定性研究在臨床實踐指南制訂過程中的應(yīng)用方法解析

王云云，申泉，田國祥，陶華，任學(xué)群，梁丹丹,6，張蓉，余麗娜,7，黃粲然，趙志慧，褚紅玲，靳英輝

臨床實踐指南是指導(dǎo)醫(yī)療決策、改進(jìn)臨床工作質(zhì)量的重要參考性文件。2011年美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院明確將其定義為針對患者特定的臨床問題，依據(jù)來源于系統(tǒng)評價的證據(jù)，綜合考慮備選干預(yù)措施的利弊平衡，進(jìn)而提出最佳的指導(dǎo)意見[1,2]。近年來，國內(nèi)學(xué)者在明確指南范圍和主題、指南制訂成員及組成、證據(jù)檢索與評價、證據(jù)分級與推薦強度、證據(jù)至推薦意見轉(zhuǎn)化、患者價值觀和意愿等方面發(fā)表了系列方法學(xué)文章，用以指導(dǎo)指南的制訂[3-5]?？v觀指南方法的核心，如何提供最佳的、契合目標(biāo)人群需求的、可實施的推薦意見是關(guān)鍵。這要求在制訂指南的過程中不僅需要考慮干預(yù)方案的有效性證據(jù)，而且還需加強對干預(yù)方案的可行性、可接受性、公平性等其他證據(jù)的考量。

質(zhì)性研究（又稱定性研究），是指研究者在自然情境下通過與研究對象互動，使用訪談、觀察及實物分析等方式收集資料，再對資料進(jìn)行深入分析，從而獲得對研究對象的行為和意義建構(gòu)的解釋性理解[6]。定性研究可幫助指南制定者深入了解利益相關(guān)方對于指南問題的態(tài)度、信念、觀點與看法，掌握其最關(guān)注的指南問題，以及對干預(yù)方案的接受程度，從而對上述證據(jù)提供決策依據(jù)[7]。相較于單一定性研究，定性系統(tǒng)評價形成的綜合性結(jié)論更為全面、可靠，是目前定性研究證據(jù)中最常見且質(zhì)量等級最高的一種[7,8]。目前，指南制定者逐漸在明確臨床問題、支持推薦意見、考慮推薦意見實施的促進(jìn)因素和障礙因素等階段應(yīng)用定性研究證據(jù)[9]。本文將從定性研究在指南制訂過程中的應(yīng)用現(xiàn)狀及應(yīng)用方法，如明確指南主題及臨床問題、提供推薦意見決策依據(jù)及提供指南實施建議進(jìn)行具體介紹，希望為國內(nèi)指南制訂組織、機構(gòu)或方法學(xué)專家提供參考。

1 定性研究在指南制訂過程中的應(yīng)用現(xiàn)狀

指南制訂流程包括組建團(tuán)隊、選擇合適的主題及臨床問題、檢索及評價證據(jù)、形成推薦意見、考慮推薦意見實施等內(nèi)容，涉及領(lǐng)域廣、耗時長。定性研究可以獨立的方法或者以證據(jù)來源的方式參與指南制訂，有助于保障其制訂的科學(xué)性、人文性、合理性和實用性。Armstrong等針對“淀粉樣蛋白正電子發(fā)射斷層掃描成像診斷癡呆癥”這一指南問題，采用定性研究的方式收集患者的觀點并將其融入指南的制訂流程中，有助于指南問題的明確、結(jié)局指標(biāo)的選擇、實施方案的制定等[10]。前期研究者也針對“指南制定者如何使用定性研究”這一主題進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧和分析發(fā)現(xiàn)，83%的指南在搜集證據(jù)中將定性研究作為證據(jù)來源，納入了指南證據(jù)的檢索策略中[9]。

研究發(fā)現(xiàn)近十年使用定性研究的指南中，僅20%的指南使用定性研究的方法明確指南問題；19%的指南應(yīng)用定性研究證據(jù)衡量推薦意見的可實施性；86%的指南主要基于原始定性研究結(jié)果支持推薦意見，52%的指南使用CASP、NICE清單[11]評估原始定性研究質(zhì)量，而對于定性系統(tǒng)評價的結(jié)果及其可靠性的關(guān)注卻非常少；此外，在證據(jù)及推薦意見分級標(biāo)準(zhǔn)上，28%的指南描述了定量與定性研究證據(jù)結(jié)合支持推薦意見的級別，但納入指南均未對定性研究證據(jù)支持的推薦意見的等級進(jìn)行說明，且尚未有指南明確說明指南制訂團(tuán)隊?wèi)?yīng)包含定性研究方法學(xué)專家[9,10]。由此可見，無論將定性研究作為解決指南制訂過程可能遇到的問題的一種方法還是證據(jù)來源，其應(yīng)用范圍較廣，但標(biāo)準(zhǔn)、形式不一。因此，如何明確定性研究證據(jù)在指南制訂過程中的應(yīng)用環(huán)節(jié)和具體方法、評估指南背景下定性研究證據(jù)的質(zhì)量等，是值得探討的主題。

2 定性研究在指南制訂過程的應(yīng)用方法

本團(tuán)隊通過聚焦如何在明確指南主題及臨床問題、檢索及評價證據(jù)、形成推薦意見、指南的實施等指南制訂的核心步驟[1,12]中應(yīng)用定性研究的方法，并采用相關(guān)指南示例說明。

2.1 明確指南主題及臨床問題確立指南主題即明確指南的目的、意義及適用范圍，是制訂指南的第一步，應(yīng)與利益相關(guān)方所關(guān)注的干預(yù)措施及其自身健康和利益相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)達(dá)成一致[3,4,8]。定性研究證據(jù)可為指南主題的篩選提供參考。例如，WHO產(chǎn)時保健指南制定者基于定性研究結(jié)果，將曾在指南制訂初期排除的“分娩期疼痛和疼痛緩解”這一主題重新添加到該指南的制訂過程且合并至指南終稿[13]。同時，定性研究證據(jù)也有助于指南制定者選擇合適的結(jié)局指標(biāo)。例如，針對WHO產(chǎn)前和產(chǎn)時保健指南[13,14]，制定者先前采用“滿意度”衡量醫(yī)療保健的體驗，但這一概念并沒有包括妊娠體驗所覆蓋的多個維度，如婦女內(nèi)心真實感受等，而通過參考定性研究證據(jù)結(jié)果，即將婦女對當(dāng)?shù)卦挟a(chǎn)服務(wù)在社會、心理及情感等方面的真實感受總結(jié)為積極體驗，制定者最終采用“積極體驗”作為醫(yī)療保健質(zhì)量有效性評估的結(jié)局指標(biāo)[15,16]。定性研究方法還可以與其他方法相結(jié)合共同明確指南涉及的具體的臨床問題，如國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會及北京護(hù)理學(xué)會聯(lián)合制定的《成人急性心力衰竭護(hù)理實踐指南》，通過開展對急性心力衰竭住院病歷護(hù)理記錄的回顧性分析、召開心血管護(hù)理領(lǐng)域會議及聯(lián)合對心血管領(lǐng)域醫(yī)師和護(hù)士的定性訪談等方式，形成了圍繞急性心力衰竭護(hù)理的多學(xué)科管理模式、快速癥狀評估及分診、緊急處置等9個臨床問題[17]；此外，Coombs等[18]在制訂重癥監(jiān)護(hù)室家庭護(hù)理指南時，邀請定性研究方法學(xué)專家對“定性研究證據(jù)分析工具”進(jìn)行評審，并提供該工具的口頭或書面的使用說明；指南制定者通過使用該工具對納入的定性研究證據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的審查，并基于定性研究結(jié)果所形成的主題、亞主題構(gòu)建定量研究中的PICO臨床問題，如針對“開放探視時間（兄弟姐妹/兒童，查房時家人在場或復(fù)蘇期間家人在場）”這一定性主題，明確了在“家庭在重癥監(jiān)護(hù)室存在的意義”亞主題下，“在重癥監(jiān)護(hù)室，開放式探視是否影響家庭滿意度”、“查房或康復(fù)過程中，開放式探視是否影響家庭對臨床醫(yī)生的信任、家庭對臨床照護(hù)或溝通的滿意度和偏好”臨床問題的設(shè)置。

明確指南臨床問題的方式很多，包括大樣本問卷調(diào)研、定性研究、臨床病例資料、專家研討等，如何衡量各方式的優(yōu)勢和不足，在有限資源下收集有價值的信息是對指南制定者的考驗。一般情況下，為充分獲取具有代表性的指南主題及臨床問題清單，深入挖掘利益相關(guān)方的真實需求、價值觀和意愿，定性與定量研究相結(jié)合的混合性研究，是當(dāng)前較為合理的選擇。

2.2 檢索及評價證據(jù)證據(jù)是支持推薦意見制訂的重要來源，通常檢索與干預(yù)方案有效性相關(guān)的定量研究證據(jù)如隨機對照試驗、隊列研究、病例-對照研究等。但是，為解決干預(yù)方案的可行性、可接受性、公平性，以及利益相關(guān)方的價值觀和意愿等問題，需要增加對于定性研究證據(jù)的檢索。與定量研究不同，定性研究證據(jù)檢索主要涉及2個要素：利益相關(guān)方與研究者關(guān)注的主題。如針對“膀胱癌患者對經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的真實體驗”，“膀胱癌患者”即為關(guān)注的利益相關(guān)方，“患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的真實體驗”即為關(guān)注的主題[19]，這2個要素即可作為檢索相關(guān)定性研究證據(jù)的關(guān)鍵詞。檢索結(jié)果可能有3種情況：①無相關(guān)文獻(xiàn)；②有相關(guān)定性系統(tǒng)評價，也有原始研究（較少或無）；③無相關(guān)系統(tǒng)評價，但有相關(guān)原始研究。針對上述情況，可有不同處理方式：如果未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)，則可考慮擴(kuò)大檢索主題，如將“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”改為“手術(shù)”，從而可獲取間接證據(jù)，也可針對接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療的膀胱癌患者重新開展質(zhì)性訪談；如出現(xiàn)第二種情況，首先考慮系統(tǒng)評價的發(fā)表時間，一般情況下，如果是在近3年內(nèi)，且基本包含近年來已發(fā)表的原始研究，新的研究不會改變現(xiàn)有的研究結(jié)論，則考慮直接使用該系統(tǒng)評價的結(jié)果，如若不然，則需更新定性系統(tǒng)評價；如出現(xiàn)第三種情況，可考慮制作定性系統(tǒng)評價。

定性系統(tǒng)評價的制作過程與定量系統(tǒng)評價相似，包括撰寫計劃書、檢索及篩選相關(guān)研究、評估原始研究質(zhì)量、收集與分析數(shù)據(jù)等步驟。但定性系統(tǒng)評價結(jié)果可能會受到制作者自身的觀點、價值觀和信念的影響，為避免偏倚，制作者應(yīng)當(dāng)在計劃書中對其關(guān)注的現(xiàn)象的認(rèn)知進(jìn)行事先陳述。此外，在制作定性系統(tǒng)評價時，應(yīng)當(dāng)考慮指南適用人群、醫(yī)療環(huán)境等特點。如果有多個原始定性研究均來自于同一國家或特定的背景時，制作者可以通過目的抽樣的方法納入其中的一項原始研究[8]。例如，基于WHO孕產(chǎn)婦和新生兒衛(wèi)生工作任務(wù)轉(zhuǎn)移指南這一背景重新開展的定性系統(tǒng)評價中，作者利用目的抽樣法獲得在某一地理位置所覆蓋的一系列研究[20]。此外，通過采用目的抽樣法的最大差異抽樣策略，作者可在同一背景中獲取最大變異性的多項研究，從而實現(xiàn)概念的多樣化。

無論是使用已有的定性研究證據(jù)或重新制作定性系統(tǒng)評價，均需對其進(jìn)行質(zhì)量評價。對納入的原始定性研究而言，可使用國際公認(rèn)的定性研究的質(zhì)量評價工具對納入的原始定性研究進(jìn)行質(zhì)量評估，如英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心的文獻(xiàn)嚴(yán)格評價項目、澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[11]。此外，對納入的定性系統(tǒng)評價而言，研究者可制作定性研究結(jié)果概要表收集每項定性系統(tǒng)評價的結(jié)果，并使用定性系統(tǒng)評價證據(jù)分級工具（Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research，CERQual）對結(jié)果進(jìn)行證據(jù)分級[21]。需注意的是，定性研究的檢索及評價是提供高質(zhì)量證據(jù)的重要環(huán)節(jié)，對明確推薦意見強度的制訂及推薦意見內(nèi)容的陳述方式具有重要影響，這一環(huán)節(jié)往往需要定性研究方法學(xué)專家的參與。

2.3 形成推薦意見推薦意見的制訂是指南制訂中的重要環(huán)節(jié)，需綜合考量干預(yù)方案的有效性、可接受性、可行性、公平性以及利益相關(guān)方的價值觀和意愿等因素[5,12,22,23]，在這一環(huán)節(jié)中，定性研究可以通過以下三種方式發(fā)揮作用：

第一，與定量研究相結(jié)合，共同支持推薦意見的制訂，這也是最為常見的一種方式。如針對中風(fēng)患者長期管理這一主題的指南，定量研究證據(jù)指出標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療程序不利于共同決策的開展，而定性研究證據(jù)強調(diào)共同決策的重要性并介紹了實現(xiàn)共同決策的方法。據(jù)此，指南制定者提出“在舉行討論會期間，向中風(fēng)患者詳細(xì)解釋康復(fù)目標(biāo)制訂流程，以他們易獲得的方式提供所需信息，支持他們做出決定并鼓勵其積極參與康復(fù)目標(biāo)的制訂過程”等實現(xiàn)共同決策具體途徑的推薦意見[24,25]。

第二，作為在證據(jù)至推薦意見轉(zhuǎn)化階段中評估可行性、可接受性、公平性等因素的判斷依據(jù)。例如，WHO產(chǎn)前保健指南中有關(guān)妊娠期生理癥狀緩解的推薦意見，定性研究證據(jù)顯示孕婦的信仰、傳統(tǒng)習(xí)俗和社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境可能影響其對于產(chǎn)前保健服務(wù)的參與度[13,26]。據(jù)此，指南制訂小組特別指出在使用該項推薦意見時，應(yīng)納入對孕婦偏好的考慮。另外，針對使用移動設(shè)備溝通交流以改變與性、生殖、產(chǎn)婦、新生兒、兒童和青少年健康有關(guān)行為的推薦意見[27]，有效性證據(jù)表明這一干預(yù)方案對某些行為和健康結(jié)局有積極作用，但也可能帶來負(fù)面的影響。定性研究證據(jù)指出，一般情況下目標(biāo)人群對于這些輕微或負(fù)面的效果是可以接受的，但部分弱勢人群對自身健康信息的保密性，特別是對敏感健康問題的保密性表示擔(dān)憂[28]。鑒于此，指南制訂小組決定在充分解決問題的敏感性和數(shù)據(jù)的保密性的前提下，推薦通過移動設(shè)備進(jìn)行溝通交流，以改變性、生殖、產(chǎn)婦、新生兒和兒童健康相關(guān)的行為。

第三，可用于支持推薦意見的修訂。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的2型糖尿病管理指南顯示“提供個性化和持續(xù)的營養(yǎng)建議…；提供針對個人需求、文化和信仰敏感的飲食建議…；強調(diào)適用于一般人群的健康均衡飲食建議…”等推薦意見[29]。定性研究證據(jù)揭示2型糖尿病患者及其照護(hù)者與醫(yī)療保健提供者存在溝通障礙，導(dǎo)致患者自身的需求、問題和擔(dān)憂難以得到滿足，并提出希望醫(yī)療保健者采用易于理解的方式向患者傳達(dá)相關(guān)醫(yī)療信息[30]?；谏鲜鼋Y(jié)果，Carroll建議可對推薦意見的內(nèi)容修改和完善，如詢問患者所關(guān)心的問題和需求、向患者解釋健康均衡飲食的重要性、接受飲食計劃后的益處、持續(xù)舉辦具有個性化的有關(guān)糖尿病營養(yǎng)的會議，滿足患者的信息需求以輔助其做出決定等[31]。

需注意的是，定性研究證據(jù)在作為支持推薦意見的決策依據(jù)時，如何報告其結(jié)果是指南制定者需要考慮的問題。有研究者建議，制作者可通過對定性研究證據(jù)結(jié)果進(jìn)行整理，并為每項結(jié)果提供一個特定的代碼，形成一份歸納敘述文本，便于后續(xù)追蹤查看，同時在報告過程中應(yīng)注意以下四點：①報告結(jié)果能在多大程度上體現(xiàn)不同的利益相關(guān)者或背景之間的異同；②可能需要針對不同的利益相關(guān)者或背景分別添加敘述；③當(dāng)在某一干預(yù)方案、利益相關(guān)者或背景中不存在直接的專門的定性研究證據(jù)時，可從其他干預(yù)方案、利益相關(guān)者或背景中提取間接證據(jù)，但需在每項證據(jù)后進(jìn)行標(biāo)注加以區(qū)分；④在對結(jié)果做出推論時，應(yīng)在相應(yīng)的框架中說明該結(jié)果是源自專家的推論[5,23]。

2.4 提供指南實施建議循證臨床實踐指南只有在臨床環(huán)境中得以實施才能體現(xiàn)其價值?！爸改系目蓪嵤币仓饾u作為評估指南價值的標(biāo)準(zhǔn)。譬如，國際公認(rèn)的指南質(zhì)量評價工具AGREE II條目之一“應(yīng)用性”關(guān)注的即為指南是否描述應(yīng)用過程中的促進(jìn)和阻礙因素、是否提供推薦意見應(yīng)用實踐的建議和（或）配套工具以及相應(yīng)資源（如專業(yè)人員、新的設(shè)備）投入的問題[11,32]。WHO指南制訂手冊也明確指出，在指南制訂初期就需考慮其可實施性，并貫穿于主題的確定、證據(jù)的使用、推薦意見的形成過程中，以提升指南的實用性，進(jìn)而更好地推動推薦意見的臨床轉(zhuǎn)化[12]。前期經(jīng)研究者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近十年使用定性研究的指南中，尚未發(fā)現(xiàn)在指南制訂過程中采用定性研究方法為推薦意見的實施提供建議。大多研究者多在指南發(fā)布后用這一方法明確指南的促進(jìn)、障礙因素，如Pati?o-Lugo等在截肢患者指南發(fā)布后對38位指南用戶（包括患者、醫(yī)務(wù)工作者、衛(wèi)生系統(tǒng)機構(gòu)工作人員）開展半結(jié)構(gòu)式訪談[33]，最終明確在患者層面的主要障礙因素是截肢患者及專業(yè)人員的特征，在衛(wèi)生系統(tǒng)層面主要是可利用的資源、及時的護(hù)理、服務(wù)成本等，臨床實踐指南本身存在的障礙因素如方法的嚴(yán)謹(jǐn)性、實施的靈活性及制定小組的特征等。但是，如果在指南發(fā)布前，指南制定者可通過定性研究明確“指南實施”的相關(guān)內(nèi)容作為指南推薦意見的“實施建議”，也將有助于指南后續(xù)的推廣和應(yīng)用。因此，在使用定性研究證據(jù)制訂指南推薦意見的實施策略時，需注意以下三點：

第一，在使用定性研究證據(jù)時，需首先明確其作為推薦意見的決策依據(jù)（如推薦意見的可接受性、可行性、公平性）或推薦意見的實施策略兩者之間的關(guān)系[34]。當(dāng)某一推薦意見的強度可能因其可行性或可接受性等受到影響時，那么這一推薦意見的可行性的證據(jù)來源則是為指南制定者給出“有條件的或特定情況下的推薦意見”提供決策依據(jù)。例在WHO產(chǎn)前保健指南中關(guān)于是否推薦助產(chǎn)士主導(dǎo)的連續(xù)型照護(hù)模式這一推薦意見上，某項定性系統(tǒng)評價證據(jù)及專家組評述均認(rèn)為由于缺乏有經(jīng)驗的助產(chǎn)士和高負(fù)荷的工作量，該照護(hù)模式的可行性較低[13]。鑒于此，指南制訂小組給予“有條件的推薦意見”，即在助產(chǎn)士機制運轉(zhuǎn)良好的機構(gòu)中推薦使用這一照護(hù)模式。同時將提高這一干預(yù)方案可行性的證據(jù)轉(zhuǎn)化為實施策略，并在指南的“實施策略”部分重申實施這一照護(hù)模式所需具備的條件。此外，在指南制訂小組決定無條件地推薦某項干預(yù)方案的前提下，定性研究證據(jù)的結(jié)果便直接成為實施策略，且僅需在指南的“實施策略”部分注明此項干預(yù)方案實施的干預(yù)因素即可。例如，在WHO產(chǎn)時保健指南中，有關(guān)硬膜外鎮(zhèn)痛這一干預(yù)方案是一項無條件的推薦意見，其可接受性和可行性相關(guān)問題被直接羅列于指南的“實施策略”中[13]?？傊?，定性研究證據(jù)何時成為推薦意見的決策依據(jù)、何時成為實施策略，主要取決于指南制訂小組對其結(jié)果所引發(fā)的問題的嚴(yán)重程度的看法，以及這一問題是否會成為實施某項推薦意見的先決條件[36]。

第二，將定性研究結(jié)果轉(zhuǎn)換為實施策略的復(fù)雜程度主要取決于其結(jié)果利益相關(guān)方對某項干預(yù)的重視程度或認(rèn)可程度。當(dāng)與利益相關(guān)者特別重視或認(rèn)可的干預(yù)方案直接相關(guān)、或?qū)δ稠椄深A(yù)方案的態(tài)度是無法接受或很難實施時，定性研究結(jié)果無需過多編輯即可轉(zhuǎn)換為推薦意見的實施策略。譬如，在關(guān)于WHO兒童疫苗接種的溝通干預(yù)指南中，定性系統(tǒng)評價的結(jié)果表明父母希望獲取更多與有關(guān)疫苗接種的信息，并介紹了自己喜歡的信息交流方式[35,36]。針對“向兒童父母或其他照護(hù)者提供面對面的溝通交流”這一推薦意見，指南制訂小組只需在“實施策略”中直接列出實施者需列出相應(yīng)的溝通方式即可。同樣，當(dāng)定性系統(tǒng)評價的結(jié)果表現(xiàn)出利益相關(guān)者對干預(yù)方案無法接受或是認(rèn)為很難實施，這一結(jié)果也無需進(jìn)行過多編輯。另外，當(dāng)定性研究結(jié)果并未對推薦意見的實施提供明確信息時，指南制訂小組可嘗試依據(jù)指南制訂小組和相關(guān)專家的知識、專業(yè)和經(jīng)驗對定性系統(tǒng)評價中所提出的問題提供建議或解決方案。例在WHO兒童疫苗接種的溝通干預(yù)指南中[35]，定性系統(tǒng)評價結(jié)果表明照護(hù)者很難確定疫苗接種的相關(guān)信息來源的可信度，并且認(rèn)為這些信息可能會受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使[36]。在“實施策略”中，WHO指南制訂小組強調(diào)了這一問題，同時根據(jù)自身的專業(yè)和經(jīng)驗建議實施者應(yīng)當(dāng)考慮讓社區(qū)衛(wèi)生工作者或其他成員作為信息的提供者。

第三，需進(jìn)一步明確基于定性研究證據(jù)制定指南總體抑或是特定推薦意見的實施策略。一般情況下，某項定性系統(tǒng)評價或定性研究可能僅與特定的推薦意見的實施策略相關(guān)聯(lián)。但是，當(dāng)定性研究證據(jù)涉及影響指南實施的廣泛性障礙因素，以及涉及最終指南用戶的需求和偏好時，可用作指南總體實施策略的制訂。需注意的是，相較于定量研究，定性研究往往更具有探索性，很少局限于指南某一具體的PICO的范圍，如何利用這一特征，通過定性研究證據(jù)挖掘更為廣泛的實施策略，有待進(jìn)一步的研究。

3 在指南中納入定性研究的障礙及策略

臨床指南若能在定量研究證據(jù)的基礎(chǔ)上加入定性研究證據(jù)，將使指南既符合科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)也符合人文的要求[37]。但有關(guān)定性研究在指南制訂過程中的應(yīng)用方法仍處于萌芽階段，在應(yīng)用過程中還存在如下障礙：①定性研究的實施及解讀較為復(fù)雜，涉及樣本選擇、方法學(xué)選擇（扎根理論、民族志）、結(jié)果轉(zhuǎn)錄、主題提取等，要求研究者具備豐富的定性研究理論知識。面對這一問題，指南制定者可考慮邀請定性研究方法學(xué)專家參與指南制訂的過程中，明確其在指南開發(fā)全過程的角色和任務(wù)。但還需同時明確在指南制訂中納入定性研究證據(jù)所涉及到的人力、財力等資源上的問題。②如何在指南文本中報告定性研究結(jié)果尚未形成統(tǒng)一規(guī)范。當(dāng)采用定性與定量研究相結(jié)合的方式為指南制訂提供有價值的信息時，需注意如何對定性研究結(jié)果進(jìn)行解釋和呈現(xiàn)。面對這一問題，指南制作者可首先明確定性研究在這個過程中的應(yīng)用價值，即當(dāng)前定性研究結(jié)果是對定量研究結(jié)果的補充解釋抑或是與定量研究闡述相同的主題即可。

定性研究對指南的制訂具有重要意義，本文介紹了如何使用定性研究明確指南主題及臨床問題、檢索及評價證據(jù)、提供推薦意見決策依據(jù)、制訂實施策略等，同時指明了定性研究在臨床實踐指南應(yīng)用的障礙因素及其相應(yīng)的策略，希望為國內(nèi)指南制訂組織、機構(gòu)或方法學(xué)專家提供參考。定性研究在指南中的應(yīng)用方法可持續(xù)關(guān)注以下三點內(nèi)容：①不同質(zhì)量等級的定性研究結(jié)果在指南中的陳述方法，特別是當(dāng)證據(jù)的可信度很低或非常低時；②定性研究在指南制訂中的報告方式，特別是當(dāng)針對同一臨床問題的研究結(jié)果相互矛盾或單個證據(jù)涉及多個指南臨床問題時；③定性研究證據(jù)在指南背景下的制作，需考慮地域和文化環(huán)境的差異。