淺析敘事醫(yī)學(xué)核心要素的理論基礎(chǔ)

文/羅 娟 楊 進(jìn) 何平林 王 玲

“敘事醫(yī)學(xué)（Narrative Medicine）”一詞是由擁有文學(xué)博士學(xué)位的美國哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授Rita Charon于2000年正式提出，并定義為“由具有敘事能力的臨床工作者所實踐的醫(yī)學(xué)”1。2011年敘事醫(yī)學(xué)正式進(jìn)入我國。學(xué)者郭麗萍認(rèn)為我國敘事醫(yī)學(xué)有狹義和廣義之分，狹義敘事醫(yī)學(xué)是由醫(yī)務(wù)人員帶有敘事能力而主動實施的、自上而下實踐醫(yī)學(xué)的一種方式，廣義敘事醫(yī)學(xué)是其他學(xué)科（如語言學(xué)和文學(xué)），甚至是公眾按照各自的方法對醫(yī)患相遇過程、患病體檢等的研究和描述2。敘事醫(yī)學(xué)的三個核心要素，即關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬3。

關(guān)注（Attention）就是關(guān)注病人，尤其是在問診的環(huán)節(jié)，除了病程特征外還包括患者的職業(yè)、人格特征、情緒狀態(tài)、社會地位、家庭關(guān)系等；再現(xiàn)（Representation）就是醫(yī)生運(yùn)用敘事能力書寫平行病例，書寫的過程對患者的病例做進(jìn)一步的反思；歸屬（Affiliation）是指在經(jīng)過關(guān)注和再現(xiàn)后，形成良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到有效診療的目的。

哲學(xué)基礎(chǔ) 整體論

“世界觀”最早是由康德在其著作《判斷力批判》（Critique of the Power of Judgment）中提出的，由信念組成的概念，它使我們能夠理解世界并在其中實踐?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是構(gòu)成世界觀的重要組成部分，醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)學(xué)實踐、因果關(guān)系、疾病和健康等都是醫(yī)學(xué)世界觀的重要內(nèi)容。

1910年弗克斯提出生物醫(yī)學(xué)模式（Biomedical model）4，生物醫(yī)學(xué)模式的形而上學(xué)立場其實就是機(jī)械一元論（Mechanistic monism）。一元論是指構(gòu)成世界的概念或原則有一個最終的實質(zhì)，一元論的生物醫(yī)學(xué)模式的觀點(diǎn)認(rèn)為患者是一臺機(jī)器，由一系列的骨骼、器官、肌肉、細(xì)胞、血液及其功能組成，此模式在醫(yī)學(xué)知識和實踐能力兩方面為醫(yī)學(xué)的進(jìn)步作了巨大的貢獻(xiàn)。但笛卡爾提出的整體論哲學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為構(gòu)成世界的概念由兩個獨(dú)立實體組成，即身體和心靈，他認(rèn)為心靈是一種非物力或思維的物質(zhì)，而身體是一個在空間中延伸的物力實體，身體和心靈不能簡化為一個實體，他們是相互作用的，因此心靈可以通過意志產(chǎn)生身體行為，身體可以通過感官知覺影響人的精神狀態(tài)。從醫(yī)學(xué)世界觀來看，身體和精神于患者是互補(bǔ)，在診斷治療的時候要考慮病人的認(rèn)知和情緒狀態(tài)，兩者缺一不可。1977年，Engel在Science上 發(fā) 表《需要一種新的醫(yī)學(xué)模式：對傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)》(The need for a New Medical Model:A Challenge for Biomedical)文章，提出“生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式”5，其不僅重視病人的生物指標(biāo)，也重視影響病人的心理、社會等人文因素，這種新模式也可以稱為人文的醫(yī)學(xué)模式（Humanistic models），更符合整體論（Dualism/Holism）的身體和心靈兩個實體的要求。

敘事醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的背景下提出，堅持以患者的心理和社會維度作為獨(dú)立的、不可還原的病因?qū)W因素納入疾病診斷，并作為患者治療和恢復(fù)的重要因素之一。從人道主義模式來說，敘事醫(yī)學(xué)整體論的醫(yī)學(xué)世界觀包括：身體、心靈、環(huán)境、文化、家庭等。在敘事醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)生把病人當(dāng)作是一個完整的病人對待，而不僅僅是一個身體部位。敘事醫(yī)學(xué)三要素包括關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬，關(guān)注即是增加醫(yī)患之間的互動，醫(yī)生關(guān)注對患者的生活體檢，不僅可以獲得醫(yī)學(xué)檢查的客觀信息還可以通過傾聽來獲得病人的主觀信息。如慢性疾病的診療，生物化學(xué)的診療很重要，但患者心理、社會致病因素及根據(jù)這些因素所制定的個性化治療方案，更利于提高病人的依從性及就醫(yī)體驗6，在此過程中需要將病人的心理、社會、文化因素結(jié)合起來，這既是關(guān)注環(huán)節(jié)的核心，也是整體論的要求。

心理學(xué)基礎(chǔ)共情

早期對心理學(xué)領(lǐng)域的研究認(rèn)為共情（Empathy）表示主體對客體的自我投射。之后人本主義代表人物羅杰斯提出共情如同感知自身內(nèi)心世界一般能正確感知他人的主觀世界，并能向他人傳遞有意義的信息7。共情貫穿于敘事醫(yī)學(xué)的整個過程，才能實踐“再現(xiàn)”這一核心要素。

共情分為認(rèn)知共情（Cognitive empathy）、情 緒共情（Emotional empathy）和行為共情（Behavior empathy）。首先，認(rèn)知共情是一種觀點(diǎn)采擇（Perspective taking，PT）能力8，醫(yī)生從患者的視角思考問題，并引導(dǎo)病人提供更多的主觀、客觀信息，從信息中提取病人的期望、目的和感受，這就是敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注重點(diǎn)，除了主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史，結(jié)合客觀檢查結(jié)果以外還要采取開放式提問，鼓勵患者講述自己的故事，更關(guān)注患者的社會屬性，把患者看作是一個有感情的“整體人”，而不是把他看作一個機(jī)器。其次，情緒共情是一種可以體驗他人情緒（Compassionate care，CC）的能力，在認(rèn)知患者的期望、目的和感受后，要進(jìn)一步的反思。目前臨床診療病歷內(nèi)容仍重點(diǎn)關(guān)注各項檢查結(jié)果類的客觀信息，缺少醫(yī)生和患者之間的情感聯(lián)結(jié)，而敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注的再現(xiàn)是醫(yī)生運(yùn)用敘事能力書寫平行病歷，也稱為反思性寫作，其最主要的特點(diǎn)就是它不僅可以表達(dá)患者的情感也可以表達(dá)醫(yī)生的情感，在寫作的過程中再次感受病人的感受，不斷實現(xiàn)反思性，從而實現(xiàn)和患者的共情。最后，行為共情是一種用共情表達(dá)實際行動的能力，這種能力最關(guān)鍵的就是在經(jīng)過了認(rèn)知共情和情緒共情后醫(yī)生可以站在患者的角度（Standing in patient's shoes，SPS），制定最符合患者需求的治療方案，在實際的診療過程中真正的做到以患者為中心，實現(xiàn)以人為本的診療模式。

社會學(xué)基礎(chǔ) 醫(yī)患溝通

敘事醫(yī)學(xué)的第三個核心要素是歸屬，醫(yī)務(wù)人員與患者間的最終歸屬是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，一般來說，醫(yī)患關(guān)系主要有三種模式：主動－被動型、指導(dǎo)－合作型、共同參與型9。不同人群的醫(yī)患關(guān)系模式不同，但其具有共同點(diǎn)，即溝通。溝通是醫(yī)患交往和形成醫(yī)患關(guān)系的重要手段，貫穿于醫(yī)療全過程甚至延續(xù)至醫(yī)療行為后，具有延續(xù)發(fā)展的特點(diǎn)，并受到醫(yī)患雙方價值觀、醫(yī)療信息掌握、溝通環(huán)境等相關(guān)因素的影響。

哈貝馬斯的交往行動理論中將“交往”定義為“至少兩個主體間的相互作用，以語言或符號為媒介并得到至少兩個主體的相互理解、承認(rèn)的社會行動”，而交往的理想前提是主體之間的對稱性10，也就是交往主體是一種平等關(guān)系，信息不對稱主體之間的交往容易出現(xiàn)“飽人不知餓人饑”的認(rèn)知失誤11。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)務(wù)人員和患者存在醫(yī)學(xué)知識和信息不對稱，這種不對稱不可逆轉(zhuǎn)也將永遠(yuǎn)存在，且影響兩者之間的交往關(guān)系，這就需要醫(yī)患雙方恰當(dāng)?shù)臏贤ㄕJ(rèn)知來縮小不對稱的差距，其中醫(yī)務(wù)人員在溝通過程中應(yīng)承擔(dān)主導(dǎo)角色。

敘事醫(yī)學(xué)則實現(xiàn)縮小不對稱的差距，提升有效醫(yī)患溝通的重要實施手段。敘事，敘述事情。敘事醫(yī)學(xué)，敘述醫(yī)學(xué)的事情，其核心也在溝通。敘事醫(yī)學(xué)的溝通是通過自傳、現(xiàn)象學(xué)、心理分析、創(chuàng)傷研究、美學(xué)等方面訓(xùn)練，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)照、傾聽、訴說疾病的能力12，其中關(guān)照和傾聽更注重學(xué)習(xí)心態(tài)的培養(yǎng)，訴說則是注重學(xué)習(xí)之后的反饋。首先，醫(yī)務(wù)人員在患者面前應(yīng)意識到自己也會成為健康不佳時的患者或者患者的家屬；其次，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯需要不斷學(xué)習(xí)，其中一個學(xué)習(xí)來源主體就是患者及家屬，只有向無數(shù)患者及家屬的學(xué)習(xí)積累，才能養(yǎng)成醫(yī)務(wù)人員的仁心仁術(shù)；最后，秉承學(xué)習(xí)患者故事的心態(tài),轉(zhuǎn)化為學(xué)生角色與患者及家屬溝通反饋。經(jīng)過以上敘事訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員，同時注意患者的情緒和患者家屬的狀態(tài)，引導(dǎo)患者表達(dá)與疾病相關(guān)的信息，避免跑題或其他無效溝通。根據(jù)溝通結(jié)果與馬斯洛需要層次理論相結(jié)合，實現(xiàn)生理、安全、愛與歸屬、自尊、自我實現(xiàn)的需要，對患者需要進(jìn)行優(yōu)先順序排列，相信醫(yī)患之間不對稱性距離將會越來越近，醫(yī)患關(guān)系將更加和諧。

小 結(jié)

敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬這三個核心要素有哲學(xué)基礎(chǔ)、心理學(xué)基礎(chǔ)、社會學(xué)基礎(chǔ)做支撐，從整體論出發(fā)關(guān)注患者的身體和心靈，共情和溝通貫穿于整個敘事過程，利用細(xì)讀和反思性寫作（平行病歷）來實現(xiàn)傾聽病人、關(guān)注病人、聯(lián)結(jié)病人情感的目的，最后讓患者及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患關(guān)系中彼此信任并找到各自的歸屬感，從而建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，在此過程中，不僅讓診療層層遞進(jìn)，也讓患者感受到醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，這符合“健康中國”回歸人文的理念，也為人文醫(yī)學(xué)的臨床實踐發(fā)展提供了路徑，有利于醫(yī)學(xué)的整體發(fā)展。