汪再舫診治干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)

乙 伶

（淮安市中醫(yī)院，江蘇淮安223001）指導(dǎo)：汪再舫

干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性自身抗體 （抗SSA/SSB）為特征的彌漫性結(jié)締組織病。臨床上主要表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎、口腔干燥癥，還可累及其他多個(gè)器官而出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，后者指繼發(fā)于另一診斷明確的結(jié)締組織病或特殊病毒感染等的干燥綜合征。確切病因和發(fā)病機(jī)制不明，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為感染、遺傳、內(nèi)分泌等多因素參與了本病的發(fā)生和延續(xù)。主要累及柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成的外分泌腺體。以唾液腺和淚腺為代表，表現(xiàn)為腺體間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體導(dǎo)管擴(kuò)張和狹窄等，小唾液腺的上皮細(xì)胞破壞和萎縮。原發(fā)性干燥綜合征屬于燥證范疇，多稱“燥毒癥”，又因可能累及周身關(guān)節(jié)酸痛，故稱周痹或燥痹。繼發(fā)性干燥綜合征因其癥狀繁雜，難以概括。江蘇省名中醫(yī)汪再舫主任中醫(yī)師治療本病經(jīng)驗(yàn)豐富，療效滿意，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)概括為5個(gè)“不忘”，以饗同道。

1 癥狀繁雜不忘確診

據(jù)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查，干燥綜合征患病率為0.20%～0.77%，以女性多見(jiàn)，任何年齡均可發(fā)生，包括兒童和青少年，是最常見(jiàn)的風(fēng)濕免疫病之一。主要累及外分泌腺。輕者僅表現(xiàn)為口干眼干，嚴(yán)重者可累及肝、腎、肺、胰腺等重要臟器及血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，甚至可導(dǎo)致患者死亡，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。其起病緩慢隱匿，病程較長(zhǎng)，有時(shí)病情逍遙，臨床表現(xiàn)多種多樣而容易漏診誤診。因此臨診時(shí)要提高警惕。對(duì)一些臨床癥狀表現(xiàn)為多系統(tǒng)不典型患者，和表現(xiàn)為口干必須伴以流質(zhì)送下固體食物，眼干灼痛不能忍受，猖獗性齲齒，間歇性腮腺腫大，淋巴結(jié)腫大，肝臟腫大，反復(fù)口腔潰瘍，舌痛，舌面干裂，舌乳頭萎縮光滑伴有結(jié)締組織病，或上述癥狀不能以一個(gè)系統(tǒng)病變解釋者，均應(yīng)考慮做自身抗體及組織學(xué)檢查，明確診斷，以冀加強(qiáng)治療的針對(duì)性，提高療效。

2 養(yǎng)陰生津不忘清熱

“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！币蛩伢w陰虛，或年高陰虧，或久病內(nèi)傷陰津，加之復(fù)招罹溫?zé)嵬庑扒忠u，進(jìn)一步耗陰傷津，陰津或陰精受損，滋生內(nèi)熱，更耗其陰，致肝、胃、腎陰津虧損，陰傷失潤(rùn)，津少失敷，而見(jiàn)口咽干燥，咀嚼吞咽困難，味覺(jué)減退，眼干澀痛，結(jié)膜充血，口角干澀破碎灼痛，皮膚干燥，五心煩熱，便干結(jié)為粟，舌尖紅少津如鏡面，脈細(xì)。治宜滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)胃生津，清熱潤(rùn)燥，常以一貫煎、益胃湯加減，藥用生地、北沙參、天麥冬、川石斛、烏玄參、枸杞子、山萸肉、肥知母、天花粉、大白芍、生甘草等?？诟裳试锩黠@者加蘆根、烏梅；欲冷飲胃陰虛熱者加蘆根、烏梅、生石膏；肝陰不足，目干澀灼痛，煩躁者，加赤芍、枸杞子、制首烏；腎陰不足，耳鳴頭昏腰酸者，加山萸肉、大熟地、炙龜版、制黃精。

此型多見(jiàn)于外分泌腺體病變，病變初、中期病情較單純。“燥者潤(rùn)之”，從肝、胃、腎著手，使用滋陰生津潤(rùn)燥之劑是治療此型燥證的不二選擇。喻嘉言在《醫(yī)門法律·秋燥論》中言：“治燥病者，補(bǔ)腎水陰寒之虛，而瀉心火陽(yáng)熱之實(shí)，除腸中燥熱之甚，清胃中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病自已矣?！贝苏撾m說(shuō)是主治秋燥，對(duì)本病的治療不無(wú)借鑒意義。早有學(xué)者認(rèn)為，干燥綜合征中，干燥諸癥是標(biāo)象，津液失潤(rùn)是本，內(nèi)熱不清是根。對(duì)陰津不足、虛火內(nèi)生或因內(nèi)熱傷津耗陰者，固然應(yīng)該滋陰生津清熱，對(duì)純陰津不足者，也應(yīng)不忘清熱，治本消源。因此治療陰津不足型干燥綜合征，在滋陰生津潤(rùn)燥的同時(shí)不忘甘潤(rùn)清熱，從胃論治選葛根、生石膏，從肝論治選杭菊花、赤芍，從腎論治選知母、生地黃。

3 清熱利濕不忘護(hù)陰

在慢性病程中，復(fù)感濕熱病邪或因邪毒侵襲壅塞氣血，或因臟腑虧損致布津障礙而見(jiàn)低熱纏綿，目微澀眵多，牙齦或腮腺反復(fù)腫痛，或四肢關(guān)節(jié)酸重疼痛，胸悶煩熱，渴不欲飲或欲飲不多，小便熱，舌紅瘦小苔黃膩，宜清熱利濕，甘露消毒丹加減，藥用滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、木通、川貝、藿香、連翹、白豆蔻等。腮腺腫痛者加射干、牛蒡子；以牙齦腫痛、口腔潰瘍?yōu)橹髡呒狱S連、升麻；關(guān)節(jié)腫痛者加穿山龍、絡(luò)石藤、秦艽；低熱纏綿者加銀柴胡、胡黃連。

本型以實(shí)證為主，多見(jiàn)病變初期或病程中急性發(fā)作期，或?yàn)楹喜㈩愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)型干燥綜合征。本型雖因素體濕熱，或因濕熱之邪入侵，或因布津障礙而致濕熱羈留，究其病機(jī)，仍存在陰津不足，故目眵雖多而干澀，四肢關(guān)節(jié)酸腫疼痛又見(jiàn)皮膚干燥，苔黃膩又見(jiàn)質(zhì)紅瘦小。治療應(yīng)在清熱利濕同時(shí)不忘護(hù)陰津，具體應(yīng)注意以下3個(gè)方面：（1）選擇芳香化濕而非苦寒辛溫、芳香燥濕之品，防其耗陰傷津；若以關(guān)節(jié)腫痛為主者可選藤類通絡(luò)止痛。（2）若用芳香化濕之品時(shí)，用量宜少或減量，濕熱證去，即治其本。（3）若濕熱與陰虛俱存時(shí)，在清熱利濕劑中加大白芍、生甘草酸甘化陰，制約化濕藥傷陰之弊。

4 益氣養(yǎng)陰不忘補(bǔ)陽(yáng)

素體氣、陰虛損者，或因病程中燥邪內(nèi)熱損陰耗氣，或因陰液虧損，陰損及氣致氣陰兩虛，津液失布，血脈不利，臨床所見(jiàn)除口干燥乏味、目干澀灼痛、皮膚干燥等內(nèi)燥癥狀外，同時(shí)伴有倦惰乏力、動(dòng)則氣短、心悸心慌、面色少華、口干飲少、神萎寐差、納少便溏、苔薄質(zhì)嫩紅、脈濡細(xì)等。治宜益氣養(yǎng)陰，用生脈飲加味：太子參，天麥冬，五味子，黃精，生地，淮山藥，山萸肉，玄參，玉竹，葛根。氣虛明顯者加黃芪、生白術(shù)；心悸、心慌、寐差者加酸棗仁、柏子仁、制首烏、夜交藤；納少便溏者加芡實(shí)、白扁豆、烏梅、建曲。

此型多見(jiàn)于病程中期或合并血液系統(tǒng)病變的干燥綜合征患者。在辨治時(shí)注意益氣避溫燥，養(yǎng)陰防滋膩，同時(shí)氣虛易傷陽(yáng)，陰虛往往損及陽(yáng)氣。治療本型時(shí)即使沒(méi)有陽(yáng)虛證的表現(xiàn)也不忘在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)加用補(bǔ)陽(yáng)之品。如張介賓在《景岳全書(shū)》中強(qiáng)調(diào)“善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”，選甘溫性潤(rùn)之肉蓯蓉、菟絲子、紫河車、仙靈脾，從中擇用兩味，取少火生氣、陽(yáng)生陰長(zhǎng)之意。

5 補(bǔ)益陰陽(yáng)不忘活血

素體稟賦不足，陰陽(yáng)俱虛，或病程日久，陰虛燥郁邪毒耗氣損陽(yáng)，致陰陽(yáng)兩虛，見(jiàn)乍寒乍熱，潮熱盜汗，口渴唇干，干澀眼痛，面色 白或晦滯，神疲氣怯，腰膝酸軟，四肢不溫，胸悶納遜，或見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，或見(jiàn)肝臟腫大，舌暗紅，苔少。宜補(bǔ)益陰陽(yáng)，藥用生熟地、山萸肉、當(dāng)歸、女貞子、枸杞子、菟絲子、肉蓯蓉、淮山藥、仙靈脾、紫丹參、炙龜版、秦艽等?？诟煽什唤庹呒欲湺?、石斛、天花粉；眼干者加白芍、制首烏；咽干、齒脫、耳鳴者用當(dāng)歸地黃湯；畏寒者加附子、肉桂；尿少浮腫者用濟(jì)生腎氣丸。

本型病情復(fù)雜，多見(jiàn)于病程末期或伴有肝、腎損害的干燥綜合征患者。在辨治過(guò)程中要細(xì)致準(zhǔn)確，根據(jù)臨床表現(xiàn)慎審陰虛、陽(yáng)虛孰輕孰重，決定補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)藥的多寡。此型患者因病程日久，邪毒深入經(jīng)絡(luò)，壅塞氣血，或陰虛脈澀，燥熱與血相搏，或陽(yáng)氣虛損，帥血無(wú)權(quán)，或臟腑陰陽(yáng)先傷不能行血致瘀，見(jiàn)淋巴結(jié)腫大、肝腫大等瘀血表現(xiàn)。即使無(wú)腫塊，臨診時(shí)只要見(jiàn)有病情纏綿難愈，舌質(zhì)暗紅或映紫，或舌下脈絡(luò)粗暗，或面色晦滯，均是血行凝滯致瘀的表現(xiàn)。在補(bǔ)益陰陽(yáng)的同時(shí)不忘加用活血化瘀藥丹參、赤芍、紅花、桃仁、秦艽、雞血藤等，以冀血行通暢，津液敷布，助補(bǔ)益陰陽(yáng)之品發(fā)揮作用，提高療效。