優(yōu)雅的衰老 體面的死亡
——讀《最好的告別》有感

文/吳奕奇

人這一生，或許都曾幻想，甚至渴求著能自然衰老而死，換句話(huà)說(shuō)，就是老著老著就自然的、安詳?shù)?、無(wú)痛苦的死去。但是，我們從沒(méi)想過(guò)，衰老而死是非自然的，意外、疾病之死才是自然的。而當(dāng)自然衰老與死亡脫軌，怎樣老去，抑或是怎樣被迫做出死亡的選擇，這對(duì)于病人、家屬和臨床醫(yī)生都是一個(gè)巨大的難題。

優(yōu)雅的衰老

衰老是自然的，也是必然的。在生命衰老的過(guò)程中，老年人要學(xué)會(huì)如何優(yōu)雅又體面地承認(rèn)衰老并為之改變自己的生活，去適應(yīng)衰老，以從容的姿態(tài)掌控另一種新的生活節(jié)奏與方式。而臨床醫(yī)生應(yīng)該去做的，就是如何以簡(jiǎn)明通俗的語(yǔ)言，耐心體諒的態(tài)度，教會(huì)老年人們?nèi)绾稳犴g的與衰老相伴余年。

我想對(duì)老人們說(shuō)：倔強(qiáng)有時(shí)候并不是一件好事，承認(rèn)需要被照顧，也并不是一件令人羞恥的事情——它并沒(méi)有挑戰(zhàn)你過(guò)去十幾年來(lái)的獨(dú)立、自尊與權(quán)威。相反，你應(yīng)該去享受被照顧的感覺(jué)，這才是一種以?xún)?yōu)雅從容的姿態(tài)迎接每個(gè)人都將面對(duì)的生命歷程。你越是抵觸，衰老它反而越是折磨著你的身心。

就像是《最好的告別》里的菲利克斯醫(yī)生，即便他是深諳衰老之道的老年病學(xué)家，即便他可以十分客觀地認(rèn)識(shí)到自己已經(jīng)在慢慢衰老，卻也無(wú)法抑制自己主觀地為衰老而失落悲傷。我想，畏懼衰老，這或許不是因?yàn)橄裎覡敔斶@樣老一輩人沒(méi)有接受過(guò)高等教育，沒(méi)有接納思潮思想的緣故；這或許只是老了的緣故，就像我們老了的時(shí)候，也會(huì)有同樣的想法——明知道養(yǎng)老院或療養(yǎng)院才是我們最好的安排，卻又極其厭惡那個(gè)“家”，因?yàn)槟侵皇且环N無(wú)限接近于“敷衍”的最好的安排，而不是最好的歸宿；如同你無(wú)法通過(guò)向一位老煙鬼列舉種種吸煙的壞處，而制止其吸煙。他難道不知道嗎？他當(dāng)然知道，只是他就是想吸，那種飄飄欲仙的感覺(jué)已經(jīng)完全克制住了他對(duì)健康的渴求——只有到突發(fā)疾病，像中晚期肺癌咯血那種時(shí)候，他才會(huì)握住一切可以救命的稻草。

是老人們，更是老齡化社會(huì)，推動(dòng)了養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，促進(jìn)了療養(yǎng)院的建立，但這無(wú)疑是一場(chǎng)安全與自由之間的廝殺，是老人們與療養(yǎng)院之間對(duì)生活掌控權(quán)的爭(zhēng)奪戰(zhàn)。

我不是很清楚中國(guó)的養(yǎng)老院和美國(guó)的療養(yǎng)院是否有相似的運(yùn)營(yíng)模式，但有一點(diǎn)是共通的：程序化。我以前從沒(méi)思考過(guò)，療養(yǎng)院的運(yùn)營(yíng)核心應(yīng)該是什么：老人們生活在療養(yǎng)院里，難道不是只解決自己照顧無(wú)能，子女又沒(méi)時(shí)間照顧他們的難題？難道不是根據(jù)程序化的作息時(shí)間，提供給老人們一個(gè)相對(duì)安全的場(chǎng)所或環(huán)境？是的，確實(shí)只是個(gè)冷冰冰的，無(wú)生氣的場(chǎng)所而已。

但阿圖醫(yī)生對(duì)療養(yǎng)院的描述，讓我深刻地明白了：療養(yǎng)院絕不是醫(yī)院，它不需要為了效率而刻板化老人們的作息時(shí)間，制度化老人的生活規(guī)律，不停地催促老人加快速度；相反，療養(yǎng)院應(yīng)該成為一個(gè)家，一個(gè)老人能在下雨的清晨窩在暖烘烘的被窩里伸個(gè)懶腰或者能在冬日的午后烤一盤(pán)甜甜的曲奇小餅干，和姐妹喝點(diǎn)下午茶、聊聊私密話(huà)的地方。

我終于認(rèn)識(shí)到，療養(yǎng)院的工作不是以安全的名義限制老人們的選擇，而是以過(guò)有價(jià)值生活的名義擴(kuò)大他們選擇的范圍，也就是說(shuō)，療養(yǎng)院應(yīng)該要為老人的生活做加法，而非減法。

我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：在我們這個(gè)年紀(jì)，所在意的實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和擁有，而老年人卻更在意欣賞日常生活的愉悅和親密關(guān)系。這種轉(zhuǎn)變是在時(shí)間里磨煉出來(lái)的，老年人的平靜和智慧也是在時(shí)間歷程中實(shí)現(xiàn)的。

不得不說(shuō)，在養(yǎng)老方面，美國(guó)確定走在了中國(guó)前面。他們衍生出了一系列療養(yǎng)院的兄弟姐妹，諸如輔助生活等，有時(shí)候獨(dú)間臥室、帶鎖的門(mén)把手，都能給老人們一種家的體驗(yàn)，一種私密的，有自己的獨(dú)處空間，也就是自由的體驗(yàn)。但是中國(guó)的養(yǎng)老院，還處于起步階段，程序化模式的現(xiàn)象較為嚴(yán)重?；蛟S，這是中西方生活理念的不同，中國(guó)人更喜歡抱團(tuán)，老年人們也更喜歡聚在一起搓搓麻將、嗑嗑瓜子；但是給予老人更多自由的理念，應(yīng)該被運(yùn)用到養(yǎng)老院的運(yùn)營(yíng)之中。但我也始終相信著，中國(guó)的養(yǎng)老事業(yè)一定會(huì)不斷發(fā)展、進(jìn)步，真正做到“老有所養(yǎng)”！

體面的死亡

衰老是自然的，死亡也是常態(tài)的，是必然的。在病人及其家屬在生命的終點(diǎn)前反復(fù)徘徊時(shí)，我們要明白：死亡不是我們的敵人，沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)死亡才是。臨床醫(yī)生要學(xué)會(huì)如何優(yōu)雅又體面地為病人講解死亡，讓他們真正理解，死亡的坦然有時(shí)遠(yuǎn)甚于一點(diǎn)點(diǎn)微弱的生的愉悅。

阿圖醫(yī)生在書(shū)中寫(xiě)道，“當(dāng)我們無(wú)法準(zhǔn)確知道還有多少時(shí)日時(shí)，當(dāng)我們想象自己擁有的時(shí)間比當(dāng)下?lián)碛械臅r(shí)間多得多的時(shí)候，我們的每一個(gè)沖動(dòng)都是戰(zhàn)斗。于是，死的時(shí)候，血管里留著化療藥物，喉頭插著管子，肉里還有新的縫線(xiàn)?！?/p>

但我覺(jué)得，對(duì)于瀕臨死亡的病人及其家屬，這句話(huà)應(yīng)該反過(guò)來(lái)說(shuō)，“我們的每一次戰(zhàn)斗可能都是沖動(dòng)”。我想，如果療養(yǎng)院需要為老人們的生活做加法，那么，臨床醫(yī)生有時(shí)候，是否需要考慮為臨終的病人做一點(diǎn)減法？但大多時(shí)候，面對(duì)瀕臨垂死的病人，即便我們確實(shí)已經(jīng)無(wú)計(jì)可施，我們?nèi)匀磺榫w上腦，救活！救活！骨子里的使命感和責(zé)任感，不容許我們“見(jiàn)死不救”，這或許是一個(gè)默認(rèn)項(xiàng)，因?yàn)槲覀兪冀K堅(jiān)信“救命才是自然的，而等死是非自然的”；因?yàn)槿缃竦尼t(yī)學(xué)課程和社會(huì)都教我們?cè)趺慈セ睿趺慈ゾ热?？卻忘記教我們?cè)趺础叭ニ馈保趺慈椭∪藷o(wú)痛苦的體面的死亡。

對(duì)生的渴望是必然的、正確的，但對(duì)死的坦然絕不是錯(cuò)誤的。

醫(yī)生們需要認(rèn)識(shí)的是，病人付費(fèi)來(lái)看病，不僅僅是生理上的疾病，也包含了心理上對(duì)抗擊疾病、存活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等一系列在診療過(guò)程中所產(chǎn)生的焦慮；而患者及其家屬需要認(rèn)識(shí)的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不是無(wú)敵的，發(fā)展中的臨床醫(yī)學(xué)始終存在著其各自的局限性和可能性，他們需要接受個(gè)體的必死性。

要實(shí)現(xiàn)跳脫出“生命神圣論”的幌子，謀求必死性的共識(shí)，追求生命的質(zhì)量與價(jià)值的目標(biāo)，需要醫(yī)患雙方共同長(zhǎng)期且持續(xù)的學(xué)習(xí)。沒(méi)有哪一個(gè)醫(yī)生可以在身患絕癥的親屬面前，鎮(zhèn)定而又坦然，運(yùn)用臨終關(guān)懷的技巧，勸說(shuō)他要不要放棄治療，轉(zhuǎn)而謀求剩下時(shí)光里更好的生活質(zhì)量；也沒(méi)有哪一個(gè)在患病前不怕死的病人，在可能死于絕癥時(shí)，不隱隱期待著奇跡出現(xiàn)在自己身上，在家人的不舍中，選擇再試一次。

我想：救命是門(mén)技術(shù)，而死亡則是門(mén)藝術(shù)。

但是，為何在生死兩茫茫之際，我們總是焦慮，總是難以抉擇？我想，那是因?yàn)獒t(yī)學(xué)的不確定性——這也是臨床醫(yī)生們最大的敵人。這種不確定性，包括對(duì)化療、放療等治療手段結(jié)果的不確定性，對(duì)為了不確定的未來(lái)而犧牲掉病人現(xiàn)在的不確定性：我們是否可以為了這些不確定的積極結(jié)果，而選擇性忽視，被迫讓病人忍耐它們確定的副作用？其實(shí)對(duì)這個(gè)問(wèn)題的回答，可以回到上一個(gè)討論——明白對(duì)無(wú)限接近生命終點(diǎn)的病人，到底是生，即便只能是癱瘓?jiān)诖病⒉鍧M(mǎn)氣管的活著的愿望更強(qiáng)烈，還是有價(jià)值、有質(zhì)量的度過(guò)剩余日子的愿望更強(qiáng)烈；正是這種不確定性才是對(duì)臨床醫(yī)生和病人最大的折磨：如果我告訴你沒(méi)有任何藥物有效，你就是會(huì)死，那么你會(huì)懷疑、憤怒、恐慌到最后的坦然，去精打細(xì)算做個(gè)最好的告別；但諸如“治療手段可能有效”“保守估計(jì)”“沒(méi)準(zhǔn)兒”這類(lèi)不確定的話(huà)語(yǔ)，無(wú)疑將病人置于生與死的水火交界線(xiàn)上，活著？等死？我還想再試一次？到底該怎么辦？

列出無(wú)數(shù)條充滿(mǎn)不確定性的治療方案，再讓病人做選擇，在這種“咨詢(xún)型”的醫(yī)患關(guān)系背景下，你能指望病人做出怎樣智慧的選擇？所以“解釋型”的醫(yī)患關(guān)系，就轉(zhuǎn)換了問(wèn)題關(guān)注應(yīng)對(duì)的切入點(diǎn)，從病人當(dāng)前最緊要的需求或最抗拒的對(duì)象入手，提供幾種最適合的方案——這種類(lèi)似于對(duì)“癥”下藥的醫(yī)患模式，正是通過(guò)針對(duì)性的解決個(gè)別或幾種問(wèn)題，得以縮小醫(yī)生和病人所要面臨的不確定性的范圍。

正是這種不確定性，讓我們對(duì)“安樂(lè)死”欲拒還迎，因?yàn)槲覀儾淮_定病人是否還有生，甚至是活得更好的機(jī)會(huì)；抑或是不確定病人是否真的可以去，優(yōu)先選擇死的解脫；不確定病人的家屬是否真的能理解病人的選擇和醫(yī)護(hù)人員的做法。此時(shí)的不確定性，已經(jīng)不單純是生物意義上的，有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的不確定性，更是道德與人性的不確定性。

雖然安樂(lè)死的未來(lái)充滿(mǎn)不確定性，但臨終關(guān)懷的呼聲卻是日益增長(zhǎng)。在這方面，我覺(jué)得可以借鑒一下美國(guó)。他們有系統(tǒng)而又規(guī)范的“咨詢(xún)清單”，通過(guò)讓患者在意識(shí)清醒時(shí)提前做好選擇，以減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支，減少病人及其家屬不必要的在期待與絕望中的焦灼，減少病人在最后的生命時(shí)光里不必要的藥物折磨、器械插管等醫(yī)療措施，轉(zhuǎn)而投向家、家人的懷抱，去坦然并體面地迎接死亡。我想，每一個(gè)人有時(shí)不能完全控制自己生命的自主性，但可以控制你如何應(yīng)對(duì)生命的自主性?！吧平K服務(wù)”可以成為一種新的死亡范式，它不僅僅是抗擊痛苦，同時(shí)也在抗擊醫(yī)學(xué)治療看似不可阻擋的勢(shì)頭。

讀完《最好的告別》，我不禁思考：難道把現(xiàn)有的疾病治好了，這便是醫(yī)生的職責(zé)。其余的，諸如病人是否能維持足夠的活力及能力去積極生活，便不再是我們醫(yī)生所需要考慮的？這難道不是醫(yī)學(xué)問(wèn)題嗎？

而一個(gè)好的臨床醫(yī)生，同時(shí)也應(yīng)該是一個(gè)好的心理咨詢(xún)師；一個(gè)好的臨床醫(yī)生，應(yīng)該懂得在“做得太少”和“做得太多”之間謀求平衡點(diǎn)；一個(gè)好的臨床醫(yī)生，應(yīng)該針對(duì)病人真正的所需所求而實(shí)施“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”！