介入技術(shù)在腹膜后腫瘤臨床診療中的應(yīng)用進(jìn)展

王成剛， 龔高全*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入治療科，上海 200032 2.上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

腹膜后腫瘤是原發(fā)于腹膜后間隙的腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率相近。原發(fā)性腹膜后腫瘤大部分為惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的0.1%～0.2%[1]。惡性腹膜后腫瘤主要為肉瘤，包括脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、滑膜肉瘤等。腹膜后病變表現(xiàn)為向周圍重要器官、肌肉和血管擴(kuò)張或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。傳統(tǒng)化療、放療及生物治療對(duì)大多數(shù)原發(fā)性腹膜后腫瘤療效欠佳。外科手術(shù)是目前首選的治療手段。但由于人體的腹膜后間隙較大，患者被診斷為腹膜后腫瘤時(shí)，已多處于晚期。該類腫瘤體積常較大，且常侵犯周圍血管和重要臟器，手術(shù)切除難度較大，無(wú)法完全剝離，治療效果受限，其手術(shù)范圍及方式仍存在較多爭(zhēng)議[2-3]。隨著影像設(shè)備及介入治療的發(fā)展，介入診療技術(shù)在腹膜后腫瘤綜合診療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

目前，介入診療在腹膜后腫瘤中的應(yīng)用包括超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)、腹膜后腫瘤急性破裂出血后血管栓塞術(shù)、影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入術(shù)、經(jīng)皮消融術(shù)、血管造影術(shù)、外科術(shù)前對(duì)富血供腫瘤行栓塞和無(wú)法手術(shù)切除腫瘤的介入化療栓塞術(shù)等[4]。本綜述將重點(diǎn)介紹前4種方法。

1 經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)

腹膜后腫瘤病理類型多、異質(zhì)性大，其復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和對(duì)治療的反應(yīng)也因腫瘤大小、位置和病理類型的不同差異很大。腹膜后腫瘤的罕見性和異質(zhì)性給臨床診斷造成困難。因此，影像設(shè)備引導(dǎo)下行穿刺活檢術(shù)取得病理診斷，有助于明確病變性質(zhì),指導(dǎo)進(jìn)一步治療。國(guó)內(nèi)外相關(guān)診治指南及專家共識(shí)[5-6]均推薦對(duì)腹膜后腫瘤外科切除術(shù)前進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢。目前臨床應(yīng)用的影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢主要包括同軸套管針穿刺活檢(needle core biopsy, NCB)和細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB)。雖然FNAB使用的穿刺針更細(xì)，通常為21 G或22 G，操作時(shí)無(wú)需麻醉，創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更低，NCB使用的穿刺針通常為17 G或18 G，但NCB比FNAB靈敏度和特異度更高，多角度穿刺取材能獲取更多的病理組織，因此目前臨床多采取NCB行腹膜后腫瘤的穿刺活檢[7]。NCB對(duì)高級(jí)別的腹膜后腫瘤有較高的診斷特異度，但對(duì)脂肪肉瘤的活檢準(zhǔn)確率較低，可能與脂肪肉瘤組織內(nèi)部的異質(zhì)性有關(guān)。脂肪肉瘤包括常發(fā)生于腹膜后的高分化脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤[8]，前者雖可局部侵襲，但一般不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而后者具有轉(zhuǎn)移潛力(遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為20%～30%)[9]。

隨著影像設(shè)備及成像技術(shù)的不斷發(fā)展，多排螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺可清楚顯示腹膜后腫瘤的大小、密度、部位及與周圍組織的關(guān)系(尤其對(duì)大血管被包繞和侵犯情況)，可做詳細(xì)的穿刺路徑規(guī)劃，避免穿刺后大出血的發(fā)生[10-11]。而超聲引導(dǎo)下穿刺活檢能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察穿刺路徑、進(jìn)針深度和方向，必要時(shí)可實(shí)時(shí)調(diào)整。然而，肥胖、腫瘤深度、腸道氣體過多等因素可能會(huì)影響超聲引導(dǎo)時(shí)獲得的圖像質(zhì)量。此外，MRI及DSA引導(dǎo)下穿刺在臨床上應(yīng)用較少，其準(zhǔn)確率低于CT或超聲引導(dǎo)[9]。腹膜后腫瘤行經(jīng)皮穿刺活檢的并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要包括腹痛、出血、腹膜后感染、穿刺道種植轉(zhuǎn)移等。一項(xiàng)美國(guó)臨床研究[12]納入358例腹膜后腫瘤患者，行經(jīng)皮穿刺活檢后發(fā)生輕微出血7例，腹痛3例，氣胸1例，針道種植轉(zhuǎn)移1例，未發(fā)生感染。經(jīng)皮穿刺活檢相關(guān)早期和晚期并發(fā)癥發(fā)生率低，分別為3.1%和0.5%。因此，影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全可靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn)?；顧z明確腹膜后腫瘤組織學(xué)亞型和分級(jí)有助于指導(dǎo)術(shù)前治療決策，對(duì)腹膜后腫瘤診治過程至關(guān)重要。

2 血管栓塞術(shù)

腹膜后腫瘤病理類型多，供血?jiǎng)用}復(fù)雜，存在較多變異，血管腔內(nèi)介入技術(shù)是一種安全、有效的治療手段。血管腔內(nèi)介入技術(shù)主要應(yīng)用于腹膜后腫瘤血管造影術(shù)、外科術(shù)前血管栓塞術(shù)、不可切除的腹膜后腫瘤或發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的介入化療栓塞術(shù)和腫瘤破裂出血的血管栓塞術(shù)等。

由于腹膜后腫瘤的解剖位置較深和部分富血供，外科手術(shù)時(shí)損傷大血管和術(shù)中大出血的現(xiàn)象較為常見[13]。DSA血管造影術(shù)可顯示腫瘤的血供來(lái)源，為外科手術(shù)或血管栓塞術(shù)提供影像資料，有助于明確手術(shù)方式、減少手術(shù)時(shí)間及介入術(shù)中射線暴露時(shí)間。富血供的腹膜后腫瘤血管造影可顯示為供血?jiǎng)用}明顯增粗，走形迂曲紊亂，實(shí)質(zhì)期不均勻的異常腫瘤染色；如腫瘤體積較大，還可顯示瘤體鄰近大血管受壓移位。瘤體內(nèi)或周邊偶見動(dòng)靜脈瘺。腫瘤還可通過腹膜后的筋膜、脂肪組織中豐富的血管網(wǎng)獲得血供，周圍臟器受腫瘤侵犯后可提供較多的新生供血血管，包括腎動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈等。動(dòng)脈造影術(shù)中需對(duì)患者腹主動(dòng)脈及其各分支(包括腹腔干動(dòng)脈，腸系膜上、下動(dòng)脈和雙側(cè)腎動(dòng)脈)分別超選擇插管造影了解情況。對(duì)于巨大或復(fù)雜性腹膜后腫瘤，因供應(yīng)腫瘤的血管較多，需根據(jù)患者術(shù)前腹部增強(qiáng)CT掃描或CTA，必要時(shí)對(duì)肝動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行逐步超選擇插管造影等。此外，必要時(shí)行下腔靜脈造影了解下腔靜脈癌栓形成情況及側(cè)支循環(huán)建立情況。袁凱等[14]進(jìn)行術(shù)前栓塞的33例腹膜后腫瘤患者中，31例(93.9%)為多支血管供血，僅有2例(6.1%)為單支血管供血，最常見的腫瘤供血?jiǎng)用}為腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈和腎上腺動(dòng)脈。

對(duì)于復(fù)雜性巨大富血供腹膜后腫瘤，外科術(shù)前對(duì)腫瘤血管進(jìn)行栓塞，可減少術(shù)中出血，降低手術(shù)難度，減少出血并發(fā)癥，具有重要臨床意義[15]。管陽(yáng)等[16]對(duì)241例腹膜后腫瘤患者行外科手術(shù)前進(jìn)行介入栓塞治療，結(jié)果顯示，術(shù)前栓塞可有效減少患者術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，尤其腫瘤大于10 cm時(shí)效果更明顯。羅鳳蓮等[17]回顧性研究8例腹膜后腫瘤行外科術(shù)前栓塞情況后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前栓塞者較未栓塞者術(shù)中出血量明顯減少。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的腹膜后惡性腫瘤患者，包括高齡和不愿接受外科手術(shù)的患者，尤其當(dāng)其腫瘤血供豐富時(shí)，行介入化療栓塞術(shù)能控制并縮小病灶，減輕患者疼痛癥狀，延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于外科術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，無(wú)法再次行外科手術(shù)，動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)可多次重復(fù)操作。與全身靜脈化療相比，動(dòng)脈內(nèi)灌注化療能提高局部腫瘤區(qū)域藥物濃度，降低全身藥物濃度，減輕全身不良反應(yīng)[18]。陳方滿等[19]對(duì)7例失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)性腹膜后腫瘤行動(dòng)脈內(nèi)灌注化療后，6例患者臨床癥狀獲得緩解，4例患者腫瘤病灶明顯縮小，提示動(dòng)脈內(nèi)灌注化療可有效治療無(wú)法手術(shù)切除的腹膜后腫瘤。此外，晚期腹膜后腫瘤體積較大，腹膜后間隙有限，由于瘤體內(nèi)部腫瘤組織不斷生長(zhǎng)，內(nèi)部張力不斷累積，一旦包膜破裂，可發(fā)生大出血，致患者發(fā)生失血性休克?；颊咄∏榘l(fā)展迅速，外科手術(shù)無(wú)法及時(shí)搶救。此時(shí)可先急診行血管內(nèi)栓塞術(shù)控制腫瘤病灶出血，待患者出血癥狀停止，必要時(shí)可爭(zhēng)取外科手術(shù)治療。

3 125I放射性粒子植入

軟組織肉瘤是腹膜后腫瘤中最主要的類型，由于其組織學(xué)分型較多及解剖結(jié)構(gòu)特殊，傳統(tǒng)靜脈化療及外照射治療效果欠佳。放射性粒子植入是惡性腫瘤介入治療的主要手段之一。125I粒子發(fā)出的γ射線半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腫瘤局部有很強(qiáng)的生物學(xué)殺傷效應(yīng)。將125I植入腫瘤后，可持續(xù)性近距離殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)避免殺傷正常組織細(xì)胞。與體外放射治療相比，125I植入的優(yōu)勢(shì)在于近距離放射治療對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)的輻射損傷更小。杜思韻等[20]采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮植入125I粒子治療27例腹膜后原發(fā)腫瘤，腫瘤局部控制有效率為70.37%、疼痛緩解率為85%，術(shù)后發(fā)熱3例、腹脹1例、腹腔積液1例，無(wú)放射性腸出血與粒子遷移等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入術(shù)可安全有效地治療腹膜后腫瘤。吳娟等[21]回顧性分析25例CT引導(dǎo)下經(jīng)肝、經(jīng)胃、經(jīng)十二指腸、經(jīng)腸系膜間、經(jīng)胸腰髂肋肌行經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療腹膜后腫瘤患者，均未見大出血、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明采用這些穿刺路徑安全可行。Yang等[22]采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療無(wú)法手術(shù)切除的腹膜后軟組織肉瘤，結(jié)果表明，腫瘤局部控制率為87.0%，患者中位總生存期為(21.56±14.16)個(gè)月，說明CT引導(dǎo)下125I粒子植入可有效治療不能手術(shù)切除的腹膜后軟組織肉瘤。

腹膜后腫瘤解剖位置特殊，周圍毗鄰臟器及大血管，CT引導(dǎo)下安全穿刺路徑有限，放射性粒子無(wú)法均勻分布于瘤體內(nèi)。有學(xué)者[23]嘗試?yán)脽o(wú)水乙醇的彌散特性，針對(duì)125I粒子無(wú)法覆蓋的腫瘤部位進(jìn)行化學(xué)消融。其對(duì)19例腹膜后腫瘤患者采取CT導(dǎo)引下125I粒子植入聯(lián)合無(wú)水乙醇碘化油混合液介入治療，結(jié)果顯示，腫瘤完全緩解10例、部分緩解7例、穩(wěn)定2例，生存時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)31個(gè)月，平均13.5個(gè)月，未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提示125I粒子植入聯(lián)合無(wú)水乙醇碘化油注射是治療腹膜后惡性腫瘤安全有效的方法。但這種治療臨床應(yīng)用較少，仍需更多的大樣本臨床研究進(jìn)一步明確其安全性及有效性。

4 經(jīng)皮穿刺消融術(shù)

腹膜后腫瘤常體積較大且鄰近重要臟器，外科手術(shù)很難完全切除。對(duì)于無(wú)法完全切除的腫瘤，介入治療的目的是縮小瘤體，解除腫瘤壓迫，維持器官功能，延緩腫瘤進(jìn)展。經(jīng)皮穿刺消融術(shù)可縮小瘤體，減輕患者疼痛癥狀。經(jīng)皮穿刺消融術(shù)包括化學(xué)消融和物理消融。李義等[24]采用微穿刺針直接穿刺瘤體后注射無(wú)水乙醇碘化油混合液治療23例腹膜后腫瘤患者的結(jié)果顯示，該方法能縮小腫瘤體積，緩解患者疼痛癥狀，術(shù)后局部有灼燒痛10例、惡心嘔吐2例、體溫升高5例，但均可耐受或控制，提示其治療腹膜后腫瘤安全有效。近年來(lái)臨床上應(yīng)用的射頻消融、微波消融和冷凍消融均為物理消融術(shù)。射頻消融、冷凍消融等作為微創(chuàng)的熱消融治療方式，已被用于腹膜后腫瘤的治療。射頻消融一般適用于體積較小的腫瘤，而微波消融對(duì)較大體積腫瘤具有更好的療效。一項(xiàng)臨床研究[25]采用微波消融聯(lián)合125I粒子植入治療11例復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤，所有患者病灶均獲得部分緩解，術(shù)后出現(xiàn)輕微疼痛6例、發(fā)熱(2級(jí))2例、短暫的肢體感覺異常1例，表明微波消融聯(lián)合125I粒子植入安全可行，具有良好的局部控制效果。中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院[26]采用冷凍消融治療72例腹膜后腫瘤患者，腫瘤控制率為75.9%，不良事件僅限于1級(jí)和2級(jí)，包括發(fā)燒(19例)、局部疼痛(11例)、嘔吐(10例)、凍傷(6例)和神經(jīng)損傷(1例)，表明冷凍消融治療復(fù)發(fā)性腹膜后脂肪肉瘤安全有效。

綜上所述，腹膜后腫瘤為罕見腫瘤，采用傳統(tǒng)治療方式處理較為棘手，而采用介入診療技術(shù)，不僅可減少外科術(shù)中出血，還能縮小腫瘤體積，改善患者臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生存期。目前介入治療已成為一種新的腹膜后腫瘤治療手段，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但既往有關(guān)介入治療的臨床研究多為回顧性研究，且研究病例數(shù)較少。需要開展更多多中心、前瞻性、大樣本的臨床研究，提供更多更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。鑒于腹膜后腫瘤的復(fù)雜性和治療難度，需要多學(xué)科合作，綜合多種治療方式，根據(jù)具體病情，制定個(gè)性化最佳診療方案，獲得最優(yōu)治療效果。