鎖骨近端骨折的治療進(jìn)展

余建 馬華 趙奎

鎖骨近端骨折是指累及鎖骨內(nèi)側(cè)1/3 的骨折，可伴有或不伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位，臨床少見，以往由于認(rèn)識(shí)不足，漏診率高，治療經(jīng)驗(yàn)匱乏，多采用保守治療[1～3]。近年來，隨著高分辨率CT 三維重建技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，外科技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展以及對(duì)鎖骨近端解剖和生物力學(xué)研究的深入，鎖骨近端骨折臨床診斷率明顯升高，治療理念也逐漸更新，保守治療效果并不理想，而手術(shù)治療可以有效解除疼痛、恢復(fù)功能[2～4]。但因手術(shù)方式不同、內(nèi)固定材料不統(tǒng)一，臨床療效不盡相同，有時(shí)還可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。本研究就鎖骨近端骨折治療進(jìn)展綜述如下。

1 鎖骨近端解剖

鎖骨近端位于第1 肋骨外側(cè)緣內(nèi)側(cè)，占鎖骨全長的1/3，長4.0～5.0cm，是很多肌肉的起始或抵止點(diǎn)：胸鎖乳突肌鎖骨頭起自鎖骨內(nèi)1/3 前上緣，胸大肌鎖骨頭起自鎖骨前下緣，鎖骨下肌連于第1 肋軟骨和鎖骨下面。骨折發(fā)生后，骨折近端由于胸鎖乳突肌的作用向后上移位，遠(yuǎn)端由于上肢重量及胸大肌的牽拉向內(nèi)下移位，同時(shí)鎖骨下肌的痙攣收縮使骨折斷端收縮重疊。胸鎖關(guān)節(jié)位置表淺，周圍軟組織較少，是鎖骨近端十分重要的關(guān)節(jié)，借助于肌肉和韌帶的附著，加強(qiáng)上肢帶的穩(wěn)定。解剖學(xué)研究表明，鎖骨近端較大、呈球形，而胸骨柄鎖骨切跡與第1 肋軟骨端形成的關(guān)節(jié)面呈鞍形，胸骨與鎖骨的關(guān)節(jié)面大小、接觸面不匹配，鎖骨近端關(guān)節(jié)面前后徑、冠狀徑均明顯大于胸骨柄鎖骨切跡關(guān)節(jié)面，附著于胸骨柄上的關(guān)節(jié)面不超過其1/2，且關(guān)節(jié)面呈傾斜狀態(tài)，決定了其固有的不穩(wěn)定性。胸鎖關(guān)節(jié)必須依賴內(nèi)部厚韌的關(guān)節(jié)盤、外部關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶維持穩(wěn)定。鎖骨近側(cè)向前彎曲形成肋鎖間隙，其中容納神經(jīng)和大血管通過。后方有鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈及頸外靜脈等重要血管通過，C4～8神經(jīng)及 T1～2神經(jīng)從后方進(jìn)入上肢。胸膜頂、氣管及食管也與鎖骨近端關(guān)系密切。鎖骨近端骨折向后移位可損傷氣管、鎖骨下血管和頸動(dòng)脈，出現(xiàn)呼吸困難、運(yùn)動(dòng)和感覺異常、紫紺、暈厥及脈搏不對(duì)稱等。了解鎖骨近端解剖有利于分析骨折的損傷機(jī)制，判斷可能的合并傷，對(duì)內(nèi)固定物的選擇、手術(shù)時(shí)的安全操作、改善手術(shù)技巧及減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義。

2 流行病學(xué)、損傷機(jī)制及合并傷

與其他鎖骨骨折相比，鎖骨近端骨折是一種相對(duì)少見的損傷，發(fā)生率為2%～3%，占鎖骨骨折的2%～10%，直接或間接暴力均可導(dǎo)致鎖骨近端骨折，通常由高能量創(chuàng)傷引起，常伴有合并傷[1，4，5]。Bakir等[6]對(duì)114 003例鎖骨損傷患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，鎖骨近端骨折占11.9%，平均年齡（47.7±22.8）歲，性別分布：男69.4%，女30.6%。損傷機(jī)制主要為高能量創(chuàng)傷，47.4%為汽車、摩托車或自行車引起的交通事故，36.1%為高空墜落或嚴(yán)重的直接碰撞，低墜落傷導(dǎo)致的鎖骨近端損傷主要發(fā)生于老年患者[7]。Salipas 等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性分析，研究對(duì)象為2008年1月～2013年3月就診于澳大利亞Alfred 醫(yī)院1級(jí)創(chuàng)傷中心的440例440 側(cè)鎖骨骨折患者，研究發(fā)現(xiàn)，68例患者68 側(cè)確診為鎖骨近端骨折；大多數(shù)為男性（n=53）；年齡37.5～74.5歲，平均53.5歲；最常見的損傷機(jī)制為高能量創(chuàng)傷，其中機(jī)動(dòng)車事故28例、摩托車事故9例；8例為單純鎖骨近端骨折，60例合并其他損傷，合并傷以胸部損傷為主（n=31）；骨折類型幾乎呈均勻分布，關(guān)節(jié)外骨折35例、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折33例；55例為無移位或輕度移位骨折，占80.9%；死亡率為4.4%，患病率為15.5%。Asadollahi 等[9]進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)成人鎖骨近端骨折的人口統(tǒng)計(jì)特征、臨床特點(diǎn)及療效，作者系統(tǒng)地檢索了MEDLINE、Embase 和Cochrane 數(shù)據(jù)庫中鎖骨近端骨折的綜述，最終納入17篇文獻(xiàn)，包括7篇臨床研究（回顧性研究5篇，無對(duì)照的前瞻性病例系列2篇）和10篇病例報(bào)告，包含216例成年患者，其中男168例，女48例；年齡16～94歲，平均48歲；最常見的損傷機(jī)制為道路交通事故（64%)，其次是低墜落傷(17%)、高空墜落(5%)、直接外傷(5%)、運(yùn)動(dòng)傷(4%)和其他(5%）；左側(cè)占54%；開放性骨折6例，合并血管損傷1例；9%的患者為多段骨折；81%的患者存在合并傷，其中胸部損傷最常見（47%）；60%鎖骨近端骨折為無移位或輕度移位的關(guān)節(jié)外骨折。

3 骨折分型

鎖骨近端骨折分型眾多。最早的Edinburgh 分型由Robinson[10]提出，根據(jù)骨折斷端移位是否超過100%將鎖骨近端1/5 骨折分為無移位型和移位型，并進(jìn)一步根據(jù)骨折是否累及胸鎖關(guān)節(jié)分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折。Craig[11]提出了一種基于骨折線位置、粉碎程度的分類方法，將鎖骨近端1/3 骨折分為5型：輕度移位型、明顯移位型（韌帶斷裂）、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨骺分離型、粉碎性骨折。Throckmorton等[12]提出了一種按骨折類型和移位情況進(jìn)行分型的方法，將鎖骨近端骨折按骨折類型分為橫形骨折、斜形關(guān)節(jié)外骨折、斜形關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎性骨折及撕脫性骨折，并就骨折移位程度進(jìn)行了定義：移位＜2mm 為輕度移位；移位2～10mm 為中度移位；移位＞10mm 為重度移位。其它較為常見的分型還有AO/OTA 分型，根據(jù)骨折類型和復(fù)雜性將鎖骨近端骨折分為：關(guān)節(jié)外骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及粉碎性骨折[7，13]。對(duì)骨折進(jìn)行分型可以指導(dǎo)醫(yī)師確定最佳治療方案、判斷預(yù)后、客觀地評(píng)估療效，并將自己的與其他研究者的治療結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的比較。目前鎖骨近端骨折分型均不理想，O'Neill 等[14]評(píng)估5種鎖骨骨折分型對(duì)預(yù)后價(jià)值，由于沒有足夠數(shù)量的鎖骨近端骨折病例，無法得出合理的結(jié)論。

4 治療

4.1 保守治療主要針對(duì)無移位或輕度移位的穩(wěn)定型（Edinburgh Ⅰ型）鎖骨近端骨折，采取以患肢懸吊制動(dòng)為主的對(duì)癥處理，方式有：“8”字繃帶固定、鎖骨帶固定法等，固定時(shí)間一般為2～6周，當(dāng)疼痛緩解時(shí)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，至少4～5個(gè)月避免體育運(yùn)動(dòng)[15]。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，醫(yī)療費(fèi)用低廉，創(chuàng)傷小，不破壞骨折端的血供，更容易愈合，無麻醉風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。保守治療的結(jié)果對(duì)大多數(shù)無移位的鎖骨近端骨折患者來說較為滿意，盡管對(duì)于這種罕見部位的骨折目前還缺乏比較可靠的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果[9，16]。但保守治療不能進(jìn)行早期功能鍛煉，易形成肩關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥；且維持固定困難，患者很難長時(shí)間處于患肢制動(dòng)的強(qiáng)迫體位，易發(fā)生骨折再移位，導(dǎo)致畸形愈合甚至骨不連，影響外觀及患肢功能，殘留不同程度的疼痛。一些研究報(bào)道保守治療骨不連發(fā)生率接近15%，甚至高達(dá)50%，多達(dá)一半的患者在受傷1年后出現(xiàn)癥狀[4，5]。

4.2 手術(shù)治療手術(shù)治療的主要指征是移位、開放性和多段骨折[9，16]。最近的研究表明，手術(shù)治療效果更好，尤其是在有癥狀或明顯移位的情況下[4]。Sidhu 等[17]報(bào)道手術(shù)治療27例鎖骨近端骨折，其中24例為急性移位骨折，3例為內(nèi)固定術(shù)后骨不連；年齡17～47歲，平均37歲；男26例，女1例；兒童骨骺損傷7例，成人20例；19例采用鋼板螺釘固定，8例采用骨間縫合；術(shù)后12月DASH 評(píng)分0～5.0分，平均為0.4 分，骨折愈合率100%；末次隨訪所有患者都獲得肩關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)度，無并發(fā)癥發(fā)生。近年來，隨著骨折內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步及內(nèi)固定材料的發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)生對(duì)鎖骨近端骨折進(jìn)行手術(shù)治療，方法包括：克氏針、鋼絲、螺釘、鋼板內(nèi)固定，骨間縫合，鎖骨近端切除及胸鎖關(guān)節(jié)融合術(shù)等[1，4，5]。

4.2.1 克氏針、鋼絲內(nèi)固定 克氏針、鋼絲較早應(yīng)用于鎖骨近端骨折的內(nèi)固定治療，其創(chuàng)傷小、取材方便、價(jià)格低廉，適用于基層醫(yī)院，但其固定強(qiáng)度小，易發(fā)生內(nèi)固定失效，且經(jīng)常有克氏針游走引起重要臟器損傷的報(bào)道[1，18，19]，現(xiàn)已很少采用。

4.2.2 鎖骨近端切除 盡管早在1912年Gurd 就首次描述了鎖骨切除術(shù)，但鑒于手術(shù)切除了鎖骨近端，遺留較大骨缺損，造成局部結(jié)構(gòu)缺失和外觀畸形，影響美觀，且需要局部組織重建，影響鎖骨和第1 肋骨的穩(wěn)定性，力量強(qiáng)度較正常減弱，常導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)疼痛，故目前臨床較少使用，主要用于腫瘤、血管壓迫或損傷、胸鎖關(guān)節(jié)炎或半脫位/脫位、骨髓炎及癥狀性畸形愈合和骨不連，旨在未實(shí)現(xiàn)骨愈合的情況下緩解癥狀和畸形[20，21]。

4.2.3 鋼板內(nèi)固定 目前尚無針對(duì)鎖骨近端骨折設(shè)計(jì)的專用鋼板，一些文獻(xiàn)報(bào)道了采用不同類型鋼板治療移位鎖骨近端骨折的療效。

4.2.3.1 鉤鋼板 鎖骨鉤鋼板符合鎖骨近端及胸鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，鋼板鉤端插入胸骨柄下，與鋼板體部形成杠桿作用；手術(shù)無需在胸骨柄上植入螺釘，減少了損傷胸骨后上縱隔內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)；鎖骨鉤鋼板不跨胸鎖關(guān)節(jié)，避免了術(shù)后胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)引起的內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂造成骨折移位及骨不連；允許術(shù)后早期行肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，利于功能恢復(fù)。鑒于以上特點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者嘗試將鎖骨鉤鋼板應(yīng)用于治療鎖骨近端骨折，進(jìn)行了大量研究。張鵬等[22]采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療13例創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨近端骨折患者，隨訪3～36月，無血管及神經(jīng)損傷、感染、鋼板及螺釘斷裂、關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥發(fā)生，均獲得解剖復(fù)位與滿意的術(shù)后功能。馬亮等[23]應(yīng)用剪去鉤子的鎖骨鉤板內(nèi)固定治療53例不伴胸鎖關(guān)節(jié)脫位的單純鎖骨近端骨折，隨訪10～29月，無切口感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，病例均獲骨性愈合，術(shù)后1年依據(jù)Rockwood 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)療效：優(yōu)46例，良4例，可3例，優(yōu)良率94.3%。張傳毅等[24]根據(jù)胸鎖關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了新型解剖型胸鎖鉤鋼板并應(yīng)用于成年胸鎖關(guān)節(jié)骨折脫位患者的手術(shù)治療，手術(shù)通過配套專用鉆模在胸骨柄鉆孔，鋼板鉤端從胸骨柄后上緣插入骨孔而鉤住胸骨，鋼板體部置于鎖骨內(nèi)側(cè)端前緣并通過螺釘固定；隨訪6～24月，無并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3～6月骨折Ⅰ期愈合，無胸鎖關(guān)節(jié)再脫位，功能滿意，術(shù)后6月Rockwood 評(píng)分（12.78±1.43）分，優(yōu)良率100%。鉤鋼板亦存在不足，其抗扭曲、抗旋轉(zhuǎn)及拔出能力差，存在切割穿破胸骨柄致內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，鎖骨鉤鋼板近端在胸骨柄后方無有效固定，不能用于后脫位，鉤端長度和高度無法個(gè)性化設(shè)計(jì)，安裝時(shí)易損傷胸骨后重要器官，存在后期鉤端局部骨溶解、疼痛等缺點(diǎn)。另外，鉤鋼板取出時(shí)再次對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)造成損傷。

4.2.3.2 T型鋼板 T型鋼板優(yōu)點(diǎn)：①較薄，易塑形，較符合鎖骨近端的解剖形態(tài)，塑形后可與鎖骨近端貼合緊密，很少引起局部隆起，更符合美學(xué)外觀。②鎖骨近端膨大，而T型鋼板內(nèi)側(cè)端一般可擰入2～3 枚螺釘，可起到堅(jiān)強(qiáng)固定作用。③由于固定牢靠，T型鋼板固定有利于損傷的胸鎖關(guān)節(jié)囊、胸鎖韌帶及肋鎖韌帶的修復(fù)，可實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，避免術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。④T型鋼板一般無需跨關(guān)節(jié)固定，有效減少內(nèi)固定失效及遮擋，降低胸鎖關(guān)節(jié)退變幾率。黃興銳等[1]采用橈骨遠(yuǎn)端T型鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療11例鎖骨近端骨折，骨折Craig 分型：Ⅱ型4例、Ⅲ型2例、Ⅴ型5例，隨訪12～18月，全部獲得骨性愈合，骨折復(fù)位良好，外觀及功能恢復(fù)好，Rockwood 評(píng)分法評(píng)定臨床療效：優(yōu)9例，良2例。謝建毅等[25]應(yīng)用T型掌骨接骨鋼板治療鎖骨近端骨折16例，3例合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位，骨 折Edinburgh 分型：ⅠA1型13例，ⅠA2型3例；隨訪8～13月，骨折均愈合，無血管神經(jīng)損傷、切口感染、鋼板松動(dòng)或斷裂、骨折不愈合或延遲愈合、胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生，Rockwood 評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能療效：優(yōu)12例、良3例、可1例，優(yōu)良率為93.8%。Zheng 等[26]采用T型鋼板固定治療12例新鮮鎖骨近端不穩(wěn)定骨折(Throckmorton D型)，未發(fā)生骨不連，無術(shù)后感染、切口麻木、螺釘拔出等并發(fā)癥，術(shù)后3、6、12月VAS 和Rockwood 評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），術(shù)后12月根據(jù)Rockwood 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效：優(yōu)9例（75.0%），良2例（16.7%），可1例（8.3%）。在術(shù)中應(yīng)用T型鋼板時(shí)應(yīng)注意：①鉆頭限深，避免損傷胸骨和鎖骨后血管神經(jīng)及其他重要臟器；②鋼板塑形致使其與鎖骨近端盡可能敷貼，以減少剪切力，利于復(fù)位固定；③掌握置釘角度，避免螺釘進(jìn)入胸鎖關(guān)節(jié)，影響胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，造成疼痛；④盡管T型鋼板大多數(shù)情況下能獲得牢靠固定，但由于鋼板較薄而所承受剪切力較大，對(duì)于合并胸鎖關(guān)節(jié)脫位、半脫位及懷疑術(shù)中固定不牢靠者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)加用合適的外固定，以避免內(nèi)固定失效而發(fā)生骨不連。T型鋼板也有其缺點(diǎn)，對(duì)近端骨塊太?。ㄩL度＜1cm）及近端骨塊呈粉碎性的骨折類型不適用，因?yàn)樵诖蛉肼葆敃r(shí)近端骨塊容易劈裂，無良好的附著點(diǎn)，即使打入螺釘，也無把持力，活動(dòng)時(shí)易拔釘，失去固定作用。有學(xué)者將鋼板一端固定于胸骨，另一端固定在鎖骨近端骨折遠(yuǎn)處，但由于胸鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)，骨折愈合時(shí)間較長，上肢活動(dòng)時(shí)巨大的杠桿力量作用于內(nèi)固定物上，可導(dǎo)致鋼板疲勞斷裂、螺釘松動(dòng)拔出等并發(fā)癥。

4.2.3.3 鎖骨遠(yuǎn)端解剖鋼板 鎖骨解剖形態(tài)上呈“～”形，內(nèi)側(cè)2/3 凸向前，外側(cè)1/3 凸向后，內(nèi)外側(cè)端在解剖形態(tài)上有一定相似性，目前對(duì)于鎖骨外側(cè)端骨折的治療技術(shù)及內(nèi)固定材料的設(shè)計(jì)較為成熟。根據(jù)這種設(shè)想，將鎖骨外側(cè)內(nèi)置物應(yīng)用于鎖骨近端，其中鎖骨遠(yuǎn)端解剖鋼板倒置于鎖骨近端被臨床報(bào)道。蔣建農(nóng)等[2]采取反置鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板治療12例移位鎖骨近端骨折，新鮮骨折9例，陳舊性骨折2例，內(nèi)固定失效翻修1例；骨折Edinburgh 分型：ⅠB1型10例，ⅠB2型2例；骨折均獲滿意復(fù)位和愈合，愈合時(shí)間為8～24周，平均14.3 周；末次隨訪時(shí)Constant-Murley 評(píng)分為84～100分，平均96.0分，DASH 評(píng)分為0～14.8 分，平均1.9分；未發(fā)生術(shù)后感染、復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。劉志國等[27]采用對(duì)側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療患側(cè)鎖骨近端骨折并胸鎖關(guān)節(jié)脫位患者12例，Throckmorton 分型：A型2例、B型3例、C型1例、D型5例、E型1例，隨訪3～18月，患者均獲骨性愈合，依據(jù)Rockwood 評(píng)分法對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)9例、良2例、可1例，優(yōu)良率91.67%。Xie 等[5]采用鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板倒置內(nèi)固定治療6例新鮮閉合性鎖骨近端骨折，Throckmorton 分型：A型1例、C型2例、D型3例，隨訪10～14月，未發(fā)生切口感染、血管神經(jīng)及胸部損傷等并發(fā)癥，患者均獲骨性愈合，根據(jù)Rockwood和DASH 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)5例、良1例，優(yōu)良率100%，DASH 評(píng)分均小于10分，平均（8.6±1.2）分。丁超等[3]將同側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板反向放置內(nèi)固定治療8例新鮮鎖骨近端骨折，Craig 分型：Ⅱ型3例、Ⅲ型1例、Ⅴ型4例，隨訪12～18月，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)移位等并發(fā)癥，術(shù)后6～12 周骨折愈合，術(shù)后12～18月取出內(nèi)固定，均無再次骨折，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley 評(píng)分90～99 分，平均94 分，ASES評(píng)分92～98 分，平均96 分。Liu等[28]采取鎖骨外側(cè)鎖定鋼板倒置內(nèi)固定治療11例28～66歲男性鎖骨近端骨折患者，內(nèi)側(cè)骨塊經(jīng)鉆穿單側(cè)皮質(zhì)后用直徑2.7mm 互相成角方向的鎖定螺釘固定，術(shù)后前臂懸吊3周，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥如神經(jīng)、血管或氣管損傷和術(shù)后并發(fā)癥如感染、移位，內(nèi)固定位置良好、固定穩(wěn)定，DASH 評(píng)分平均為8.0分，其中優(yōu)9例、良2例。所有患者對(duì)手術(shù)結(jié)果滿意。采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端骨折時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①骨折遠(yuǎn)端和近端要放置足夠數(shù)量的鎖定螺釘以確保其穩(wěn)定性，當(dāng)骨折近端長度不足以打入2～3 枚鎖定螺釘時(shí)，可將鋼板跨越胸鎖關(guān)節(jié)放置并在胸骨柄上打入1～2 枚鎖定螺釘以增強(qiáng)牢固性和穩(wěn)定性，鉆孔時(shí)一定要謹(jǐn)慎，切勿穿透胸骨柄對(duì)側(cè)皮質(zhì)，以免螺釘進(jìn)入胸腔損傷胸骨柄深處的心臟、血管和其他重要器官。②Throckmorton C型和Throckmorton D型骨折斷端先以1 枚拉力螺釘固定，對(duì)于不穩(wěn)定骨片用雙股線捆綁以提高固定強(qiáng)度，促進(jìn)骨折愈合。③建議在骨缺損處植入人工骨以促進(jìn)骨折愈合。④骨折愈合后應(yīng)盡快取出鋼板以避免鋼板斷裂和排斥反應(yīng)。

4.2.3.4 腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板 鎖骨近端為膨大松質(zhì)骨，與腓骨遠(yuǎn)端相似。腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板較薄，易塑形，塑形后可與鎖骨近端緊密貼合。在鋼板遠(yuǎn)端2cm 內(nèi)可安放至少3 枚螺釘，能夠達(dá)到較為堅(jiān)強(qiáng)的固定，無需在鋼板外加螺釘固定及縫線捆扎等，維持了固定的整體性。亓立祥等[29]借鑒治療腓骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近端移位骨折11例，隨訪5～18月，骨折均愈合，未出現(xiàn)皮膚壞死感染、鋼板斷裂、螺釘拔出、骨折延遲愈合或畸形愈合等并發(fā)癥，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為91%。劉光大等[30]應(yīng)用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定治療鎖骨近1/3 骨折（骨折斷端離胸鎖關(guān)節(jié)面小于3cm）12例，隨訪6～24月，無神經(jīng)、血管及肺組織損傷，術(shù)后無胸鎖關(guān)節(jié)脫位，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為8周，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但當(dāng)鎖骨近端骨折伴有胸鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定無法達(dá)到滿意的效果。

5 展望

目前大量研究論證了手術(shù)治療鎖骨近端骨折的療效及安全性，但多存在一定局限性，如樣本量小、隨訪時(shí)間短、沒有設(shè)計(jì)對(duì)照，其臨床價(jià)值尚需設(shè)計(jì)方法良好、樣本數(shù)量足夠、高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來印證。由于鎖骨近端骨折病例數(shù)量不多，標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方法還沒有形成共識(shí)，手術(shù)決策過程極其復(fù)雜，特別是對(duì)于小的內(nèi)側(cè)骨塊或關(guān)節(jié)周圍骨折，充分的固定仍然是骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。