精細(xì)化三級(jí)管理在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

熊妙華 陳小平 焦鋒 余應(yīng)嘉 畢愛芬 畢思明 陽艷

【摘要】目的：探討精細(xì)化三級(jí)管理對(duì)住院患者院感率的影響。方法：以2017年住院患者為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)三級(jí)院感管理;以2018年及2019年住院患者為觀察組實(shí)施精細(xì)化三級(jí)院感管理，比較兩組患者的院感率。結(jié)果：觀察組手衛(wèi)生依從性由85.77%上升到95.28%、高頻接觸物體表面消毒執(zhí)行率從86.58%上升到98.06%，住院患者院感率（1.15%）比實(shí)施前（2.09%）明顯下降（P<0.01）。結(jié)論：在醫(yī)院中實(shí)施精細(xì)化三級(jí)院感管理，可以有效降低住院患者的院感率。

【關(guān)鍵詞】精細(xì)化;三級(jí)管理;醫(yī)院感染

[中圖分類號(hào)]R???? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]2096-5249（2021）21-0205-02

Application of refined three level management in hospital infection management

XIONG Miao-hua， CHEN Xiao-ping， JIAO Feng， YU Ying-jia， BI Ai-feng， BI Si-ming， YANG Yan （Guangzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

Hospital Guangzhou Guangdong 510800， China）

[Abstract] Objective： Application of refined three level management in hospital infection management. Methods： The inpatients in 2017 were taken as the control group， and the conventional three-level hospital sense management was implemented; the inpatients in 2018 and 2019 were taken as the observation group， and the refined three-level hospital sense management was implemented， and the hospital sense rate of the two groups was compared. Result： In the observation group， the hand hygiene compliance increased from 85.77% to 95.28%， and the implementation rate of surface disinfection of high-frequency contact objects increased from 86.58% to 98.06%. The hospital infection rate of inpatients （1.15%） was significantly lower than that before （2.09%）（P<0.01）. Conclusion： The implementation of refined three-level hospital sensemanagement in the hospital can effectively reduce the hospital sense rate of inpatients.

[Key words] Streamline; Three-level management; Hospital Infection

醫(yī)院三級(jí)感染管理架構(gòu)是指由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室感控管理小組三個(gè)層級(jí)組成的醫(yī)院感染質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，是目前大部分醫(yī)院采用的管理模式。但采用同樣的管理模式，在實(shí)施中卻出現(xiàn)管理質(zhì)量相距甚遠(yuǎn)的結(jié)果，其原因是以前采用的粗放式管理所導(dǎo)致[1]。精細(xì)化三級(jí)院感管理是指以防控技術(shù)為基礎(chǔ)，以防控措施為特征，充分運(yùn)用各種資源（包括醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、微生物室、后勤部門等）強(qiáng)化協(xié)作，提高院感管理質(zhì)量最終達(dá)到降低院內(nèi)感染率、保障患者及醫(yī)務(wù)人員安全的目的。本文以2018年及2019年期間住院患者為研究對(duì)象，研究探討精細(xì)化三級(jí)院感管理對(duì)住院患者醫(yī)院感染率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料以 2017年住院患者作為對(duì)照組，選取2018年1月至2019年 12月期間的住院患者作為研究對(duì)象，實(shí)施精細(xì)化三級(jí)醫(yī)院感染管理，觀察住院患者院感率，與2017年住院患者的院感率進(jìn)行比較。對(duì)照組男12348例、女18796例，平均年齡（62±2.36歲）;觀察組男32476例、女39335例，平均年齡（63±2.25歲）;兩組患者在性別、年齡方面無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)管理方法（即常規(guī)三級(jí)管理），具體措施如下：三級(jí)管理架構(gòu)分別為醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科及科室院感管理小組，細(xì)化三級(jí)管理架構(gòu)要求。①院感管理委員會(huì)的委員準(zhǔn)入要求副高職稱或以上，成員包括院感重點(diǎn)監(jiān)控部門、細(xì)菌室及臨床藥學(xué)等科室骨干，定期召開會(huì)議（每季度最少一次），如有需要?jiǎng)t隨時(shí)召開，討論醫(yī)院感染管理制度、重大院感事件、確定院感管理質(zhì)量改進(jìn)措施、討論獎(jiǎng)懲決定等。跟進(jìn)存在問題改進(jìn)結(jié)果，對(duì)于無法實(shí)施改進(jìn)的問題視重要程度形成提案上交醫(yī)院辦公會(huì)議。②院感科是院感質(zhì)量管理的中堅(jiān)力量，科長(zhǎng)按三級(jí)醫(yī)院管理要求副高職稱以上，配備了專職的院感醫(yī)師、護(hù)士[2]，本院實(shí)際開放床位690張，研究期間配置院感專職人員4 人，配備充足的人力資源才能保證工作質(zhì)量。院感醫(yī)師及護(hù)士每月不定期到科室抽查院感管理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題按PDCA 管理方式追蹤改進(jìn)結(jié)果，全部有書面記錄。③住院部成立院感管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職院感醫(yī)師及院感護(hù)士四人組成，科主任擔(dān)任組長(zhǎng)為科室院感管理第一責(zé)任人，遴選高年資、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生護(hù)士擔(dān)任兼職感控員;對(duì)全院兼職感控醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，做到凡上崗必培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

觀察組在常規(guī)三級(jí)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施精細(xì)化管理，具體措施如下：①明確崗位職責(zé)、制定適宜的獎(jiǎng)懲措施[3]：對(duì)各級(jí)管理人員均要設(shè)立明確的崗位職責(zé)、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲細(xì)則?？荚u(píng)細(xì)則中列明每天、每周、每月及季度年度應(yīng)完成工作，以上崗位均每月有固定的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì);院感管理委員會(huì)及院感科定期督查崗位職責(zé)執(zhí)行情況，每季度公示督導(dǎo)檢查結(jié)果，對(duì)于不能有效履行職責(zé)的人員根據(jù)獎(jiǎng)懲細(xì)則進(jìn)行獎(jiǎng)懲;以30%的比例設(shè)立年度優(yōu)秀感控員獎(jiǎng)項(xiàng)，獲得優(yōu)秀感控員獎(jiǎng)項(xiàng)除了計(jì)算一次性績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)外，科室在年終優(yōu)秀集體評(píng)選中可獲得加分項(xiàng)，以提高感控員的積極性，做到獎(jiǎng)懲分明。②定期開展院感防控知識(shí)培訓(xùn)及考核：根據(jù)不同層級(jí)人員，制定短期及中長(zhǎng)期知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)院管理人員、專職及兼職感控員、醫(yī)務(wù)人員、工勤人員和家屬等[4]，培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%。其中兼職感控醫(yī)師及護(hù)士是重點(diǎn)培訓(xùn)對(duì)象，每月參加院感知識(shí)培訓(xùn)不少于一次，兼職感控員在接受專業(yè)化的培訓(xùn)后，結(jié)合本科業(yè)務(wù)特點(diǎn)，對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員開展有針對(duì)性院感防控知識(shí)培訓(xùn)，除了常規(guī)培訓(xùn)外，要求凡是新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展前均要培訓(xùn)。院感防控理論兼職感控員每季度考核一次、全員每年考核一次。③制定精細(xì)化的管理流程、指引及考核指標(biāo)：操作環(huán)節(jié)精細(xì)化是精細(xì)化三級(jí)管理的重點(diǎn)，醫(yī)院感染管理涉及的操作環(huán)節(jié)及流程，是醫(yī)院職能管理中數(shù)量最多、牽涉面最廣，流程規(guī)范化是院感防控的有力保障，根據(jù)每個(gè)科室不同的工作特點(diǎn)，制定出個(gè)性化的消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)操作流程，有利于醫(yī)務(wù)人員更易落實(shí)院感防控措施[5]，例如制定多重耐藥菌患者手術(shù)后術(shù)間消毒指引，對(duì)消毒內(nèi)容及時(shí)間進(jìn)行更精細(xì)化的規(guī)定，如有效氯消毒濃度為1000mg/L 作用30min 以上、擦拭對(duì)象包括地面、墻壁、空氣濾過口、儀器及各種室內(nèi)物體表面等，擦拭后再用紫外線消毒60min，手術(shù)器械應(yīng)先消毒再清洗，護(hù)士監(jiān)測(cè)記錄有效氯濃度等，讓操作人員清楚知道每一個(gè)消毒環(huán)節(jié)的要點(diǎn)和重點(diǎn)。在制定精細(xì)化管理流程的基礎(chǔ)上，配套相應(yīng)的考核指標(biāo)。本研究期間共修定標(biāo)準(zhǔn)化管理制度及流程117個(gè)，涉及全院所有重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)流程。④重點(diǎn)落實(shí)手衛(wèi)生及接觸隔離措施、切斷院內(nèi)交叉感染途徑：根據(jù)每個(gè)科室不同的工作特點(diǎn)，制定實(shí)用性更強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)指引，考慮到每個(gè)可能要用到快速手消毒液的環(huán)節(jié)、在需要的地方掛上快速手消毒液，例如每個(gè)房間的門口、消毒供應(yīng)中心的下收下送車及接送病人車床等，以方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)執(zhí)行手衛(wèi)生[6]。對(duì)每個(gè)科室高頻接觸物品消毒作詳細(xì)指引，如血壓計(jì)袖帶每天用紫外線照射及每周用有效氯浸泡消毒、門把手每天至少用500mg/L 含氯消毒液擦拭兩次、不同種類儀器設(shè)備表面清毒液選擇及作用時(shí)間等，院感專職管理人員每周二及周四早上固定到臨床科室，考核消毒隔離措施執(zhí)行情況。⑤提高醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量：用微信群或QQ 群等方式增加溝通的渠道，利用院感管理軟件等信息化管理手段進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從粗放式管理向精細(xì)化管理邁進(jìn)，減少人為造成的誤差。院感專職醫(yī)師通過院感管理軟件監(jiān)測(cè)，對(duì)感染性疾病患者實(shí)行早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早預(yù)警[7]，及時(shí)向臨床醫(yī)師發(fā)出預(yù)警干預(yù)，用軟件統(tǒng)計(jì)各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)更省時(shí)省力，可提高效率和準(zhǔn)確率。加強(qiáng)核心指標(biāo)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)及管理，每季度發(fā)布耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、細(xì)化監(jiān)測(cè)內(nèi)容，包括微生物標(biāo)本送檢情況、耐藥菌在各科室檢出情況、分布的感染部位、藥物敏感試驗(yàn)變化等，讓醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解本科耐藥菌監(jiān)測(cè)情況。每季度發(fā)布綜合監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、漏報(bào)率、遲報(bào)率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、微生物送檢率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較[8]，發(fā)現(xiàn)問題書面反映到相關(guān)科室，跟蹤改進(jìn)結(jié)果，記錄在監(jiān)測(cè)報(bào)告上。

1.3觀察指標(biāo)①觀察住院患者總感染例次數(shù)（含上呼吸道感染、下呼吸道感染、泌尿系感染、腹腔內(nèi)組織感染、皮膚軟組織感染、血流感染及切口感染等）和感染例次率等;重點(diǎn)部門的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。②根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)因素[9]，選擇觀察醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率及快速手消毒液消耗量;無菌物品微生物抽樣監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)管道消毒、手術(shù)器械清洗合格率、高頻接觸物品表面消毒執(zhí)行率等消毒隔離指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1住院患者感染例次率比較? 2018年至2019年住院患者的下呼吸道感染、尿路感染、上呼吸道感染、腹腔組織內(nèi)感染等院感率顯著下降（P<0.01），皮膚軟組織感染、胃腸道感染、燒傷感染、器官腔隙感染、血管相關(guān)感染等明顯下降（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

2.2目標(biāo)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)比較在重點(diǎn)人群目標(biāo)性監(jiān)測(cè)中，觀察組的總感染率及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染顯著下降（P<0.01），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

2.3快速手消毒液消耗量及隔離觀察指標(biāo)比較觀察組在手衛(wèi)生依從性、高頻接觸物體表面消毒執(zhí)行率、呼吸機(jī)管道消毒合格率及手術(shù)器械清洗合格率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），詳見圖 1、表3。

3 討論

精細(xì)化三級(jí)管理以“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”為管理核心，深入為每個(gè)崗位設(shè)定崗位職責(zé)、細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)和量化考核細(xì)則，應(yīng)用在醫(yī)院感染防控措施中，使院感管理流程更精細(xì)化、規(guī)范化和程序化。而在院感防控策略中最簡(jiǎn)便有效的方法，是醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生措施，大量研究證明通過提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率可有效降低醫(yī)院感染率[10-12]，在臨床工作中無明顯的體液污染時(shí)，用快速手消毒液消毒雙手代替流動(dòng)水洗手可行性更高，以往的研究中只是通過抽查次數(shù)的方式來確定手衛(wèi)生執(zhí)行率，存在一定的主觀性，本次研究通過觀察各臨床科室快速手消毒液實(shí)際消耗量，反推出手衛(wèi)生執(zhí)行率在升高，是一個(gè)切實(shí)可靠的客觀指標(biāo)。隨著手衛(wèi)生依從性、高頻接觸物品消毒執(zhí)行率、手術(shù)器械清洗合格率及呼吸機(jī)管道清洗合格率的升高，觀察組住院患者的院感例次率明顯下降。按感染病原體的來源分類，醫(yī)院感染可分為外源性感染和內(nèi)源性感染，在醫(yī)院感染管理的過程中，介入措施效果明顯的是外源性感染，因外源性感染也稱為交叉感染[13]，交叉感染的途徑包括醫(yī)務(wù)人員-病人、病人-病人、污染物品-病人、污染環(huán)境-病人等，通過切斷傳播途徑可以有效預(yù)防外源性感染。觀察組中下呼吸道感染、尿路感染、上呼吸道感染、腹腔組織內(nèi)感染、皮膚軟組織感染、胃腸道感染、燒傷感染、器官腔隙感染及血管相關(guān)感染等感染率明顯下降，這幾種感染均與外源性感染關(guān)聯(lián)較大，本次研究通過介入干預(yù)住院患者外源性感染因素[14]，實(shí)施精細(xì)化三級(jí)院感防控管理后，醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)提高、操作流程規(guī)范、消毒隔離措施執(zhí)行率升高，從而有效切斷醫(yī)院感染的傳播途徑，降低了住院患者感染率，與張冬梅[15]研究結(jié)果相一致。

因醫(yī)院感染管理涉及的范圍廣、監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)及數(shù)據(jù)多，無法把全部監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)納入觀察范圍內(nèi)，此次研究只選擇了幾組有代表性的客觀數(shù)據(jù)作為觀察指標(biāo)，存在著一定的局限性。綜上所述，在醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化院感三級(jí)管理，可有效提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，降低住院患者的院感率，值得推廣。

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