海島基層醫(yī)院行腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾損傷的應(yīng)用研究

陳贏 董偉

外傷性脾損傷是一種常見的外科急腹癥，病情往往危及生命，患者多在基層醫(yī)院首診，治療上以開腹手術(shù)為主，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在術(shù)野暴露難、手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問題。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）越來越成熟，但由于脾損傷病情危急，手術(shù)難度大，LS操作相對(duì)困難，LS在基層醫(yī)院開展較少。但是海島患者轉(zhuǎn)運(yùn)上級(jí)醫(yī)院不便，因此，LS 是否能在海島基層醫(yī)院推廣應(yīng)用需要進(jìn)一步論證。本次研究總結(jié)43 例行LS 患者的臨床資料，分析海島基層醫(yī)院行LS 的手術(shù)技巧及可行性，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2021 年6 月浙江普陀醫(yī)院普外科收治的43 例外傷性脾損傷行LS的患者為研究對(duì)象，其中男性29 例、女性14 例；年齡21～72 歲，平均年齡（43.12±4.82）歲；受傷時(shí)間0.5～2.7 h。所有患者均為明確的腹部閉合性外傷，符合脾臟損傷分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，無其他嚴(yán)重復(fù)合傷?；颊叨啾憩F(xiàn)為不同程度的左上腹疼痛、腹脹、冷汗等，腹腔可穿刺抽出不凝血，術(shù)前腹部CT 及B 超明確提示脾臟損傷或血腫部位。

1.2 方法 術(shù)前充分評(píng)估患者生命體征，予補(bǔ)液、充分備血、留置導(dǎo)尿，患者行氣管插管全身麻醉，右側(cè)45°斜臥位，頭高腳低，腰部墊高。經(jīng)臍下進(jìn)入10 mm戳卡建立氣腹，分別于左肋鎖骨中線及左腋前線平臍處置入12 mm、5 mm 戳卡，進(jìn)腹后首先吸凈腹腔內(nèi)游離血液并行凈化自體回輸，充分暴露脾臟。如有血管出血可先用鈦夾夾閉；如活動(dòng)性出血難以控制，則中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；如脾周有凝血塊，暫不清除起壓迫止血作用，超聲刀快速離斷脾結(jié)腸韌帶并夾閉脾動(dòng)脈，繼續(xù)用Ligasure 聯(lián)合超聲刀處理脾腎韌帶、脾胃韌帶和脾膈韌帶，分離胰尾部，盡可能顯露脾蒂，最后用Endo-GIA 處理脾蒂；如果脾臟損傷較重，在快速止血的同時(shí)行二級(jí)脾蒂離斷處理。最后取出標(biāo)本，探查腹腔，仔細(xì)止血，沖洗盆腔，留置脾窩引流管1根，關(guān)閉戳孔，術(shù)畢。

術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，根據(jù)情況輸血、補(bǔ)液等治療，一般無需使用抗生素。記錄術(shù)后1 d、3 d引流量并監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶指標(biāo)，術(shù)后1 d、3 d復(fù)查腹部B 超，觀察記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

43 例患者中除2 例患者因術(shù)中出現(xiàn)難以控制性大出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其余均順利完成。手術(shù)時(shí)間為51～223 min，平均（128.55±38.16）min；術(shù)中出血量40～580 ml，平均（209.11±26.23）ml。拔除引流管時(shí)間為術(shù)后3～8 d，平均（4.02±2.32）d。術(shù)后住院時(shí)間5～15 d，平均（7.16±2.26）d。

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥6 例，2 例無癥狀性引流液高淀粉酶，分別引流7 d、10 d 后恢復(fù)正常；2 例脾窩積液，1 周后基本消失；2 例術(shù)后出現(xiàn)高熱，最高體溫39.1 ℃、38.8 ℃，對(duì)癥處理3 d、4 d后恢復(fù)正常；未出現(xiàn)死亡、重度胰漏、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

LS 最早是1991 年由Delaitre 醫(yī)生完成，2006 年Dissanaike 等報(bào)道第l 例急診腹腔鏡下脾切除術(shù)[1]，此后隨著操作技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，LS 在臨床上得到不斷應(yīng)用，但需要掌握嚴(yán)格的脾切除指征[2]。由于LS 具有在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)等方面很大的優(yōu)勢(shì)，海島基層醫(yī)院患者不便及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)三甲醫(yī)院等，因此，海島基層醫(yī)院如何安全有效地開展外傷性脾損傷行LS具有很強(qiáng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

海島基層醫(yī)院外傷性脾損傷患者行LS 應(yīng)掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證?？紤]采用LS 手術(shù)方式的治療的患者的生命體征及血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定。如脾臟包膜下大血腫有遲發(fā)性破裂風(fēng)險(xiǎn)、遲發(fā)性脾破裂、Ⅲ度及以下脾破裂，老年高齡基礎(chǔ)差、早期出現(xiàn)失血性休克則為行LS的禁忌證[3]。病情不能把握甚至可能出血不能控制的外傷性脾損傷患者，建議直接行開腹手術(shù)，這也是應(yīng)遵循的原則。對(duì)于海島基層醫(yī)院LS 的發(fā)展，先易后難非常重要。在初期選擇患者上，首選年輕、傷情評(píng)估輕的患者，在技術(shù)操作熟練后再選擇病情嚴(yán)重的，以此提高醫(yī)療安全性。

對(duì)于海島基層醫(yī)院脾破裂患者的治療，遵循“搶救第一”的原則。在保證患者穩(wěn)定生命體征的同時(shí)，快速實(shí)施手術(shù)，進(jìn)腹后吸盡腹腔內(nèi)的游離血液，同時(shí)進(jìn)行血液過濾并自體回輸，不用考慮輸血反應(yīng)等并發(fā)癥[4]。術(shù)中迅速游離手術(shù)野，顯露脾門。本次研究均采用Endo-GIA 處理脾蒂，也可在技術(shù)熟練后采用二級(jí)脾蒂離斷處理[5，6]。對(duì)于血凝塊，尤其是脾門處的，如不影響手術(shù)操作，盡量先不處理，以防大出血，可臨時(shí)起到壓迫止血作用。脾臟床處的出血可采用Ligasure 聯(lián)合超聲刀來止血，同時(shí)創(chuàng)面予以覆蓋止血紗布等生物材料，能夠有效消滅創(chuàng)面滲血。也有文獻(xiàn)報(bào)道，3D 腹腔鏡手術(shù)下能夠擁有更加清晰的解剖，尤其是顯露血管，可以精確止血，從而降低手術(shù)難度，減少誤傷等[7]。同時(shí)，需要把握嚴(yán)格的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征，一般是LS 術(shù)中出現(xiàn)難以控制性大出血[8]。本次研究中2 例因清除脾門處血凝塊后大出血迅速轉(zhuǎn)開腹直視下止血完成手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹比例與國(guó)內(nèi)其他中心的研究結(jié)果基本一致。目前因不能很好地實(shí)施二級(jí)脾蒂及脾臟解剖等，所以本次研究均行全脾切除，這也是本次研究最大的不足，需要盡快的提升，把握好良好的操作及適應(yīng)證[9,10]。

綜上所述，LS 具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但臨床中，需要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，完善手術(shù)團(tuán)隊(duì)。隨著操作技術(shù)的不斷成熟，LS 在海島基層醫(yī)院用于外傷性脾損傷的治療是安全可行的。