮破裂一旦發(fā)生，隨著破裂口增大、出血量增多，母兒預(yù)后會(huì)越來越差，外市轉(zhuǎn)入我院4例均胎死宮內(nèi)，可見早期診斷并立即剖宮產(chǎn)終止妊娠對(duì)于改善母兒預(yù)后至關(guān)重要。本研究中，1例擇期剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)出現(xiàn)不能平臥，子宮下段壓痛陽性癥狀，而胎心監(jiān)護(hù)與超聲檢查結(jié)果均為陰性，術(shù)中見子宮下段原切口瘢痕破裂口 （約6 cm）。因此，子宮破裂早期診斷應(yīng)緊密結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查，不能單純依賴超聲或CT、胎心監(jiān)護(hù)等輔助檢查，輔助檢查陰性結(jié)果亦不能排除子宮破裂的可能。

3.3 妊娠期完全性子宮破裂預(yù)防

有研究［8］報(bào)道妊娠期完全性子宮破裂發(fā)生率為0.07%，本研究結(jié)果顯示發(fā)生率 （0.015%）較低。目前，瘢痕子宮群體龐大，瘢痕子宮不是預(yù)測(cè)妊娠期發(fā)生完全性子宮破裂的可靠指標(biāo)，亦不能僅依靠子宮破裂早期診斷及處理來改善妊娠結(jié)局。筆者認(rèn)為妊娠期完全性子宮破裂預(yù)防包括以下幾個(gè)方面： （1） 剖宮產(chǎn)切口的處理。剖宮產(chǎn)切口一般應(yīng)取子宮下段，子宮體部剖宮產(chǎn)、“T”形切口、“J”形切口等均會(huì)影響創(chuàng)面愈合，增加子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中剖宮產(chǎn)瘢痕子宮破裂7例，有4例破裂部位為宮體，不排除與切口位置選取有關(guān)。如果剖宮產(chǎn)術(shù)中因取胎困難等因素取非下段橫切口，應(yīng)于手術(shù)記錄中記載，并告知患者再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，孕期應(yīng)嚴(yán)密隨診。ROBERGE等［9］認(rèn)為單層縫合后子宮下段前壁肌層厚度較雙層縫合薄，對(duì)子宮破裂沒有顯著影響，而單層鎖邊縫合子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于雙層縫合。（2） 腹腔鏡肌瘤核除術(shù) （laparoscopic myomectomy，LSM） 后創(chuàng)面的處理。目前沒有足夠證據(jù)表明LSM術(shù)后子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高于開腹肌瘤核除術(shù)（laparotomic myomectomy，LTM）［10］。PARKER等［11］認(rèn)為L(zhǎng)SM術(shù)后子宮破裂與肌瘤的大小、數(shù)目、位置、是否穿透宮腔，切開、縫合的技術(shù)與方法，妊娠時(shí)間間隔等有關(guān)。研究［12］顯示，LSM相對(duì)于LTM需要更多的縫合技巧與經(jīng)驗(yàn)，縫合困難、殘腔血腫形成、過多使用電能量均會(huì)影響子宮切口的愈合。單、雙極電凝帶來的熱損傷可阻斷正常組織血供，還會(huì)損傷利于瘢痕愈合的假包膜［11，13］。鑒于縫合技巧的差異以及避免死腔形成對(duì)預(yù)防血腫的重要性，多層縫合似乎更好。（3） 腹腔鏡輸卵管切除后創(chuàng)面的處理。在腹腔鏡輸卵管切除術(shù)中，電能量常常用于切割與止血，術(shù)者大多不進(jìn)行常規(guī)縫合，STANIROWSKI等［14］認(rèn)為熱損傷可能削弱宮角子宮肌層，增加妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)異位妊娠部位靠近宮角時(shí)，盡量避免應(yīng)用電能量切割與止血，留下足夠的漿膜和子宮肌層組織進(jìn)行適當(dāng)縫合，即便如此，隨著孕周增加，宮腔壓力增大，宮角瘢痕處也有發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，瘢痕子宮是妊娠中晚期完全性子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)警惕有子宮或輸卵管手術(shù)史的孕產(chǎn)婦。診斷應(yīng)緊密結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查，早期診斷、迅速終止妊娠有利于改善母兒預(yù)后。恰當(dāng)處理子宮或輸卵管手術(shù)中創(chuàng)面，加強(qiáng)瘢痕子宮患者孕期隨診及宣教是改善妊娠結(jié)局的根本所在。